Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академии

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛНЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургические аспекты лечения язвенной болезни, пилородуоденальный стеноз, перфоративная язва.

(Методические рекомендации для студентов лечебного факультета)

Тюмень – 2004 г.

Методические рекомендации по теме: «Язвенная болезнь, желудка и двенадцатиперстной кишки» содержит современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни, а так же принципы и методы плановой хирургической помощи больным язвенной болезнью. В виде самостоятельных разделов представлены такие осложнения язвенной болезни, как перфорация язвы и пилородуоденальный стеноз.

Кафедра Факультетской хирургии.

Зав.кафедрой проф., Д.М.Н. Б.К.ГИБЕРТ.

Методические рекомендации составил: доц., к.м.н. Н.А.БОРОДИН.

Предназначена для студентов, клинических ординаторов, начинающих хирургов.

Рецензия: проф. Д.М.Н. Р.В.ЗИГАНЬШИН

Утверждена на заседании ЦКМС 24 марта 2004 г.

Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Перфоративная язва. Пилородуоденальный стеноз.

Студент должен знать: Анатомию и физиологию желудка и ДПК, этиологию и патогенез язвенной болезни, клиническую картину заболевания и все возможные осложнения. Перфоративная язва и пилородуоденальный стеноз должны быть усвоены подробно, включая их клиническую картину, классификацию по стадиям развития, хирургическую тактику и способы лечения. Акцент должен быть сделан на раннюю диагностику этих осложнений, опасность диагностических и тактических ошибок.

Представления о лечении язвенной болезни формируются на основании знаний ее этиологии и патогенеза, при этом подчеркиваются принципиальные различия между заболеванием желудка и ДПК.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез и произвести физикальное обследование больного язвенной болезнью желудка и ДПК. Распознать такие осложнения язвенной болезни, как перфоративная язва и пилородуоденальный стеноз.

2. Назначить необходимые инструментальные и биохимические обследования. Дать правильную интерпретацию полученных данных.

3. Правильно сформулировать диагноз у больного язвенной болезнью. При наличии осложнений, последнее должно быть отражено в соответствии с классификацией и обязательным указанием стадии развития. Грамотно оформить историю болезни.

4. Определить показания к операции при язвенной болезни желудка и ДПК в зависимости от ее формы и имеющихся осложнений.

5. Определить объем и способ выполнения оперативного вмешательства в зависимости от локализации язвы, наличия осложнений и состояния больного.

6. Назначить предоперационную подготовку больным с пилородуоденальным стенозом и перфоративной язвой. Назначить лечение в послеоперационном периоде.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире. В США и Европейских государствах количество больных язвенной болезнью составляет от 10 до 15% всего взрослого населения. В США насчитывается более 20 миллионов больных с язвенной болезнью, ежегодно выявляется 300.000 новых случаев язвенной болезни.

В России количество больных с язвенной болезнью за последние 20 лет увеличилось более чем в 2 раза. Наиболее опасными осложнениями язвенной болезни являются перфорация и кровотечения. Проблема этих осложнений не решена до настоящего времени. По количеству умерших осложнения язвенной болезни прочно удерживают лидерство среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости, оставив позади острый аппендицит, ущемленные грыжи и кишечную непроходимость. В настоящее время по летальности к язвенной болезни приблизился только панкреонекроз, но и он уступает ей первое место. Количество больных умерших от язвенной болезни не уменьшается, несмотря на все успехи консервативной терапии.

Наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК, ее отношению к язвенной болезни желудка у мужчин 5 : 1, у женщин 2 : 1.

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е.

В настоящее время язвенную болезнь желудка и ДПК принято считать двумя самостоятельными заболеваниями. Несмотря на то, что в обоих случаях имеются сходные проявления заболевания – язвенный дефект на слизистой оболочке, условно выделяют две формы заболевания.

1. Язвенная болезнь ДПК и пилорического отдела желудка – пилородуоденальная язва.

2. Язвенная болезнь тела желудка, с локализацией желудка преимущественно в области малой кривизны, а так же большой кривизны и дна желудка.

Э Т О Л О Г И Я.

Пилородуоденальные язвы возникают вследствие нарушения центральных механизмов секреции соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функции желудка. В результате нарушения нервной и гуморальной регуляции в луковицу ДПК поступает избыток соляной кислоты и пепсина. Это может быть следствием гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, а так же следствием ускоренной эвакуации из желудка и поступлением в луковицу ДПК избытка соляной кислоты даже при ее нормальной секреции. Возможно нарушение механизма нейтрализации соляной кислоты в луковице ДПК. В любом случае возникновение язвенного дефекта ДПК связано с агрессивным воздействием на ее слизистую избыточного желудочного содержимого.

В последнее время большое значение в возникновении пилородуоденальных язв отводится микробному фактору. Основным возбудителем язвенной болезни считается Helicobacter pillory, между тем патологическая роль инфекция так же связана с повышением кислотности желудочного сока.

Язва желудка в большей степени вызывается местными желудочно-кишечными факторами. Так в образовании язв по малой кривизне желудка основное значение имеет дуоденально-гастральный рефлюкс. Длительное воздействие содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка, в особенности лизолецитина и желчных кислот, разрушает защитный слизистый барьер, приводит к прямому поражению слизистой оболочки и развитию хронического атрофического гастрита. Гастрит поражает всю антральную часть желудка и распространяется по малой кривизне на кислотопродуцирующую зону.

Возникающая на фоне гастрита местная ишемия, нарушение регенерации эпителия, недостаточное слизеобразование и иммунологические сдвиги с образованием аутоантител приводят к некрозу стенки желудка с образованием язвы. Язва наиболее часто локализуется на малой кривизне, чему способствует особенность строения сосудов в этой области: отсутствие подслизистого сплетения и «концевой» характер сосудов слизистой оболочки.

Язвенной болезнью ДПК заболевают обычно в молодом возрасте (18 – 19 лет, возможно даже в 16 – 17 лет). Язвенная болезнь желудка удел более пожилых людей (после 40 и более лет).

Хронические язвы ДПК практически никогда не превращаются в рак. Язвенная болезнь желудка является предраковым заболеванием. Чем язва расположена в желудке выше (проксимальнее) тем вероятность малигнизации язвы выше. Данные обстоятельства необходимо учитывать при принятии решения о выполнении операции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ.

1. Двенадцатиперстной кишки.

2. Привратниковой части желудка.

3. Малой кривизны желудка.

4. Большой кривизны желудка

5. Кардиальной части желудка.

ПО ХАРАКТЕРУ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ.

1. С пониженной секрецией

2. С нормальной секрецией

3. С повышенной секрецией

ПО ТЕЧЕНИЮ

1. Неосложненные

2. Осложненные

   • коллезные

   • пенетрирующие

   • перфоративные

   • осложненные кровотечением (1, 2, 3 степени)

   • малигнизированные

   • стеноз привратника (пилородуоденальный стеноз): компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

Клиническая картина.

Главным клиническим признаком является боль. Интенсивность и характер ее различен (тупая, режущая, жгучая). Локализация: в надчревной области, в правом и левом подреберье. При пилородуоденальных язвах – больше справа. Локализация боли в области мечевидного отростка бывает при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы). Иногда боли бывают, расположены на небольшом участке и больной указывает локализацию болей одним пальцем.

Боль может быть ранней, поздней и ночной и голодной. Ранняя – возникает в течение первого часа после еды и бывает при язве желудка. Чем раньше возникает боль, тем выше по малой кривизне расположена язва.

Боль поздняя, голодная, ночная возникает спустя 1,5 – 4 часа после приема пищи и характерна для язвы ДПК. Иррадиация болей может быть различной и зависит от локализации болей, а так же от наличия пенетрации.

Изжога бывает у 50% больных. Причина ее вторичные нарушения моторной деятельности желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс.

Отрыжка встречается у 24% больных. Бывает: пищей, кислая и «пустая».

У многих больных, особенно при язвенной болезни ДПК, отмечаются запоры. При желудочных язвах у больных со временем развиваются: анорексия, истощение, анемия, гипопротеинемия.

Диагностика включает: Р-скопию желудка и ДПК. При даче бария обнаруживается язвенная «ниша», деформация желудка и ДПК, увеличение размеров желудка. Метод исследуется при плановом обследовании.

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия, позволяет обнаружить язвенный дефект при непосредственном осмотре слизистой желудка и ДПК. Метод может быть использован в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям, для распознавания таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфоративная язва.

Плановое оперативное лечение.

Показания к плановой операции при язвенной болезни ДПК. Успехи последних 10-15 лет в разработке и широком внедрении новых методов консервативного лечения язвенной болезни ДПК значительно сузили показания к плановому оперативному лечению при этом заболевании. Тем не менее, ситуация, когда больному необходимо плановое хирургическое лечение встречается и в наше время. Решение об операции принимается на основании одного абсолютного показания или комбинации относительных. Значение каждого показания неравнозначно, поэтому принятие решения в пользу операции представляет иногда непростую и ответственную задачу.

Абсолютным показаниям является наличие язвенного стеноза, особенно декомпенсированной его формы.

Относительными показаниями являются: пенетрация язвы в окружающие органы, каллезные язвы, особенно с явлениями выраженного перивисцерита (перидуоденита), ранее перенесенные язвенные кровотечения или прободение язвы. Так же к относительным показаниям относится длительный язвенный анамнез, учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению.

Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка. При язвенной болезни желудка подход к выбору метода лечения принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Показания к плановой операции при желудочной язве ставятся шире, так как это заболевание считается предраковым. Чем выше язва расположена на малой кривизне и чем выше она к большой кривизне желудка, тем больше вероятность ее озлакочествления.

Схема принятия решения при язвенной болезни желудка выглядит следующим образом:

При впервые выявленной язвы тела желудка в обязательном порядке выполняется эндоскопическая (ФГС) биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из трех точек. Если раковых клеток не обнаружено больной может лечиться консервативно с контролем ФГС в динамике. Если на фоне терапии наступает эпителизация язвы больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГС не реже чем 2 раза в год. Операция показана: если на фоне консервативной терапии в течение 5-ти недель заживление язвы не происходит и на контрольной ФГС обнаружен не заживающий язвенный дефект. Попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному (резекция желудка) оперативному лечению. Такая тактика объясняется тем, что в начале малигнизации язвенные клетки занимает очень малую часть язвенного дефекта и не обнаруживаются даже при неоднократной биопсии. Кроме того при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироваться могут даже язвы в начале ракового перерождения.

Если язвенный дефект эпителизировался, но через несколько месяцев вновь обнаружен на ФГС в области малой кривизны или других отделах тела желудка, это так же является показанием к операции.