- •1)Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом.
- •4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация
- •9.3.2. Декомпрессивная трепанация
- •7)Показать топографию глубоких клетчаточных пространств лица. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы к глубоким клетчаточным пространствам лица
- •8)Показать отделы ротовой полости. Границы. Зев. Проекцию основных сосудов и нервов языка. Оперативные доступы для вскрытия флегмон дна полости рта.
- •9)Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.
- •1)Топография подмышечной ямки и его содержимого. Проекционная линия для доступов к сосудам и нервам.
- •3)Топография сосудов и нервов плеча. Проекционные линии для их обнажения. Необходимый набор хирургических инструментов.
- •94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
- •6)Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны.
- •«Запретная зона» кисти (заштрихована)
- •8)Подобрать инструменты и провести пункцию тазобедренного сустава.
- •4)Подобрать инструменты и произвести торакоцентез
- •7)Подобрать инструменты и провести ушивание резанной раны сердца.
- •9Виды торакотомий. Ушить проникающую рану грудной клетки.
- •6)Подобрать инструменты и произвести пластику брюшной стенки при пупочной грыже.
- •7)Провести ревизию органов брюшной полости при кровотечениях и ранениях полых органов.
- •9)Показать сосуды кровоснабжающие тонкую и толстую кишку. Подобрать набор инструментов и произвести мобилизацию петли тонкой кишки.
- •11) Подобрать набор инструментов и ушить рану желудка
- •12) Подобрать инструменты и ушить рану тонкой (толстой) кишкиУшивание ран кишечника.
- •13)Продемонстрировать методику формирования различных гастроэнтероанастомозов.
- •14)Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Витцелю. Способ Витцеля.
- •15) Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Топроверу способ Топровера:
- •17)Показать синтопию различных отделов 12-п. Кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру.
- •18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.
- •19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»
- •20) Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.
- •21) Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.
- •22)Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.
- •24)Синтопия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение. Ушить рану селезенки.
- •2)Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.
6)Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны.
В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris (рис. 3.43). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов. Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к Ш пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.
Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 3.41). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы. Рис. 3.40. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по Неттеру, с изменениями. Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности ГУ пальцев. ГУ общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности ГУ пальцев (рис. 3.42). Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU). Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства. В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротичес-кого пространства, как правило, нет. Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц. Рис 3.42. Иннервация кожи кисти (схема). Красный цвет — n. radia-lis; зеленый — n. medianus; голубой — n. ulnaris; желтый — n. cutaneus antebrachii medialis; розовый — n. cutaneus antebrachii lateralis. Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру-ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.
В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.