Методичка. трансплантация печени

дополнительных преимуществ, но выполняется с каркасной целью в случае анастомозирования очень тонких протоков, транспеченочно, с помощью дренажа Керра или по Фелькеру. Метод выбора билиодигестивного анастомоза -

холедохоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле (рис.18). Операцию завершают дренированием брюшной полости и швом операционной раны.

Рис. 18. Схема общего вида ОТП по классической методике с холедохоеюноанастомозом на отключенной по Ру петле.

В случае выполнения трансплантации редуцированной, расщепленной печени, или трансплантации части печени от живого донора, а также вспомогательной трансплантации при острой печеночной недостаточности забор органа производится по правилам либо правосторонней, либо левосторонней

53

резекции печени или резекции левого латерального сектора. Важнейшим условием проведения такой резекции является разделение паренхимы печени при сохраненном артериальном и венозном кровотоке по печеночной артерии,

воротной и печеночных венах. Гепатэктомия и трансплантация в этом случае существенно не отличаются от описанных выше методик с той лишь разницей, что гепатэктомия и имплантация проводятся преимущественно по методике «кава-

кава» пластики или «Piggy-back»[1,2].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

После выполнения трансплантации печени пациента транспортируют из операционной в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога и медсестры-

анестезистки на специализированной каталке с функциями поддержания и мониторирования основных показателей жизнедеятельности (транспортная ИВЛ,

мониторинг инвазивного АД, ЭКГ, SpO2). В отделении интенсивной терапии и реанимации продолжают мониторинг жизненно важных функций организма и работы трансплантата, проводят их коррекцию под контролем объективных и лабораторных данных. УЗИ исследование с целью контроля за гемостазом и оценки кровотока в печени в первые сутки после операции выполняют через 6

часов после ушивания раны и далее 2 раза в день – до 3-х послеоперационных суток, 1 раз в день – до 7-х послеоперационных суток и далее – 2 раза в неделю или по необходимости. Для профилактики тромбоза анастомозов и тромбоэмболических осложнений через 6 часов после операции назначают нефракционированный гепарин в/вено 5 тыс. ЕД/сут, который вводится на протяжении 5 суток шприцевым дозатором. Далее переходят на низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин). С 11-12

54

суток после операции при благоприятном течении послеоперационного периода низкомолекулярные гепарины отменяют и назначают дезагреганты (аспирин).

Одним из важнейших элементов послеоперационной терапии является иммуносупрессия.

Выбор протокола иммуносупрессии диктуется этиологией терминального поражения печени, сопутствующей патологией и возрастом реципиента.

Основными принципами иммуносупрессивной терапии являются:

-индукция;

-поддержание и редукция дозы;

-терапия острого и хронического отторжения

Общепринятой является четырехкомпонентная схема иммунносупрессии.

В качестве базисного препарата применяют такролимус или циклоспорин,

которые назначают за несколько часов до операции и далее перорально два раза в сутки под контролем уровня этих препаратов в крови. Концентрация такролимуса через 12 часов от приема вечерней дозы в первые 42 дня после операции поддерживается на уровне 10-15 нг/мл, циклоспорина 250-400 нг/мл через

12часов от момента приема препарата – С0 и 800-1200 нг/мл спустя 2 часа после приема – С2)[16,17].

Индукцию имуносупрессии осуществляют моноклональными анти-СD25

антителами – базиликсимаб, который вводится в день операции и на четвертые сутки послеоперационного периода или даклизумаб, который вводится в день операции и на седьмые сутки [18].

С 3-4 суток после операции назначают микофеноловую кислоту или

(мофетил микофенолат) в дозе 1000мг/сут. или 2000 мг/сут. в 2 приема в 10 часов утра и в 22 часов вечера в течение 3-х месяцев [19].

Четвертым компонентом терапии являются глюкокортикостероиды (далее– ГКС)

– преднизолон, метилпреднизолон, назначение которых начинают во время

55

реперфузии и продолжают в течении трех месяцев по деэскалационной схеме. При трансплантации печени по поводу вирусных циррозов печени, злокачественных опухолей и у детей после интраоперационного болюса стероиды не используются[20]. Показанием к длительному приему стероидов является трансплантация печени пациенту с синдромом перехлеста или аутоиммунным

гепатитом, когда по достижении суточной дозы в 5-10 мг ГКС оставляют для

циклоспорином (которое применяется после лечения острого отторжения) следует учитывать, что сочетанное применение циклоспорина и такролимуса может увеличить период полувыведения циклоспорина и усилить токсические эффекты.

Лечение такролимусом следует начинать после оценки концентраций циклоспорина в крови больного и клинического состояния пациента. Применение лекарственного средства следует отложить при наличии повышенных уровней циклоспорина в крови больного. Практически это означает, что лечение такролимусом начинается через 12-24 часа после прекращения применения циклоспорина.

При верификации острого клеточного отторжения печени проводят пульс терапию глюкокортикостероидами в течении 3 суток и увеличивают дозу иммуносупрессантов (такролимус, микофенолата мофетил). При неэффективности стероидов - курс терапии антитимоцитарным глобулином 3-5 мг/кг/сут в течение

5-14 дней или алемтузумаб однократно 30-60 мг с учетом противопоказаний

(выраженная коагулопатия, HCV-инфекция, показания к ТП - злокачественные новообразования) [22]. При диагностике хронического отторжения углубляют

56

иммуносупрессию и осуществляют смену базового иммуносупрессивного препарата на такролимус с добавлением препаратов микофеноловой кислоты и рапамицина.

При трансплантации печени по поводу злокачественных опухолей, а также при развитии почечной дисфункции, гиперлипидемии, de novo сахарного диабета,

артериальной гипертензии не коррегируемых снижением дозы ингибиторов кальциневрина, показана конверсия на m-TOR ингибиторы [23].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Различают ранние (до 30 суток после трансплантации) и поздние послеоперационные осложнения.

К ранним послеоперационным относят следующие осложнения:

1. Внутрибрюшное кровотечение и кровотечение в просвет желудочно-

кишечного тракта;

2.Сосудистые осложнения (10-15% всех осложнений):

-тромбоз или стеноз печеночной артерии (2,5-10%);

-тромбоз или стеноз воротной вены;

-тромбоз или стеноз нижней полой вены;

-аневризма печеночной артерии и воротной вены;

-артериовенозная фистула;

-синдром артериального обкрадывания печени (steal-syndrom);

-синдром гемодинамического повреждения пересаженной печени

(small-for-size syndrome), встречается при трансплантации части печени.

3. Билиарные осложнения (8-30% всех осложнений):

- несостоятельность билио-билиарного или билиодигестивного

анастомоза;

57

-анастомотическая стриктура;

-неанастомотическая стриктура желчевыводящих протоков;

-билиарный абсцесс печени;

-желчный перитонит.

4.Инфекционные осложнения (3570%):

-бактериальные осложнения – со стороны операционной раны,

брюшной полости, органов грудной клетки, мочевыводящей системы, катетерный сепсис и.т.п.;

- вирусные осложнения (ЦМВ-заболевание, рецидив HBV или HCV

инфекции, Эбштейн-Бар вирусная инфекция и.т.п.);

- оппортунистическая инфекция (Pneumocystis, Toxoplasma, Listeria,

микобактерии);

-грибковые поражения; (Candida Albicans, Aspergilius Flavus)

5.Первичная дисфункция и нефункционирование трансплантата;

6.Острое и хроническое отторжение.

Поздние осложнения в основном представлены осложнениями иммуносупрессивной терапии, пострансплантационными лимфопролиферативными нарушениями (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder, англ.), рецидивом первичной патологии печени, почечной недостаточностью и неопластическими процессами.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде, как правило,

следствие первичной дисфункции печеночного трансплантата и вследствие этого коагулопатии, а также неадекватного гемостаза во время операции. Чаще всего подобная ситуация возникает в раннем послеоперационном периоде и представляет непосредственную угрозу жизни реципиенту. Для своевременной диагностики этого осложнения сразу после операции необходимо контролировать показатели гемодинамики, потребность в гемотрансфузии и ее эффективность,

58

показатели красной крови, коагулограммы, количество и характер отделяемого по дренажам, а также каждые выполнять УЗИ брюшной полости. Наличие гемоперитонеума и продолжающегося кровотечения является показанием к выполнению неотложной релапаротомии. При плохо контролируемом кровотечении во время операции и релапаротомии допускается оставление в брюшной полости тампонов с гемостатической целью с последующим удалением их во время плановых санаций брюшной полости. Области сосудистых и билиарных анастомозов, а также раневые поверхности обрабатываются препаратами и материалами с выраженным местно-гемостатическим эффектом

(фибриновый клей, препараты на основании оксицеллюлозы, Тахо-комб или tabotamp). В этом случае послеоперационная рана зашивается экономно или изолируется при помощи антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System, V.A.C. Cram Foam, V.A.C White Foam.

Диагностика и лечение кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта осуществляется по общепринятым методам.

Тромбоз артериального и венозных сосудистых анастомозов является одним из самых грозных осложнений раннего послеоперационного периода и в случае несвоевременной диагностики приводит к гибели трансплантата.

Диагностика этих осложнений основана на лабораторных данных (рост АЛТ,

АСТ, ЛДГ, реже и при запоздалой диагностике - коагулопатия, желтуха,

гипогликемия, ацидоз) и результатах УЗ-допплерографии и КТ или ангиографии.

Лишь своевременная операция (реанастомоз) или рентгенэндоваскулярная процедура (ангиопластика + стентирование) с целью устранения тромбоза печеночной артерии или воротной вены, выполненная в первые шесть часов после развития клиники печеночной дисфункции способны сохранить трансплантат [24].

Вслучае возникновения в трансплантированной печени необратимых

ишемических изменений пациент нуждается в неотложной ретрансплантации. При

59

возникновении тромбоза в области анастомозов в нижней полой вене непосредственную угрозу жизни реципиенту представляет распространение тромбоза выше места впадения печеночных вен. После подтверждения этого осложнения проводится медикаментозная коррекция, эндоваскулярная дилатация и постановки рентгенэндоваскулярных стентов.

Возникновение еще одного грозного сосудистого осложнения раннего послеоперационного периода - синдрома артериального обкрадывания печени

(Steal-syndrom) можно предположить по КТ-ангиографии или стандартной ангиографии, при которой основная масса контрастного вещества попадает из чревного ствола в систему селезеночной или гастродуоденальной артерии. В этом случае при наличии симптомов коррекция состоит в интраоперационной перевязке основного ствола обкрадывающей артерии, либо в рентгенэндоваскулярной ее эмболизации после операции [25].

Синдром гемодинамического повреждения пересаженной печени (small- for-size syndrome) может также привести к тяжелой дисфункции трансплантата ввиду портальной гиперперфузии, что встречается в основном при пересадке части печени взрослому реципиенту с выраженной портальной гипертензией. Для профилактики развития этого осложнения во время операции проводится измерение давления в воротной вене и при превышении 20 мм.рт.ст. выполняется лигирование селезеночной артерии и/или гемипортокавальное шунтирование [26].

Гемодинамически незначимые стенозы печеночной артерии, воротной вены, а также аневризмы печеночной артерии диагностируется, как правило, во время УЗИ или КТ-ангиографии и клинически себя не проявляют. При необходимости коррекцию этих осложнений проводят, как правило, после стабилизации пациентов, не ранее чем через 3-4 недели после трансплантации

(рис.19).

60

Рис.19. Стеноз печеночной артерии в области анастомоза до 96% площади просвета развившийся на 30 сутки после ТП (слева); коррекция стеноза с помощью балонной ангиопластики и стентирования (справа).

Билиарные осложнения являются «ахилессовой пятой» трансплантации печени. Причины развития этих осложнений связаны как с длительной холодовой ишемией трансплантата так и с техническими проблемами (плохое кровоснабжение анастомозируемого донорского холедоха, сильное натяжение тканей, тромбоз печеночной артерии и мелких ее ветвей)(рис.20).

61

Рис.20. Неанастомотическая (конфлюэнтная, син. ишемическая) стриктура проксимальных внепеченочных протоков.

Несостоятельность билиарного анастомоза обычно возникает на 3-7 сутки после операции и проявляется клиникой желчного перитонита или абсцесса, либо подтеканием желчи по дренажам. При небольшом количестве желчного отделяемого по дренажам и отсутствии признаков перитонита проводится динамическое наблюдение с регулярным контролем УЗИ. Наличие желчного затека, либо желчного перитонита требует немедленной оперативной коррекции

(дренирование под УЗИ контролем, эндоскопическое транспапиллярное стентирование, лапароскопическое дренирование, лапаротомия с санацией и устранением причины).

Анастомотические стриктуры билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов развиваются обычно спустя 7 дней - 3 месяца после операции и

62