Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

NEV_2006_01_11

.pdf
Скачиваний:
24
Добавлен:
14.05.2015
Размер:
289.62 Кб
Скачать

ОБЗОРЫ

Современная клинико-инструментальная диагностика смерти мозга

И.Д. СТУЛИН, М.В. СИНКИН

Current clinical and instrumental diagnosis of brain death

I.D. STULIN, M.V. SINKIN

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Исторические аспекты проблемы

Âсередине ХХ века развитие нового направления медицины — реаниматологии способствовало появлению новых методов лечения. Одним из величайших достижений медицинской техники следует признать изобретение аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), благодаря чему стало возможным поддерживать адекватную оксигенацию у больных в бессознательном состоянии. Следующим важным моментом были достижения фармакологии — создание вазопрессоров. Это обеспечило условия для длительного поддержания жизни больных с тяжелым повреждением головного мозга, ранее погибавших вследствие развивающихся сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Â1959 г. французскими исследователями [40] впервые были описаны 8 пациентов, находившихся в реанимационном отделении на ИВЛ, у которых полностью отсутствовали все стволовые рефлексы, реакции на болевые раздражители, реакции зрачков на свет. Во всех случаях остановка сердца произошла в течение 72 ч с момента фиксации этого состояния, а данные проведенной впоследствии аутопсии продемонстрировали выраженные некротические изменения мозгового вещества вплоть до состояния детрита. Авторы назвали такое состояние запредельной комой (coma depasse). Это положило начало изучения данного феномена.

Â1968 г. были опубликованы так называемые «Гарвардские критерии смерти человека на основании смерти мозга» [15]. В них впервые была постулирована возможность диагностики смерти на основании прекращения функций головного мозга. Впервые был применен термин «смерть мозга» — СМ (brain death).

Âнастоящее время во всем мире СМ определяется как полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая ствол, регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ. Лишь в Великобритании смерть только ствола мозга эквивалентна смерти человека. Подобные ситуации, к сожалению, нередки в нейрореанимационных отделениях, особенно у больных с тяжелой черепно-мозго- вой травмой или спонтанным кровоизлиянием в мозг. В таких случаях в нерастяжимую полость черепа поступает зна- чительный дополнительный объем крови и развивается прогрессирующий отек-тампонада мозга.

При этом внутричерепное давление возрастает настолько, что начинает превышать системное артериальное. В подобных наблюдениях регистрируется патогномоничная для СМ модель так называемого прецеребрального реверберирующего кровотока. В 1981 г. [5] это было показано в эксперименте на животных с моделированием прогредиентной внутричерепной гипертензии и при мониторинге гемо- и ликвороциркуляции с помощью эхоэлектрографии, ультразвуковой (УЗДГ) и транскраниальной (ТКД) допплерографии. Кровь из сердца поступает в аорту, затем в общие сон-

©И.Д. Стулин, М.В. Синкин, 2006

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2006;106: 1: 58—64

ные артерии, медленно доходит до бифуркаций, а затем, не в состоянии «пробиться» в мозг через внутренние сонные артерии, движется взад и вперед и/или частично сбрасывается в наружные сонные артерии. Таким образом, является общепризнанным факт, что если смерть человека как личности, а не как организма, безусловно, определяется гибелью мозга, то церебральная смерть абсолютно соответствует прекращению внутримозгового кровотока.

Быстрая и точная регистрация прекращения мозговой перфузии необходима для прекращения уже бесполезных реанимационных мероприятий. Проблема СМ становится значительно более важной, если обследуемый пациент рассматривается в качестве потенциального донора. В таком случае неизмеримо возрастает моральная и юридическая ответственность консилиума врачей, констатирующих остановку мозгового кровотока и, следовательно, СМ. Большинство исследователей проблемы [13, 14, 53] уверены, что для абсолютной бесспорной диагностики СМ недостаточно клинического исследования, так как ни один из клинических признаков не отражает со 100% точностью СМ. Поэтому особое значение имеет своевременное и точное инструментальное подтверждение СМ.

В России вопросами диагностики СМ занимались Л.М. Попова [8], А.М. Гурвич [4], М.В. Тардов и соавт. [11] и др. Важную роль сыграла организация уникальной независимой Мобильной нейродиагностической бригады, основной задачей которой являются клинико-инструментальный мониторинг больных с прогредиентной церебральной комой и участие в консилиумах по диагностике СМ в крупнейших медицинских центрах Москвы [13].

Патофизиологические механизмы СМ

Показано, что полное прекращение поступления крови в полость черепа в течение 30 мин ведет к необратимому поражению нейронов, восстановление которых уже невозможно [14].

Такая ситуация возникает в двух случаях:

1)при резком повышении внутричерепного давления до уровня систолического артериального;

2)при остановке сердечной деятельности и проведении неадекватного непрямого массажа сердца в течение 30 мин.

Для полного понимания развития СМ в результате вторичного поражения в случае преходящей аноксии необходимо более подробно остановиться на процессе формирования и поддержания внутричерепного давления и механизмах, определяющих фатальное повреждение тканей мозга

âрезультате набухания и отека.

Существует несколько физиологических систем, уча- ствующих в поддержании равновесия объема внутричерепного содержимого. В настоящее время считается, что объем полости черепа определяется суммой следующих величин:

Vîáù=Vкровь+Vöñæ+Vìîçã+VH2O+Vx,

ãäå Vîáù — объем содержимого черепа в настоящий момент; Vкровь — объем крови, находящейся во внутримозговых сосудах и венозных синусах; Vöñæ — объем цереброспиналь-

58

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

Nv_1_06_.p65

58

20.12.2005, 10:38

ной (спинномозговой) жидкости; Vìîçã — объем ткани мозга, VH2O — объем свободной и связанной воды; Vx — патологический дополнительный объем (опухоль, гематома и т.д.),

âнорме отсутствующий в полости черепа [39].

Âнормальном состоянии все эти компоненты, образующие объем содержимого черепа, находятся в постоянном динамическом равновесии и создают внутричерепное давление, равное 8—10 ìì ðò.ñò.

Понятно, что в такой закрытой костной структуре, как череп, левая часть формулы — величина практически постоянная, тогда как правые составляющие могут изменяться. Постоянные пульсирующие изменения внутричерепного

давления, синхронные с пульсацией Vöñæ è Vкровь, можно измерить либо инвазивным погружным методом [38], либо

с помощью эхоэнцефалоскопии [11].

Любое увеличение одного из параметров в правой половине формулы ведет неизбежно к уменьшению других. Из нормальных составляющих быстрее всего объем меняют VH2O

è Vöñæ, в меньшей степени Vкровь.

В развитии фатального повреждения мозга важную роль играет нарушение гематоэнцефалического барьера. Разрушение любого из его компонентов ведет к проникновению воды и различных веществ плазмы в ткани мозга, вызывая его отек. При этом изменения наступают очень быстро. Бессознательное состояние развивается уже через 10 с после прекращения поступления крови в мозг, а полное непоступление крови в полость черепа в течение 30 мин ведет к необратимому разрушению структурной целости основных отделов ЦНС [14].

Патологическая физиология тела с погибшим мозгом

Отсутствие нисходящих регулирующих влияний мозга на органы и ткани организма является тяжелейшей метаболической травмой, изменяющей функционирование всех систем. Для лучшего понимания процессов динамического развития СМ, неизбежно приводящих к асистолии, необходимо кратко остановиться на них.

Аутолиз секретирующих нейронов гипоталамуса и пережатие стебля гипофиза в результате вклинения промежуточного мозга ведут к поражению нейрогипофиза, что проявляется клиникой несахарного диабета. Такая картина чаще (до 95% случаев) развивается у больных с выраженным массэффектом и быстрой дислокацией, в то время как при диффузных аноксии-ишемических поражениях несахарный диабет развивается значительно реже. Несахарный диабет проявляется гипотонической полиурией (более 4 мл/кг в час), снижением относительной плотности мочи (менее 1,005) и ведет к дегидратации, гипомагнезиемии, гипокалиемии, гипофосфатурии и гипокальциемии [43].

Неоднократно отмечалось, что у многих больных с констатированной СМ гормональная функция передней доли гипофиза сохранена, что использовалось как аргумент против самой концепции СМ. В настоящий момент этот феномен объясняют особенностями кровоснабжения гипофиза. В процессе остановки мозгового кровотока в первую оче- редь он прекращается в полости, ограниченной твердой мозговой оболочкой. При этом резидуальный кровоток в экстрадуральных участках внутренней сонной артерии и отходящих от нее ветвях может сохраняться, что позволяет крови достигать аденогипофиза. Это подтверждено результатами как ангиографических, так и допплерографических исследований [29].

Массивный выброс катехоламинов в ответ на черепномозговую травму и другие повреждения головного мозга ведет к повреждению миокарда у 42% пациентов за счет вазоконстрикции и выброса в кровь большого количества гормонов надпочечников [26]. Этими механизмами можно предположительно объяснить частое развитие острой гипотензии даже у пациентов молодого возраста. Однако исследование дисфункции миокарда у больных со СМ продолжа-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ МОЗГА

ется, и пока достоверной связи между возникновением артериальной гипотензии и сердечной патологией не выявлено. Более вероятен механизм развития гипотензии ввиду отсутствия адренергического влияния на тонус перифери- ческих сосудов, а также потери чувствительности барорецепторов и инвариабельности сердечного ритма и артериального давления [36].

Таким образом, активация симпатико-адреналовой системы оказывает повреждающее воздействие на миокард и может вызывать отек легких, мало влияя при этом на другие органы. Гемодинамика нарушается вследствие утраты сосудистого тонуса и развития гиповолемии на фоне поражения гипоталамо-гипофизарной системы. Результатом продолжающихся необратимых изменений неизбежно является асистолия.

Диагностические критерии СМ

Диагностика СМ на первый взгляд не представляет больших сложностей. Необходимо показать прекращение функционирования головного мозга и невозможность его восстановления. Однако чрезвычайная важность установления такого диагноза предполагает абсолютную точность в окон- чательном определении данного состояния. Условно можно выделить два типа диагностических критериев: клинические признаки и интерпретация результатов использования параклинических методов. Они находятся в тесной взаимосвязи и могут рассматриваться только вместе.

Клинические критерии общепризнанны и практически одинаковы во всем мире. Основу их изучения заложили работы авторов, впервые описавших СМ [40].

В 1995 г. в США были опубликованы последние клини- ческие критерии диагностики СМ [16], которые носят лишь рекомендательный характер — действия врачей определяются законами конкретного штата. В России в отличие от США критерии диагностики СМ регулируются законом «О трансплантации органов и тканей человека» [1]. Приложение к нему — приказ Минздрава РФ ¹460, опубликованное в 2002 г., устанавливает жесткие перечень и последовательность действий врачей при диагностике СМ [2].

Клиническая часть Российского протокола установления факта СМ, включая параметры проведения теста апноэтической оксигенации (ТАО), дословно повторяет рекомендации и Американской академии неврологии от 1995 г., и стран ЕЭС [2, 16, 30].

Таким образом, для установления диагноза СМ в настоящее время необходим учет следующих клинических признаков:

причина развития этого состояния должна быть точ- но известна;

должны быть исключены интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов;

во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С, систолическое артериальное давление — не ниже 90 мм рт.ст. Необходимо наличие следующего комплекса клинических признаков: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атония всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет; неподвижность глазных яблок;

отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных рефлексов. Для оценки последних проводится двусторонняя калорическая проба, до ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок;

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, что определяется путем движения эндотрахеальной трубки

59

Nv_1_06_.p65

59

20.12.2005, 10:38

ОБЗОРЫ

в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продви-

ления 90 мм рт.ст. и выше; положительный водный баланс

жении катетера в бронхах для аспирации секрета;

более 6 ч; рО2 200 ìì ðò.ñò. è âûøå; ðÑÎ2 40 ìì ðò.ñò. è

— отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация

выше [28, 52]. Эти данные распространяются только на ос-

данного факта не допускается простым отключением от

ложнения непосредственно во время теста. Осложнения,

аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия

развившиеся в период наблюдения после ТАО, не были

оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на

учтены при подведении результатов исследования.

мозг и сердце. Проводится ТАО.

Таким образом, однозначного мнения врачебного со-

Показатель рСО2 60 мм рт.ст. как теоретический макси-

общества о необходимости и безопасности проведения ТАО

мум, при котором раздражение дыхательного центра при-

пока не сложилось. Частота осложнений, по разным дан-

водит к появлению дыхательных движений, был предложен

ным, составляет 15—60% [28]. Большинство исследователей

в 1978 г. [48]. До сих пор не было предпринято широкого

склоняются к проведению ТАО после неврологического

многоцентрового исследования данного вопроса. Однако

обследования, в конце периода наблюдения и применения

теоретически слишком низкий уровень рСО2 (менее 30 мм

комплекса подтверждающих диагноз СМ параклинических

рт.ст.) может быть недостаточным для активации дыхатель-

методик [10, 47, 52]. В отличие от России в США и многих

ного центра, тогда как слишком высокий (более 100 мм

странах Западной Европы законодательно установлено, что

рт.ст.), напротив, угнетает активность мозга. Остается от-

при развитии осложнений во время ТАО он может быть

крытым вопрос о проведении ТАО у больных с хрониче-

заменен одним из диагностических тестов, подтверждаю-

ской обструктивной болезнью легких. В норме у них рСО2

щих диагноз СМ [2, 16, 30].

может превышать 50 мм рт.ст., адаптационные возможно-

Сложности в установлении диагноза СМ иногда связа-

сти устойчивости к гиперкапнии соответственно значительно

ны с неверной интерпретацией наличия и формы спиналь-

выше, чем у больных без данной патологии. Американская

ных автоматизмов. Особенно драматично они воспринима-

академия неврологии [16] и некоторые авторы [52] предла-

ются средним и младшим медицинским персоналом отделе-

гают устанавливать лимит рСО2 для прекращения ТАО —

ний интенсивной терапии. Еще в 1977 г. в Collaborative Study

«повышение на 20 мм рт.ст. от начальных значений». Одна-

было показано, что наличие не только сухожильных рефлек-

ко в большинстве стран законодательством до сих пор при-

сов, но и сложных двигательных автоматизмов не исключает

нятой верхней границей рСО2 является 60 мм рт.ст. (в Ве-

диагноза СМ. Частота этого явления составляет 25—39%, а

ликобритании 50 мм рт.ст.).

наиболее драматичен так называемый феномен Лазаря (La-

Разъединительный тест проводится после получения ре-

zarus sign) — сгибание тела на 40—60°, имитирующее вста-

зультатов клинического обследования. Отключают аппарат

вание. В табл. 1 представлены наиболее часто встречающиеся

ИВЛ и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку

типы спинальных автоматизмов по данным литературы.

подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л/мин

При ряде состояний клиника может имитировать СМ. К

— сразу после отключения от ИВЛ и далее каждые 10 мин,

ним относятся выраженная гипотермия (температура сердца

ïîêà ðÑÎ2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более

ниже 28°С) [22], острые отравления, в том числе лекарст-

высоких его значениях спонтанные дыхательные движения

венные, а также острые метаболические энцефалопатии,

не восстанавливаются, данные разъединительного теста сви-

связанные с нарушением функционирования какого-либо

детельствуют об отсутствии функций дыхательного центра

органа [52]. Наибольший интерес представляют лекарствен-

ствола головного мозга. При появлении минимальных дыха-

ные интоксикации, дифференциация с которыми постоян-

тельных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

но проводится в условиях клинического установления диаг-

Отношение к ТАО остается неоднозначным. Как извест-

ноза СМ. В табл. 2 приведены вещества и препараты, кото-

но, он проводится после установления факта утраты мозго-

рые могут затруднять установление причины комы, период

вых функций. Противники проведения ТАО в его настоя-

их полувыведения и диапазон терапевтического действия.

щем виде приводят несколько аргументов [33, 45].

Таким образом, в диагностике клинических критериев

Не зарегистрировано ни одного случая выживания или

СМ существует множество проблем. Зачастую их трактовки

перехода в вегетативное состояние больного с установлен-

недостаточно, чтобы со 100% точностью установить это

ной полной утратой мозговых функций, но появлявшимися

состояние. Поэтому уже в первых описаниях подтверждени-

во время ТАО дыхательными движениями. Иными словами,

ем СМ было отсутствие биоэлектрической активности на

исход состояния уже предопределен и нет необходимости

ЭЭГ [15]. Различные методы, подтверждающие СМ, полу-

подвергать терминального пациента тяжелой процедуре.

чили признание во всем мире, необходимость их использо-

Интерпретация результатов ТАО может быть сущест-

вания признается большинством исследователей и клини-

венно затруднена у больных с травмой грудной клетки,

цистов. Единственные возражения касаются установления

ушибом и отеком легких.

диагноза СМ только по результатам параклинических ис-

Имеется мнение, что само проведение ТАО может вы-

следований без учета клинических данных [52]. Однако ис-

звать гибель потенциально жизнеспособных нейронов. На

пользование подтверждающих СМ тестов является абсолют-

этом основаны предложения по проведению подтверждаю-

но обязательным в каждом случае лишь во Франции, Гре-

щих параклинических тестов перед или вместо ТАО [53].

ции, Италии, Люксембурге, Голландии и Швеции. В ос-

По данным ряда авторов, осложнения ТАО развивают-

тальных странах к ним прибегают при сложности клиниче-

ся более чем в 60% случаев — это острая артериальная ги-

ской диагностики и для сокращения времени наблюдения

потензия (12%), ацидоз (68%), гипоксемия (23%). Описаны

больных с клиникой СМ.

также случаи развития пневмоторакса и пневмоперитоне-

Методы, подтверждающие СМ, можно разделить на три

ума во время ТАО [47].

òèïà.

С другой стороны, сторонники проведения ТАО при-

Первый — прямые методы, подтверждающие прекра-

водят следующие доводы [52]:

щение биологической активности нейронов. Это электро-

— тест на апноэ — единственный клинический способ

энцефалография, оценка мультимодальных вызванных по-

проверить функционирование продолговатого мозга;

тенциалов (см. ниже).

— при правильном проведении всех реанимационных

Второй — косвенные методы, подтверждающие прекра-

мероприятий, предшествовавших тесту, он вполне безопа-

щение внутричерепного кровотока и ликворопульсации. Это

сен и частота осложнений не превышает 15% (из них 24%

селективная каротидная ангиография, транскраниальная

составляет гипотензия, 1% — аритмия) [28].

допплерография (ТКД); эхоэнцефалопульсография, цереб-

В качестве основных витальных показателей для безо-

ральная сцинтиграфия с пертехнеатом 99mTc, субтракцион-

пасности ТАО предлагаются: внутрисердечная температура

ная интровенозная ангиография; магнитно-резонансная

36,5°С и выше, уровень систолического артериального дав-

ангиография, спиральная КТ.

60

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

Nv_1_06_.p65

60

20.12.2005, 10:38

ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ МОЗГА

Таблица 1. Спинальные автоматизмы и рефлексы у пациентов со СМ [46]

Часть тела

Признаки

 

 

Шейный отдел позвоночника

Тонические шейные рефлексы

 

Спастическая контрактура мышц шеи

 

Сгибание в тазобедренном суставе в ответ на поворот головы

 

Сгибание в локтевом суставе в ответ на поворот головы

 

Опускание плеча в ответ на поворот головы

 

Спонтанный поворот головы

Верхние конечности

Одностороннее разгибание-пронация

 

Изолированное подергивание пальцев

 

Сгибание и подъем плеча, описан случай соединения рук

Туловище

Асимметричное опистотоническое положение тела

 

Сгибание в пояснице, имитирующее сидячее положение

 

Брюшные рефлексы

Нижние конечности

Сгибание пальцев в ответ на постукивание

 

Тройное сгибание

 

Симптом Бабинского

 

 

Таблица 2. Вещества и препараты, использование которых может затруднить диагностику СМ [52]

Вещество/препарат

Период полувыведения

Широта терапевтического действия

 

 

 

Алкоголь

10 ìë/÷

800—1500 ìã/ë

Амитриптиллин

10—24 ÷

75—200 íã/ìë

Вальпроевая кислота

15—20 ÷

40—100 ммоль/мл

Диазепам

40 ÷

0,2—0,8 ммоль/мл

Kарбамазепин

10—60 ÷

2—10 ммоль/мл

Kетамин

2—4 ÷

Нет данных

Kлоназепам

20—30 ÷

10—50 íã/ìë

Kодеин

3 ÷

200—350 íã/ìë

Kокаин

1 ÷

150—300 íã/ìë

Лоразепам

10—20 ÷

0,1—0,3 ммоль/мл

Мидазолам

2—5 ÷

50—150 íã/ìë

Морфин

2—3 ÷

70—450 ммоль/мл

Тиопентал

10 ÷

6—35 ммоль/мл

Фенобарбитал

100 ÷

20—40 ммоль/мл

Фентанил

18—60 ÷

Нет данных

Третий — косвенные методы оценки нарушения метаболизма погибшего мозга: определение напряжения кислорода в луковице яремной вены, инфракрасная церебральная оксиметрия. Сюда можно отнести и телетермографию, поскольку температура разных участков тела отражает уровень метаболизма подлежащих органов и тканей.

Не вызывает сомнения, что методы подтверждения СМ должны отвечать определенным требованиям: а) осуществимость исследования непосредственно у постели больного; б) его непродолжительность; в) безопасность и для обследуемого, и для потенциального реципиента донорских органов, и для медицинского персонала; г) возможны бóльшие чувствительность, специфичность и защищенность от влияния внешних факторов [51]. В российских условиях к этим требованиям добавляются экономичность и возможность производства диагностической аппаратуры в нашей стране [13]. Остановимся лишь на методах, нашедших широкое применение.

Электроэнцефалография была первым методом, использованным для подтверждения диагноза СМ. Феномен биоэлектрического молчания мозга был однозначно расценен как признак гибели всех его нейронов. Проведено множество исследований с целью выяснения чувствительности и

специфичности метода. Наиболее значимым явилось Collaborative study, а общий обзорный анализ, проведенный в 1990 г. [21], показал, что и чувствительность, и специфич- ность метода находятся в пределах 90%. Такие относительно невысокие показатели объясняются низкой помехозащищенностью этого исследования, что особенно четко проявляется в условиях отделения интенсивной терапии, где больной буквально «опутан» измеряющей аппаратурой. Определенную в проспективных исследованиях специфичность электроэнцефалографии снижает феномен ее угнетения в ответ на интоксикацию и гипотермию [44]. Несмотря на это, она остается одним из основных подтверждающих тестов и широко используется во многих странах, включая Россию.

Широкому использованию этого метода способствует большое число самих приборов и соответствующих специалистов. Нужно отметить также относительную стандартизованность метода. Но такие моменты, как низкая чувствительность к лекарственным интоксикациям и плохая помехозащищенность, вынуждают обращаться к дополнительному использованию более удобных и чувствительных методик.

Метод вызванных потенциалов (ВП) заключается в регистрации и математической обработке электрических

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

61

Nv_1_06_.p65

61

20.12.2005, 10:38

ОБЗОРЫ

ответов мозга в ответ на экзогенные (зрительные, слуховые, чувствительные) и эндогенные (ожидания, принятия решения и т.д.) стимулы [3]. В качестве подтверждающих диагноз СМ используются соматосенсорные, акустические стволовые и зрительные ВП. Проведенные исследования выявили неоднозначную информативность каждого из видов ВП [3, 51].

Наиболее чувствительна и специфична методика акустических стволовых ВП, на втором месте стоят соматосенсорные ВП, а замыкают ряд зрительные [3, 52]. Ряд авторов для повышения информативности предлагают использовать комплекс названных ВП — мультимодальные вызванные потенциалы. Несмотря на то что до настоящего времени не проведено больших многоцентровых исследований по определению информативности этого комплекса, данные методики включены в качестве подтверждающих тестов в законодательства многих европейских стран — Германии, Бельгии, Люксембурга, Португалии, Швейцарии, Югославии [30].

Определенный интерес представляет метод гальвани- ческой вестибулярной стимуляции, который заключается в двустороннем раздражении области сосцевидного отростка постоянным током силой от 1 до 3 мА и длительностью до 30 с. Ток раздражает периферический отдел вестибулярного анализатора, вызывая нистагм, сходный по механизму развития с калорическим. Таким образом, этот метод может быть альтернативой проведению калорической пробы при травмах наружного слухового прохода [27].

Говоря о патофизиологических механизмах, приводящих к СМ, мы показали, что основным этапом танатогенеза является прекращение мозгового кровотока. Установив инструментально его остановку в течение более 30 мин, можно с абсолютной уверенностью говорить о факте СМ.

Одним из первых методов, предложенных для констатации остановки внутричерепного кровотока, была церебральная панангиография [17, 18, 34]. Признаком прекращения мозгового кровотока полагали наличие так называемого «стоп-феномена» — остановки контрастного вещества на уровне бифуркации и незаполнения основной артерии. Понятно, что по этическим и техническим соображениям осуществление премортальному больному инвазивной да и просто небезопасной даже для «планового» пациента процедуры малореально. Более того, наличие высокой внутри- черепной гипертензии у пациентов с комой III—IV стадии может создавать механическое препятствие продвижению контрастного вещества. Это обстоятельство вынуждает ангиолога вводить красящее вещество под значительно большим, чем в обычных условиях, давлением. Так, если при плановой каротидной церебральной ангиографии 10 мл такого вещества вводится за 1,2 с, то при подозрении на СМ то же его количество вливается за 0,4 с, т.е. под повышенным в 3 раза давлением. Если еще принять во внимание «спазмогенность» самого индикатора при его контакте с интимой сосудов церебрального русла, становятся ясными возможный повреждающий эффект и в связи с этим значи- тельные трудности интерпретации ангиограмм: то ли это истинный «стоп-феномен» из-за прекращения внутричерепной перфузии, то ли функциональный спазм на уровне сифона или V3 сегмента? Для полной уверенности в безошибочности диагноза СМ предлагается повторение исследования через 40 мин, что в условиях лучших клиник малореально, поскольку намного повышает опасность указанных осложнений. Существенным минусом данного исследования является также то, что по сути оно одномоментное — в течение всего нескольких секунд ангиолог получает информацию о прохождении или остановке контрастного вещества во внутримозговых сосудах. В то же время известно, насколько неоднозначен и изменчив кровоток у умирающего больного. Поэтому крайне желательно дискретное наблюдение, а еще лучше — мониторинг интрацеребральной перфузии.

Описаны случаи ложноотрицательных результатов у пациентов после трепанации черепа. Специальных мультицентровых стандартизованных исследований, убедительно продемонстрировавших чувствительность и специфичность церебральной ангиографии, до сих пор не проведено. Тем не менее И.Д. Стулин и соавт. [13], cопоставив результаты ультразвуковых исследований с данными церебральной ангиографии у 11 больных с клиническим диагнозом СМ, показали более высокую чувствительность и специфичность неинвазивных методов мониторинга церебральной перфузии в документации о прекращении и невозобновлении внутричерепного кровотока.

Таким образом, этот метод, несмотря на его высокую точность, не может считаться идеальным для подтверждения СМ.

Тем не менее в ряде стран церебральная ангиография применяется с целью подтверждения СМ, хотя все большее число исследователей (в Испании, Аргентине и других странах) полагают, что ультразвуковые методы абсолютно альтернативны, безопасны и более надежны.

Методы радионуклидной диагностики, в частности 99mTc-НМРАО сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ с этим же изотопом, используются во многих странах в качестве теста, подтверждающего диагноз СМ. Непоступление изотопа с током крови в полость черепа (феномен «пустого черепа») практически полностью коррелирует со «стоп-феноменом», наблюдаемым при церебральной ангиографии. Особо следует отметить патогномоничный для СМ симптом «горячего носа» (hot nose sign), который возникает из-за сброса крови из системы внутренней сонной артерии в наружные ветви, питающие лицевую часть черепа. Для проведения сцинтиграфии обычно используется мобильная гамма-камера [20, 54], что позволяет осуществлять ее у постели больного.

К сожалению, в России даже в крупных медицинских учреждениях отсутствуют необходимое оборудование для приготовления радиоактивных изотопов и мобильные гам- ма-камеры, что в значительной мере тормозит научные и практические работы в данном направлении. В то же время в Европе и США проведение сцинтиграфии давно включе- но в клинические рекомендации наряду с такими методами подтверждения остановки внутричерепного кровотока, как церебральная ангиография и ТКД [30].

В настоящее время по видам допплеровского ультразвукового оборудования принято различать следующие исследования: УЗДГ — исследование поверхностных сосудов в про- долженно-волновом режиме, ТКД, дуплексное сканирование.

Из существующих вариантов допплеровского обследования наиболее применима ТКД. По данным многочисленных обзоров [13, 24, 25, 42, 49], ее чувствительность составляет от 91 до 99%, cпeцифичность — 100%. Обычно используется портативный прибор, позволяющий осуществлять не только запись показателей мозгового кровотока, но и его мониторинг. Патогномоничными признаками прекращения внутричерепного кровотока, обнаруживаемыми при ТКД, являются: а) сочетание систолических пиков линейной скорости кровотока (не более 30 см/с) с диастолическим синусоидальным компонентом; систолические пики не более 20 см/с без диастолического компонента; б) реверберирующий кровоток (сочетание примерно равновеликих пиков выше и ниже изоэлектрической линии, показывающих колебания небольшого количества крови в просвете сосуда вперед и назад без продвижения по кровеносному руслу); в) систолические пики менее 30 см/с, занимающие до 25% сердечного цикла, без диастолического компонента; г) отсутствие допплеровского сигнала лоцируемого сосуда [49].

Изолированно последний признак — полное отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов при сканировании не может рассматриваться как достоверный. Он может быть обусловлен отсутствием височного окна при транстемпоральной локации или ошибкой оператора. При использова-

62

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

Nv_1_06_.p65

62

20.12.2005, 10:38

ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ МОЗГА

нии современных приборов височное окно практически всегда доступно, в противном случае возможен переход на трансорбитальную инсонацию [13, 35].

Возможная ошибка оператора потенциально опасна для больного, обследуемого с целью диагностики СМ. Поэтому в случае отсутствия сигнала от лоцируемых внутричерепных сосудов принято обследовать внечерепные сегменты внутренней сонной и позвоночных артерий [13, 25, 30, 49]. Для этих сосудов признаком остановки кровотока в полости черепа будет феномен реверберации.

Для безошибочной клинико-инструментальной диагностики СМ в 1995 г. И.Д. Стулиным было предложено создание специальных «мобильных» подразделений, состоящих из врачей — специалистов в области как клинической, так

èинструментальной неврологии [13, 50], что соотносится с предложениями зарубежных авторов, работающих в том же направлении [53].

Â1998 г. The task force group on cerebral death of the Neurosonology Research Group of the Word Federation of Neurology (подгруппа отдела нейросонологии по изучению смерти мозга Всемирной федерации неврологии) провела анализ исследований, посвященных использованию УЗДГ для диагностики СМ [25]. Итогом явился отчет, включающий следующие обязательные требования к диагностике прекращения мозгового кровотока в случае СМ:

1) для подтверждения прекращения мозгового кровотока УЗДГ и ТКД должны проводиться с двух сторон с интервалом минимум 30 мин;

2) наличие систолических пиков или реверберации хотя бы в одной из внутричерепных артерий;

3) диагноз, установленный при ТКД, должен быть подтвержден данными УЗДГ;

4) отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов может считаться признаком СМ при наличии характерных паттернов в экстракраниальных отделах внутренней сонной

èпозвоночных артериях;

5) нельзя использовать ТКД и УЗДГ для достоверной диагностики СМ у пациентов с вентрикулярным дренажем и после обширной краниотомии.

Последнее требование объясняется очень высокой чувствительностью ультразвуковых методов в оценке наличия мозгового кровотока.

Âряде исследований отмечается возможность получе- ния при ТКД ложноотрицательных результатов, т.е. обнаружения остаточного кровотока с диастолическим компонентом в полости черепа, в то время как клинически и электрофизиологически определяется четкая картина СМ [24, 31, 49, 53]. По разным данным, частота таких случаев составляет 10—15% и в основном это встречается у больных с нарушением целости костей черепа. Однако взгляд на данный феномен неоднозначен. Многие авторы считают, что такая находка должна исключать диагноз СМ. Интересна работа, проведенная в Турции [23]. Сравнив данные ТКД и клинические признаки, авторы делают вывод, что ультразвуковое исследование кровотока может как ускорить, так

èоттянуть установление окончательного диагноза — СМ. Следует отметить, что ТКД-критерии СМ в этой работе несколько отличались от традиционных.

Âдругой работе [41], где данные исследования с помощью УЗДГ объемного мозгового кровотока сравнивались с данными электроэнцефало- и ангиографии, показана 100% чувствительность этого метода в подтверждении СМ.

Таким образом, УЗДГ и ТКД являются практически идеальными в определении прекращения внутричерепного кровотока. Это быстро осуществимые, прикроватные, безопасные, высокоточные и хорошо изученные в плане чувствительности и специфичности методики. Во многих странах они включены в клинические рекомендации как подтверждающие факт прекращения мозгового кровотока [30].

Не потеряла своего значения и предложенная в 1955 г. шведским нейрохирургом Lekscell эхоэнцефалоскопия, по-

зволяющая судить о наличии внутричерепных объемных поражений и степени внутричерепной гипертензии.

Существенным в эхоэнцефалоскопии является регистрация эхопульсаций желудочковой системы, в первую очередь основной отражающей структуры М-эха — III желудочка. Прекращение эхопульсаций у больных со СМ описано в 70-х годах прошлого столетия P. Leissner (1970), H. Arnold (1972), A. Walker (1974). При корреляционном анализе данного феномена и результатов электроэнцефалографии и церебральной ангиографии было показано, что отсутствие церебральных эхопульсаций является признаком прекращения мозгового кровотока и может служить критерием СМ [32]. Сходные данные получены в работах советских ученых, причем авторы считали, что при постепенном снижении и прекращении пульсаций у больного с углубляющей комой (особенно в случае ис- чезновения сигнала от магистральных артерий головы) через 20—30 мин их стойкого отсутствия можно с уверенностью говорить о прекращении мозгового кровотока.

Среди инструментальных методов подтверждения СМ особое место занимает изучение мозгового метаболизма. Используются эти методы крайне редко. Лишь в одной работе сообщается о проведении непрямой калориметрии у больных со СМ [19] и в одной — о проведении диффузион- но-перфузионной МРТ [37]. Сложность проведения, низкая точность калориметрии и трудности транспортировки и ИВЛ для выполнения диффузионно-перфузионно взвешенных МРТ ограничивают применение этих методов.

Из косвенных способов оценки метаболизма представляет интерес телетермография. Современные методы измерения излучения имеют точность порядка долей градуса и предполагают использование электронной визуализирующей аппаратуры. В исследованиях, проведенных под руководством И.Д. Стулина [7], была показана практическая ценность тепловизионного мониторинга в диагностике СМ. Впервые были описаны прогрессирующее относительное падение температуры глазницы (ниже 31°С) и феномен обратного термального орбитального градиента, характеризующийся относительным «похолоданием» области глазницы, васкуляризируемой из бассейна внутренней сонной артерии, по сравнению с нижней частью лица, получающей кровь из бассейна наружной сонной артерии. Эти данные соотносятся с данными УЗДГ, продемонстрировавшими наличие шунтирования крови в систему наружной сонной артерии при остановке мозгового кровотока. Предпринимаются попытки совмещать разные диагностические тесты. Сочетанное использование прямых и косвенных методов, подтверждающих СМ, позволило аргументировать этот диагноз во всех ситуациях. Опыт работы мобильной нейродиагностической бригады позволяет минимизировать субъективные факторы как в клинической, так и в инструментальной диагностике [13].

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод, что на настоящий момент сложилось единодушное мнение о патофизиологической и клинической картине СМ. Не вызывает сомнений и необходимость инструментального подтверждения этого диагноза. Несмотря на высокие чувствительность и специфичность ТКД и УЗДГ, к сожалению, единственного — идеального параклинического метода подтверждения СМ пока нет. Недостаточно данных и о ранних признаках терминального повышения внутричерепного давления. Целью предстоящих работ, вероятно, должны явиться оценка безопасности теста апноэтической оксигенации и уточнение его параметров; уточнение чувствительности и специфичности мультимодальных вызванных потенциалов, определение чувствительности и специфичности разных комплексов подтверждающих методов, особенно у больных со вторичным повреждением головного мозга. Для исключения разночтений в будущем необходима разработка унифицированного протокола диагностики СМ для всех стран мирового сообщества.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

63

Nv_1_06_.p65

63

20.12.2005, 10:38

ОБЗОРЫ

ЛИТЕРАТУРА

1.О трансплантации органов и(или) тканей человека. Закон Рос28. Goudreau J.K., Wijdicks E.F.M., Emery S.F. Complications during

сийской Федерации ¹4180-1 от 22.12.92 в редакции федерального закона ¹91 от 20.06.2000 г.

2.Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ ¹460 Минздрава РФ от 20.12.01.

3.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог: ТРТУ 1997.

4.Гурвич А.М. Электрическая активность умирающего и оживающего мозга. Л 1966.

5.Карлов В.А., Стулин И.Д. и др. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике смерти головного мозга (клинико-экспериментальное исследование). Журн невропатол и психиат 1981; 81: 7: 1074—1079.

6.Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. М: Медицина 1981.

7.Мусин Р.С. Возможности ультразвуковых и тепловизионных методов в диагностике острого периода инсульта: Дис. ... канд. мед. наук. М 1995.

8.Попова Л.М. Смерть мозга. Анест и реаниматол 1985; 3: 27—30.

9.Стулин И.Д., Мнушкин А.О., Мусин Р.С. и др. Современная неинвазивная диагностика смерти мозга. Вестн практич неврол 1995; 1: 1.

apnea testing in the determination of brain death: predisposing factors. Neurology 2000; 55: 1045—1048.

29.Gramm H.J., Mainhold H., Bickel U. et al. Acute endocrine failure after brain death? Transplantation 1992; 54: 851—857.

30.Haupt W.F., Rudolf J. European brain death codes: comparison of national guidelines. J Neurol 1999; 246: 432—437.

31.Heckmann J.G., Lang C.J., Pfau M. et al. Electrocerebral silence with preserved but reduced cortical brain perfusion. Eur J Emerg Med 2003; 10: 3: 241—243.

32.Jepsson S. Echoencephalographya: A method for recording the intracranial pressure. Acta Chir Scand 1964; 128: 218—223.

33.Jeret J.S., Benjamin J.L. Risk of hypotension during apnea testing. Arch Neurol 1994; 51: 595—599.

34.Kricheff I.I., Punto R.S., George A.E. et al. Angiographic findings in brain death. Ann NY Acad Sci 1978; 315: 168—183.

35.Lampl Y., Gilad R., Eschel Y. et al. Diagnosing brain death using the transcranial Doppler with a transorbital approach. Arch Neurol 2002;

59:1: 58—60.

36.Logigian E.L., Ropper A.H. Terminal electrocardiographic changes in brain-dead patients. Neurology 1985; 35: 915—918.

37.Lovblad Ê.Î., Basssetti Ñ. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance imaging in Brain Death. Stroke 2000; 31: 539—542.

10.Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О. и др. Клинико-инструмен- 38. Marmarou A., Tabaddor K. Intracranial pressure monitoring: tech-

тальная диагностика смерти мозга. Вестн практ неврол 1997; 2.

11.Стулин И.Д., Тардов М.В., Измайлов И.А. Неинвазивные методы исследования в диагностике смерти мозга. Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ступино 1997; 75—76.

12.Стулин И.Д., Шибалев А.Л., Мусин Р.С. и др. Клинико-инстру- ментальная диагностика смерти мозга. Атмосфера. Нервные болезни 2002; 2: 32—38.

13.Стулин И.Д., Мусин А.Л., Мусин Р.С. и др. Диагностика смерти мозга: Методические рекомендации для врачей департамента здравоохранения Москвы. М 2003.

14.Уолкер А.Э. Смерть мозга. М: Медицина 1988.

15.A definition of irreversible coma: report of Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—340.

16.American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults (summary statement). Neurology 1995; 45: 1012—1014.

17.An appraisal of the criteria of cerebral death, a summary statement of a collaborative study. JAMA 1977; 237: 982—986.

18.Bergquist E., Bergstorm K. Angiography in cerebral death. Acta Radiol 1972; 12: 283—288.

19.Bitzani M., Matamis D., Nalbandi V. et al. Resting energy expenditure in brain death. Intensive Care Med 1999; 25: 970—976.

20.Bonetti M.G., Ciritella P., Valle G. et al. 99mÒñ-ÐÀÎ brain perfusion SPECT in brain death. Neuroradiology 1995; 37: 365—369.

21.Buchner H., Schuchardt V. Reliability of electroencephalogram in the diagnosis of brain death. Eur Neurol 1990; 30: 138—141.

niques and pitfalls. In: P.R. Cooper (ed.). Head injury, 3-rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1993; 247—274.

39.Marmarou A., Tabaddor K. Intracranial pressure: physiology and pathophysiology. In: P.R. Cooper (ed.). Head injury, 3-rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1993; 203—224.

40.Mollaret P., Goulon M. Le coma depasse (memoire preliminaire). Rev Neurol 1959; 101: 3—15.

41.Payen D.M., Lamer C., Pilorget A. et al. Evaluation of pulsed Doppler common carotid blood flow as a noninvasive method for brain death diagnosis: a prospective study. Anesthesiology 1990; 72: 222—229.

42.Petty G.W., Mohr J.P. et al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity and suggestions in performance and interpretation. Neurology 1990; 40: 300—303.

43.Power B.M., Van Heern P.V. The physiological changes associated with brain death — current concepts and implications for treatment of the brain dead organ donor. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 26—36.

44.Powner D.J. Drug-associated isoelectric EEGs. JAMA 1976; 35: 1123.

45.Rohling R., Wagner W. et al. Apnea test: pitfalls and correct handling. Transplant Proc 1986; 18: 388—390.

46.Saposnik G., Bueri J.A., Maurino J. et al. Spontaneous and reflex movement in brain death. Neurology 2000; 54: 221—223.

47.Saposnik G., Rizzo G., Deluca J.L. Pneumotorax and pneumoperitoneum during the apnea test. Arq Neuropsiquiat 2000; 58: 3-B: 905— 908.

48.Shafer J.A., Caronna J. Duration of apnea needed to confirm brain death. Neurology 1978; 28: 661—666.

22.Danzl D.F., Pozos R.S. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 49. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.H. et al. Assessment: Tran-

331:1756—1760.

23.Dosemeci L., Dora Â., Yilmaz M. et al. Utility of transcranial Doppler ultrasonography for confirmatory diagnosis of brain death: two sides of the coin. Transplantation 2004; 77: 1: 71—75.

24.Ducrocq X., Braun M., Debouverie M. et al. Brain death and transcranial Doppler: experience in 130 cases of brain dead patients. J Neurol Sci 1998; 160: 41—46.

25.Ducrocq X., Hassler W., Moritake Ê. et al. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography: Task Force Group on Cerebral Death of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. J Neurol Sci 1998;

159:145—150.

scranial Doppler ultrasonography: Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 1468—1481.

50.Stulin I.D., Sinkin M.V., Shibalev A.L. et al. Diagnosis of brain death in Russia: Experience of mobile neurodiagnostic group. The 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies. 2004.

51.Tourchaninoff M., Hatson P., Mahieu P., Guerit J.M. Brain death diagnosis in misleading conditions. Q J Med 1999; 92: 407—414.

52.Wijdicks E.F. Determining brain death in adults. Neurology 1995; 45: 1003—1011.

53.Wijdicks E.F. Brain Death.Philadelphia.Lippincott: Williams & Wilkins 2001.

26.Dujardin K.S., McCully R.B., Wijdicks E.F.M. et al. Myocardial dys54. Yatim A., Mercatello A., Caronel Â. et al. 99mTc-HMPAO cerebral scin-

function associated with brain death: clinical, echocardiographic, and pathologic features. J Heart Lung Transplant 2001.

27.Fitzpatrick R.C., Day B.L. Probing the human vestibular system with galvanic stimulation. J Appl Physiol 2004; 96: 6: 2301—2316.

tigraphy in the diagnosis of brain death. Transplant Proc 1991; 23: 2491.

Поступила 25.01.05

64

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006

Nv_1_06_.p65

64

20.12.2005, 10:38

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]