Лекции по правоведению / ЛЕКЦИЯ 4
.docСтраховая медицинская организация обязана оплатить услуги медицинского учреждения в порядке и в сроки установленные договором, но не позднее месяца с момента представления документов об оплате.
Страховая медицинская организация имеет право не возмещать стоимость медицинских услуг медицинскому учреждению при наличии вины страхователя /застрахованного/. В частности, при получении травмы страхователем в алкогольном или наркотическом опьянении, при получении травмы или расстройства здоровья при совершении страхователем умышленного преступления, при нанесении повреждений самому себе, при покушении на самоубийство, за исключением тех случаев, когда страхователь был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц.
Кроме этих ситуаций, страховая организация имеет право не оплатить услуги при нарушении страхователем определенных условий договора, получение не предусмотренных медицинских услуг и лечение в лечебных учреждениях, не включенных в список медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.
При нарушении договорных обязательств сторонами, наступает ответственность в соответствие с условиями договора.
Договор между пациентом и лечебным учреждением носит специфический характер т.к. заключается в устной форме. При этом в каждом лечебном учреждении на больного заводится амбулаторная карта или истории болезни /карта стационарного больного/. Данные документы и являются подтверждением существования договора между пациентом и медицинским учреждением. К таким документам относятся и письменные согласия на операции. В некоторых лечебных учреждениях существует и письменная форма договоров. Так перед операцией на искусственное оплодотворение родители и врач составляют и пописывают документ, в котором изложены основные права и обязанности сторон до и после проведения операции.
В настоящее время существуют некоторые проблемы, которые мешают нормальному функционированию системы медицинского страхования, сказываются на качестве оказания медицинских услуг и правах граждан.
1. Местные власти стремятся сократить расходы в бюджете на здравоохранение, т.к. от этого зависит размер страховых платежей на неработающее население.
2. В Российской модели ОМС имеет место двойное перераспределение средств между поколениями. С одной стороны, экономически активное население платит налоги в бюджеты, которые используются в том числе на финансирование здравоохранения, с другой- платит страховые взносы, но пользуется медицинскими услугами гораздо реже (в 3 раза), чем неработающее население, при этом зачастую не имеет возможности получить медицинскую помощь за счет страховых средств и оплачивая оказанные услуги самостоятельно.
3. Страховые компании имеют право контролировать качество оказания медицинских услуг, они заинтересованы в том, чтобы услуги оказывались некачественно, что дает право отказывать в оплате услуг либо снижать ее, т.к. это их единственный источник дохода.
4. Недооценивается роль профилактических мероприятий, преобладает более дорогостоящая стационарная помощь. Необходимо создать механизм стимулирования граждан к охране и поддержанию собственного здоровья.
5. При добровольном медицинском страховании гражданин платит сумму, превышающую стоимость медицинских услуг как минимум на 30%. Так он оплачивает участие страховой компании, хотя мог бы заключить договор на платное оказание мед. помощи, обошлось бы дешевле.
6. Закон о мед. страховании регулирует и ОМС и ДМС, что вызывает возражения. ДМС-разновидность гражданско-правового договора и должна регулироваться ГК и Законом «об организации страхового дела». ОМС как вид социального страхования должен регулироваться специальным законом. Возникают противоречия между законом «О мед. страховании» и законом «Об основах обязательного социального страхования».