III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

Показания: стенотический или склеротический папиллит; опухоль, сдавливающая фатеров сосок

Сфинктеротомия: рассечение узкой интрамуральной части холедоха  на протяжении, предусмотренном хирургом (разрез делается соответственно 11 часам на циферблате, чтобы не повредить панкреатический проток при наличии общего выводного протока)

Сфинктеропластика: сшивание краев разреза холедоха и 12-перстной кишки между собой - операция сфинктеропластики.

При доброкачественной патологии возможно рассечь сфинктер фатерового сосочка эндоскопически.

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

1. Наиболее удобный доступ – верхняя срединная лапаротамия с возможным расширением раны.

2. Выпавшие в рану петли тонкой кишки или прядь сальника обмываются раствором антисептика. Неповрежденные кишку и сальник вправляют в брюшную полость путем расширения раны. На поврежденные органы накладывают кишечный жом или кровоостанавливающие зажимы и устраняют их дефекты (ушивание раны, резекция органа при массивным повреждениях).

3. При вскрытии брюшной полости последовательно осуществляют:

а) выявление источника кровотечения и его остановка

б) ревизия органов брюшной полости

      1. при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу).

      2. при наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь обследуют полые органы (желудок, 12-перстную кишку, тонкую кишку от уровняflexura duodenojejunalis, толстую кишку от  илеоцекального угла)

в) вмешательства на поврежденных органах

г) интубация тонкой кишки по показаниям

д) санация и дренирования брюшной полости

е) закрытие раны брюшной полости

ж) хирургическая обработка входных и выходных ран

Операции при ранении органов брюшной полости:

а) рана желудка: ушивание раны желудка (рану зашивают в поперечном направлении двухрядным швом), при невозможности ушивания – резекция желудка; на 3-5 дней после этого устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии желудка

б) рана кишки: ушивание кишки или ее резекция при массивных ранах (см. вопрос 60, 61) с учетом определенных особенностей (например, если рана толстой кишки до 1/3 ее окружности – она ушивается, в противном случае – резекция и выведение наружу ее поврежденной части)

в) повреждение печени: ушивание и гемостаз ран(см. вопрос 69)

г) повреждение селезенки: спленэктомия при массивных ранениях, при неглубоких разрывах без перехода на ворота органа – остановка кровотечения современными гемостатическими губками (тахокомб, капрофер).

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Лапароскопия – исследование и манипуляция на органах брюшной полости с помощью эндохирургической техники.

Основные принципы лапароскопических операций:

1. Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов (один – оператор видеокамеры), операционной сестры, анестезиолога с анестезистом

2. Обезболивание: общее комбинированное с интубацией трахеи и исскусственной вентиляцией легких

3. Путем введения газов (чаще диоксида углерода, реже закиси азота или иинертных газов) создают пневмоперитонеум для создания необходимого пространства для работы. Для этого используют иглу Вериша, вводимую через разрез кожи выше или ниже пупка в зависимости от конституции больного и зоны операции. Внутрибрюшное давление повышается медленно, предоставляя организму время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики.

4. После заполнения брюшной полости газом (3-5 л) иглу извлекают и вводят 10 мм первый троакар (видеолапароскопический). После введения через данный троакар лапароскопа осматривают внутренние органы для того, чтобы выявить повреждения, нанесенные иглой Вериша.

5. После ревизии брюшной полости и уточнения диагноза под визуальным контролем вводят рабочие троакары для зажимов и диссектора.

6. Лапароскопические операции выполняются с помощью следующих манипуляций: разъединение тканей, гемостаз, соединение тканей.

а) разъединение тканей может осуществляться тупым путем с помощью диссектора или тупфера, острым путем с помощью ножниц или при помощи диатермии в режиме резания.

б) гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосудов.

в) соединение тканей производят путем наложения эндохирургической лигатуры (петля Рёдера), ручного или механического лигатурного шва, клипс или сшивающим аппаратом (типа «Эндостич»).

7. Извлечение отсеченного препарата в результате эндоскопической операции выполняют следующими приемами:

      а) извлечение препарата через микротомическую рану брюшной стенки – наиболее простой, но травматичный способ. Осуществляется с помощью эластичного пластмассового пакета, который сворачивают и вводят в брюшную полость через 10-мм канюлю. В брюшной полости пакет разворачивают, помещают в него препарат и протаскивают через небольшой разрез в брюшной стенке.

      б)  извлечение препарата при помощи эвакуатора (специального троакара, состоящего из двух вставляемых одна в другую трубок)

      в) измельчение препарата с помощью марцеллятора – механического устройства, позволяющего измельчать и выводить ткани наружу.

8. Завершают операцию осмотром операционного поля, контролем гемостаза и туалетом брюшной полости. При необходимости к зоне операции через один из 5 мм троакаров подводят дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости.

9. Удаляют инструменты из брюшной полости, постепенно устраняя пневмоперитонеум. На все раны кожи накладывают швы и стерильные наклейки.

10. Иногда во время операции возникает необходимость в переходе к лапаротомии (конверсия), о чем необходимо заранее предупредить пациента. Конверсия бывает вынужденная (из-за ограниченных возможностей лапароскопической методики, при поломке инструментов) и осложненная (из-за возникновения во время операции осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически)

Пункция брюшной полости.

Показание: эвакуация жидкости при водянке брюшной полости (асците).

Техника пункции брюшной полости:

1. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен.

2. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.

3. Операционное поле обрабатывают антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина

4. Кожу на мес­те пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смешает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку.

5. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и на­правляют струю жидкости в таз.

NB! Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости (это может привести к коллапсу), наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме то­го, по мере истечения асцитической жидкости ассистент стягивает живот полотенцем.