Лекции по правоведению / ЛЕКЦИЯ 5

ЛЕКЦИЯ N 5

ТЕМА: "ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ"

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

По мере развития медицинской науки отношение к душевнобольным было двоякое. В Древнем Риме считалось, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях рассматривалось как знак избранности. Эпилепсия – божья болезнь. В Средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение таких больных или «изгнание дьявола» проводилось священнослужителями. Некоторых больных, считая колдунами и ведьмами, сжигали. Первые дома для содержания психически больных создавались при монастырях, а пациенты содержались в смирительных рубашках с целью «обуздания дьявола». На Руси тоже по-разному относились к психически больным людям. Те, кто не представлял опасности для общества и отличался необычным поведением, малопонятными высказываниями, испытывал галлюцинации, "видения" и.т.п. часто в обществе почитались. Величественный Покровский собор на Красной площади в Москве назван именем Василия Блаженного.

Опасные психически больные, особенно те, которые совершили антирелигиозные или антигосударственные деяния, назывались «одержимыми» и содержались в особых помещениях в Соловецком и других монастырях, и никакого лечения не получали.

Нарушение психического равновесия - одна из главных причин инвалидности. Учитывая остроту проблемы и серьезность последствий, ее решению придается важное значение.

В России в 1992 году принят специальный закон " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании ". В 1993 году разработаны: Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений и частнопрактикующих врачей-психиатров.

Психиатрическая помощь включает, консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь в стационарных и внебольничных условиях. А так же, все виды психиатрической экспертизы, социально-бытовую помощь в

трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, уход за больными, обучение инвалидов и несовершеннолетних.

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основах законности, гуманности и соблюдении прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится с соблюдением международных стандартов.

Психиатрическую помощь могут оказывать государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры. Без государственной лицензии на данный вид деятельности оказание психиатрической помощи запрещается. Лицензия выдается лицензионной комиссией, которая должна рассмотреть представленные документы и вынести решение в течение 2-х месяцев. Отказ комиссии должен быть в письменном виде, обоснован и может быть обжалован в суд.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры вносятся в единый государственный реестр.

Право на врачебную деятельность имеют врачи-психиатры, имеющие высшее медицинское образование и специальную подготовку. Иные специалисты, для участия в оказании медицинской психиатрической помощи должны пройти соответствующую специализацию что бы быть допущенными к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Психиатрическая помощь может оказываться в добровольном и принудительном порядке.

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между пациентом и учреждением или частнопрактикующим врачом складываются на основе договора по оказанию медицинской помощи. Лечение проводится ТОЛЬКО после получения письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а так же лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь, оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия психически больного лица или его законных представителей в двух случаях:

- при применении принудительных мер медицинского характера, по основаниям, предусмотренным УК и УПК РФ,

- при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным законом " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании ".

Принудительные меры применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке предусмотренных УК и УПК. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения.

Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в стационаре и имеют право на пособие по социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. ВЫПИСКА таких пациентов также производится по решению СУДА.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование может быть произведено в случаях, когда имеются данные о диспансерном наблюдении пациента или если он совершает действия, позволяющие заподозрить у него серьезное психическое расстройство,

которое обуславливает:

- его непосредственную опасность для себя или окружающих,

- его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности

- при наступлении существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, и если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В этих случаях врач-психиатр принимает решение самостоятельно или с санкции судьи.

Если лицо представляет НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачами других специальностей, должностными лицами, иными гражданами. Решение должно приниматься врачом-психиатром с оформлением его в мед. документации.

При отсутствии непосредственной опасности - заявление должно быть письменным и содержат подробные объяснения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица или его законных представителей от обращения к врачу-психиатру.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярного осмотра врачом-психиатром и оказание социальной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Решение вопроса о необходимости диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров. Мотивированное решение оформляется записью в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в стационар по решению врача психиатра, до постановления суда. Это возможно в тех же случаях, что и недобровольное психиатрическое освидетельствование.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар, должно быть в обязательном порядке освидетельствовано комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов. Комиссия принимает решение об обоснованности помещения больного в стационар. Если комиссия врачей определит недостаточность оснований для помещения больного в стационар, последний с его согласия немедленно выписывается. Если комиссия признает решение врача-психиатра обоснованным, то в течение 24 часов, документы отправляются в суд для окончательного решения вопроса о пребывании больного в условиях стационара. Больной может присутствовать на заседании суда при решении вопроса о его госпитализации. В суде должен присутствовать прокурор, представитель данного лечебного учреждения, сам больной или его законный представитель. Дело должно быть рассмотрено в течение 5 дней. Если состояние больного не позволяет его присутствие в суде, то данное заседание должно

быть проведено в стационаре. Судья либо удовлетворяет заявление, и тогда выносит постановление о пребывании лица в стационаре, либо его отклоняет. Тогда больной либо выписывается либо комиссия настаивает на своем заключении в обжалует решение судьи в суд.

Стационарная помощь должна оказываться при минимальных ограничениях для больного и при соблюдении персоналом его прав и интересов. Меры физического стеснения и изоляции должны применяться только в тех случаях и на то время, когда по мнению психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие опасность для него или других лиц. О формах и времени стеснения делается запись в медицинской документации.

Выписывают пациентов, находящихся на добровольном лечении, как и соматических больных на основании их заявления в случае выздоровления (улучшения), при котором более не требуется стационарное лечение или при завершении обследования и экспертизы. Если же пациент помещен в стационар принудительно, выписывают его по заключению комиссии врачей-психиатров или по постановлению судьи об отказе в продлении госпитализации.

Контроль и надзор над оказанием психиатрической помощи должны проводить территориальные органы самоуправления, органы здравоохранения, прокуратура, общественные организации. Обжаловать действия врачей, комиссии, иных специалистов, оказывающих психиатрическую помощь можно по подчинению должностному лицу, прокурору или в суд. Жалоба рассматривается в 10-дневный срок.

Виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством

(1) Государством гарантируются:

неотложная психиатрическая помощь;

консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

социально - бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

решение вопросов опеки;

консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;

социально - бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;

обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство:

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;

организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;

применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;

создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

(3) Организация оказания психиатрической помощи осуществляется федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, и специализированными медицинскими учреждениями субъектов Российской Федерации.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

(часть третья в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

Указанным лицам, принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.

Цели, виды, порядок применения и прекращения этих мер определяются уголовным законом; процедура их назначения регламентирована уголовно-процессуальным законом; принудительные меры в отношении конкретных лиц, совершивших общественно опасные деяния, а также преступления, назначаются судом; судом рассматриваются и дальнейшие решения по продлению, изменению и прекращению принудительных мер; надзор за законностью применения принудительных мер возложен на прокуратуру.

Что касается совершения общественноопасного деяния в состоянии невменяемости, то анализ экспертных материалов позволил специалистам ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского выделить несколько групп таких связей при совершении общественно опасных действий: 1) влияние бредовых идей и галлюцинаций (чаще всего при шизофрении) в момент совершения убийства и других преступлений против личности; 2) недомыслие, характерное для олигофренов, неспособных понять реальные события, при совершении чаще всего краж и хулиганства; 3) ослабление контроля над своими инстинктами, чаще всего сексуальными влечениями (изнасилования, половые извращения, развращение малолетних); 4) аффективные нарушения, характеризуемые эмоциональной тупостью лиц (совершение убийства, хулиганства, причинение вреда здоровью и т. п.); 5) истинное отсутствие мотивов в состоянии нарушенного сознания (например, сумеречное состояние сознания, патологическое опьянение), чаще всего при убийствах, совершении других импульсивных общественно опасных действий, которые могут быть единственным эпизодом в жизни.

При таком основании применения принудительного лечения, как психическое расстройство после совершения преступления, делающее невозможным назначение и отбывание наказания, возможны два варианта: 1) когда после совершения преступления у лица наступило психическое расстройство, которое оказывается неизлечимым. К такому лицу применяется принудительное лечение, как и в отношении лица, совершившего общественно опасное деяние в состоянии невменяемости; 2) когда у лица после совершения преступления наступило временное психическое расстройство, например, оно оказалось в состоянии алкогольного психоза либо впало в реактивное состояние в связи с возбуждением уголовного дела и угрозой наказания. Как и при первом варианте, производство по уголовному делу приостанавливается; если болезненное состояние лица затягивается, ему назначается в установленном порядке принудительное лечение. При выздоровлении лица постановление о приостановлении дела отменяется, оно расследуется и рассматривается в общем порядке.

Принудительное лечение может быть назначено и лицу, у которого психическое расстройство наступило во время отбывания наказания за преступление, совершенное в состоянии вменяемости. Здесь также возможны два варианта: либо лицо заболевает и вместо наказания ему назначается судом принудительное лечение, либо, когда расстройство психической деятельности было временным, выздоравливает. В последнем случае принудительное лечение отменяется, и лицо возвращается для продолжения исполнения приговора.

Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения (в том числе санаторно - курортное) по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:

обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

выписывать газеты и журналы;

получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности

пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

вести переписку без цензуры;

получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

пользоваться телефоном;

принимать посетителей;

иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе:

1. обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью;

2. предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

3. обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;

4. в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

5. информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

6. обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач;

7. выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;

8. устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;

9. выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

Проблема прав психически больных людей в нашей стране остается в центре внимания отечественной и зарубежной общественности. Многие злоупотребления в этой области раскрыты и осуждены, но говорить о полном благополучии еще рано.

Вообще обеспечить права граждан при оказании психиатрической помощи чрезвычайно сложно. Во-первых люди вообще негативно относятся к психическим больным. Слово «псих» является в русском языке оскорбительным. Многие люди просто не подозревают, как много вокруг лиц, страдающих психическими расстройствами. Большинство таких больных неплохо приспосабливаются к суровой действительности. И более всего боятся, чтобы на работе не узнали о их заболевании. Во-вторых, психически больные люди традиционно ограничиваются в правах, и это веками было основанием для злоупотреблений психиатрией. Диагноз психического заболевания и 300 лет назад и совсем недавно в нашей стране был поводом для помещения в больницу неугодных людей. Неважно, критиковали они партию или директора фермы. Даже всемирная психиатрическая ассоциация хотела исключить советских психиатров из числа своих членов, поскольку использование медицины для политических целей недопустимо. Чтобы избежать этого советское общество психиатров само вышло из ассоциации.

В настоящее время остается остро-дискуссионным вопрос о возможности применения к психически больным ПСИХОХИРУРГИЕЧЕСКИХ методов лечения. Под ними понимается деструктивное воздействие на мозг или его проводящие пути. Деструкция может проводится механическими методами, инъекциями химических веществ, электротоком, лазером, ультразвуком, методами криотерапии. Сторонники таких методов лечения отмечают что процесс заболевания либо прерывается либо человек становится значительно более управляемым. Однако они же сами отмечают значительный процент неудач, т.е. высок процент риска.

Противники данных методов считают, что больной не в состоянии дать осознанное согласие на такую операцию и следовательно она будет незаконной. Право же семьи давать такие согласия, вызывает сомнения.