Методичка. трансплантация печени

SPLIT

«The liver is a paired organ» (H. Bismuth)

В1988г. R.Pychlmayr в Германии, в 1989г. H.Bismuth во Франции выполняют первые трансплантации разделенной ex situ печени одного донора двум реципиентам. В обоих случаях ни один реципиент не выжил.

В1990г. C.Broelsch в Чикаго публикует первый успешный опыт 18 ex situ

SPLIT трансплантаций и систематический подход к расщепленным графтам,

одновременно с этим стала очевидной и «ахиллесова пята» процедуры – поверхность резекции сег. IV и билиарные осложнения, ставшие причиной летального исхода у 6 из 18 реципиентов.

23

В 1996 Rogiers X. и Malago M. с соавт. опубликовали первый 2-х летний

(1994-96г.г.) опыт in situ SPLIT серии из 14 пациентов.

Ранние результаты SPLIT трансплантаций показали значительно худшие результаты у критически тяжелых реципиентов, большее количество сосудистых,

билиарных и септических осложнений и первичных функционирований после ex situ SPLIT трансплантаций так же как и проблему жизнеспособности сег. 4. При этом уже первые серии in situ SPLIT трансплантаций показали 6 и 12 мес.

выживаемость 93% (Rogiers X., 1997) и 95% (M. Rela, 1998) со значительно меньшей чем при ex situ разделении частоте билиарных и септических осложнений.

24

25

26

27

APOLT

Концепция вспомогательной фрагментарной ортотопической ТП при острой печеночной недостаточности была предложена Gubernatis G. и Pichlmayr R. в 1991г. В основе лежит пересадка доли донорской печени взамен удаленной доли печени реципиента (как правило левой) при фульминантной печеночной недостаточности у детей и для коррекции врожденных метаболических дефектов печени (с-м КриглераНайяра, дефекты цикла синтеза мочевины, семейная гиперхолестеринемия, гемофилия). Обоснование этому подходу в возможной регенерации нативной печени при фульминантной печеночной недостаточности

(до 40% при парацетамоловой этиологии) и необходимости малого объема донорской печени для коррекции врожденного метаболического дефекта.

ТЕХНИКА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

28

Операционное поле обрабатывается по стандартной методике.

Целесообразно покрытие кожи клеящимися пленками для предотвращения контаминации операционной раны.

Подготовка к работе селлсейвера и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании его использования)

Разрез Калне (по типу мерседес) или J-образная лапаротомия (рис.1)

Ревизия органов брюшной полости.

Мобилизация печени начиная с левой доли путем пересечения серповидной, левой треугольной, левой коронарных связок и мобилизации

29

Рис.1. Схема разреза Калне («мерседес») и J –образной лапаротомии

малого сальника. На следующем этапе операции проводят тщательную препаровку элементов гепатодуоденальной связки. При этом выделяют собственную печеночную артерию (правую и левую печеночную артерии) до гастродуоденальной артерии и общей печеночной, холедох и портальную вену

(рис. 2). Имеющиеся лимфатические сосуды, мелкие артериальные и венозные веточки необходимо коагулировать, перевязать и пересечь. Общий печеночный проток перевязывают и пересекают максимально высоко в воротах печени не скелетируя его.

30

Рис.2. Результат лимфодиссекции гепатодуоденальной связки, чревного ствола и межаортокавального пространства при ОТП по поводу опухоли Клачкина.

Затем приступают к мобилизации правой доли печени последовательно рассекая правые треугольную и коронарные связки и обнажая надпеченочный и подпеченочный отделы нижней полой вены (далее – НПВ).

Дальнейший ход оперативного пособия определяют в зависимости от выбора методики гепатэктомии и трансплантации печени. В случае

«классической» трансплантации печени позадипеченочный отдел нижней полой вены отделяется от забрюшинного пространства. При этом, как правило,

перевязываются вены правого надпочечника. Над и подпечѐночные отделы НПВ тщательно выделяют до диафрагмы сверху и до правой почечной вены снизу (рис.

31

3, рис. 4). При планировании «кава-кава» пластики (анастомоз между НПВ донорской и реципиента бок в бок) или «Piggy-back» (анастомоз между НПВ донорской и реципиента конец в бок; рис. 5) ретропеченочный отдел нижней полой вены отделяется от печени.

Рис. 3. Мобилизованный надпеченочный отдел НПВ.

32