Глава 11. Медико-генетическое консультирование основные теоретические положения

Человеческие популяции несут определенный запас неблагоприятных мутаций - это является генетическим грузом человечества.

Генетический груз- это насыщенность популяции рецессивными генами, снижающими приспособленность отдельных особей к среде обитания, по сравнению со всей популяцией.

Генетический груз является неоднородным, он может не иметь фенотипического проявления (гетерозиготное носительство патологических рецессивных генов) и иметь фенотипическое проявление (спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, мертворождение, хромосомные наследственные болезни, пороки развития, наследственные болезни обмена веществ).

Клиническими симптомами наследственных заболеваниймогут быть: умственная отсталость (фенилкетонурия, галактоземия, синдром Патау, синдром Дауна, синдром «кошачьего крика» и др.); микроцефалия (фенилкетонурия, синдром Патау, синдром «кошачьего крика» и др.); дистрофия (галактоземия и др.); «мышиный» запах (фенилкетонурия); пороки сердца (синдром Марфана, синдром Патау, синдром Дауна и др.); катаракта (галактоземия); скошенный лоб, низко посаженные ушные раковины, пороки губ, неба (хромосомные болезни); плач, напоминающий кошачье мяуканье (синдром «кошачьего крика») и др.

В настоящее время полное излечение наследственных заболеваний пока, к сожалению, невозможно. Однако, имеется ряд методов, которые позволяют, не устраняя причину (дефекты генотипа), «нормокопировать» многие наследственные заболевания – т.е. нормализовать фенотип.

Коррекция достигается следующими способами:

I. Симптоматическое лечениеосновано на знании течения болезни и направлено на предотвращение возможных осложнений. Такое лечение не устраняет причину болезни, но заметно улучшает состояние больного.

1. Лекарственная терапия – это применение анальгетиков при наследственных формах мигрени, транквилизаторов при психических проявлениях наследственных болезней; противосудорожных средств при неврологических заболеваниях; гипотензивных средств при вторичной артериальной гипертонии.

2. Физиотерапия(климатотерапия, электротерапия, теплолечение) - при наследственных болезнях нервной системы, обмена веществ, заболеваниях скелета.

3. Рентгенорадиологическое лечение(при наследственно обусловленных опухолях до и после хирургического вмешательства).

4. Хирургическое лечение.

• удаление (спленэктомия при гемоглобинопатиях, удаления глаза при ретинобластоме);

• реконструкция (незаращение верхней губы, врожденные пороки сердца, атрезия отделов желудочно-кишечного тракта);

• трансплантация (костного мозга, тимуса, печени, поджелудочной железы, селезенки, почек).

II. Патогенетическое лечение основано на коррекциях отдельных нарушенных звеньев патогенеза.

1. Ограничение потребления субстрата при его токсичности. При галактоземии ограничение потребления галактозы препятствует появлению симптомов - задержки развития, катаракты и умственной отсталости.

2. Использование альтернативных метаболических путей. При болезни Коновалова – Вильсона (врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов)- пеницилламин (образует комплекс с медью, способствуя выведению избытка этого металла).

3. Подавление чрезмерно активных метаболических путей. При подагре избыточный распад пуринов вызывает накопление уратов, подавление активности ксантиноксидазы аллопуринолом уменьшает образование мочевой кислоты и снижает риск подагрического артрита. (Возникает подагра у людей со стойким повышением уровня мочевой кислоты в крови. При подагре происходит отложение кристаллов производного мочевой кислоты - урата натрия в суставах и некоторых других органах и системах)

4. Восполнение дефицита продукта реакции. Заместительная терапия факторами свертывания крови при гемофилии.

Успешное лечение наследственных заболеваний станет возможным при внедрении в медицинскую практику методов генной инженерии и генной терапии.

Эффективным методом уменьшения последствий генетического груза

человеческой популяции в современных условиях является создание широкой

сети медико-генетических консультаций.

Задачами медико-генетического консультирования являются:

1. Повышение генетической грамотности населения.

2. Выяснение причин увеличения заболеваемости, обусловленной генетическим грузом, и возможностей ее снижения.

3. Составление генетического прогноза рождения больного ребенка у обратившейся в консультацию супружеской пары.

Одна из главных задач медико-генетической консультации – прогноз заболеваемости детей в семьях, отягощенных наследственной патологией. Если в семье повторяются случаи тяжелых наследственных недугов, больные или их здоровые родственники обращаются к врачу с вопросом о прогнозе заболевания у их детей. При отягощении семьи тяжелыми наследственными болезнями ответственность врача, дающего совет, очень велика. От его рекомендации зависит предупреждение рождения ребенка, обреченного на тяжелое физическое страдание или психическую неполноценность.

Совет врача должен основываться не на его личных впечатлениях, а на точных расчётах вероятности рождения больного ребёнка при данной генетической ситуации в семье. Не меньшее значение имеет и другая сторона вопроса. Здоровые члены наследственно отягощённой семьи, опасаясь иметь больного ребёнка, нередко воздерживаются от брака или деторождения. Во многих случаях эти опасения необоснованны и врач-генетик, произведя анализ генетической ситуации, может устранить их и способствовать созданию счастливой семьи.

Роль генетика-консультанта заключается в том, что он должен дать совет.Решение же вопроса - воздержаться от деторождения или нет – это право самой семьи. Многие генетики предлагают ограничиваться только указанием на процент риска рождения больного ребёнка. Другие считают, что консультант, рассчитав риск, должен только разъяснить в доступной форме, что супругам не следует иметь детей. Правильнее всего сочетать в ответе обе формы.

Прогнозирование риска иметь больного ребенка приобретает особенно большое значение в следующих случаях:

1. при психических заболеваниях наследственной этиологии;

2. при сублетальных наследственных болезнях;

3. при тяжелых, плохо поддающихся лечению аутосомных и сцепленных с полом доминантно наследуемых болезнях;

4. при тяжелых сцепленных с полом рецессивных болезнях;

5. при браках между членами наследственно отягощенной семьи.

Перед тем, как дать ответ пробанду о риске рождения больного ребенка, врач-консультант обязательно должен иметь следующую информацию:

1. Клинический диагноз болезни.

2. Родословную семьи с легендой к ней, содержащей заключение о наследственном характере патологии в данной семье. Это позволяет дифференцировать наследственную патологию от фенокопий и установить тип наследования болезни в данной семье.

3. Если для данного заболевания разработаны методы клинической диагностики гетерозиготного носительства, необходимо иметь клинические анализы, подтверждающие или отрицающие носительство у здоровых членов семьи.

4. Расчет вероятности рождения больного ребенка у данной пары должен исходить из данных о генотипе пробанда и его супруга, сведений о пенетрантности заболевания и др.

Консультацию по вопросу о прогнозе проявления заболевания потомства должен давать врач-генетик, знающий как общие положения медицинской генетики, так и специальную литературу по генетике данной нозологической формы.

Составление генетического прогноза включает 3 этапа:

1. Определение степени генетического риска.Общий риск проявления наследственной патологии составляет 5-10% (соответствует генетическому грузу). Такая степень риска считается низкой. Если риск равен 10-20%, то он считается средним, более 20% - высоким.

2. Оценка тяжести медицинских и социальных последствий предполагаемой аномалии.Если наследственное заболевание не сопровождается значительными изменениями в организме и может поддаваться «нормакопированию», то и при высоком риске рождения больного ребенка не будет тяжелых последствий.

3. Возможность применения пренатальной диагностики.Даже в случаях высокого риска рождения ребенка с тяжелой наследственной патологией, можно планировать деторождение, если разработаны методы ее пренатальной диагностики.

Задача 1.Здоровые муж и жена (двоюродные сибсы) имеют больную атаксией Фридрейха (прогрессирующее расстройство координации движений) дочь. Мать мужа и отец жены, родные сибсы, здоровы. Общий дядя супругов здоров. Их общая бабка была здорова, а дед страдал атаксией. Все родственники со стороны отца мужа, в том числе 2 дяди, двоюродная сестра, дед и бабка здоровы. Все родственники со стороны матери жены здоровы. Составьте родословную. Определите:

1. тип наследования и генотипы лиц родословной;

2. вероятность рождения больного ребенка в семье, если больная дочь выйдет замуж за здорового юношу, отец которого болел атаксией Фридрейха;

3. что в этом случае должен посоветовать врач-генетик?