Преэклампсия уч пособ 06.11.12

(пенистыми) клетками, что заканчивается микротромбозами и еще более уменьшает перфузию плаценты. Этот процесс называется острым атерозом или острым артерионекрозом. Вдобавок, активированные тромбоциты вырабатывают большое количество фактора роста, в результате чего начинается пролиферация эндотелия.

Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе преэклампсии – повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции. На фоне спазма сосудов микроциркуляции изменяются свойства текучести крови. Повышаются вязкостные характеристики крови, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови, которые не участвуют в общей циркуляции.

ФАКТОРЫ РИСКА

Относительный риск, ОР (relative risk, RR) – отношение вероятностей развития определенного исхода в группах сравнения.

ОР >1 – вероятность развития преэклампсии выше;

ОР <1 – вероятность ниже.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Антифосфолипидный синдром в сочетании с преэклампсией в анамнезе >9;

Тяжелая преэклампсия или эклампсия во время предыдущих беременностей – 7.9;

Хронические соматические заболевания (ГБ, болезни почек, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) – 3 .56;

Многоплодная беременность – 2.93;

Первая беременность – 2.91;

Тяжелая преэклампсия или эклампсия в семейном анамнезе – 2.9;

Ожирение (ИМТ> 35 кг/м2) – 2.47;

Возраст старше 40 лет – 2.1;

Интервал между родами более 10 лет – 1.9.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Бесплодие;

Возраст <18 лет;

Партнер, партнерша которого страдала преэклампсией;

Необъяснимая задержка роста плода;

Диастолическое артериальное давление (ДАД) >80 мм рт. ст. при первом обследовании в рамках дородового наблюдения;

Протеинурия при первом обследовании в рамках дородового наблюдения.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

На момент издания пособия не существует ни одного теста с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего риск развития, или раннюю диагностику преэклампсии. Как дополнение к данным анамнеза и наружного осмотра рассматривается комбинация тестов, включающая: ультразвуковую оценку структуры плаценты, транскраниальную допплерографию, допплерометрию кровотока в маточных артериях, биохимические тесты, мониторирование артериального давления.

Выявить женщин с высоким риском преэклампсии, которым может быть полезно лечение аспирином с 1 триместра беременности или другая медикаментозная профилактика, можно с помощью допплеровского исследования маточного кровотока в 1 триместре беременности. Данные УЗИ, свидетельствуют о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8-10 нед.) у беременных, у которых в последующем развивалась преэклампсия.

Не менее ценный метод – измерение объема плаценты с помощью УЗИ в трехмерном режиме. Позволяет выявить 20% женщин, у которых развивается тяжелая преэклампсия, при частоте ложноположительных результатов ~10%.

Имеется мировой опыт использования следующих комбинаций биохимических тестов:

РAPP-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) – снижение в первом триместре <5-й процентили;

AFP (альфафетопротеин) – не объяснимое другими причинами повышение во втором триместре;

hCG (хорионический гонадотропин) – повышение во втором триместре >3 МоМ;

Ингибин А – повышение в первом или втором триместре;

PIGF (свободный плацентарный фактор роста).

По данным предварительных исследований, перспективным представляется изучение уровней плацентарного фактора роста, фактора роста эндотелия и растворимой тирозинкиназы-1, сходной с рецептором макрофагального колониестимулирующего фактора. Однако недавние исследования показали, что эти исследования не имеют преимуществ перед допплеровским исследованием маточного кровотока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Со времен В. Цангемейстера в преэклампсию включают триаду симптомов, возникающую после 20 недель беременности: артериальную гипертензию, протеинурию и отёки, но ни один из указанных критериев не является обязательным для постановки диагноза. Наличие каждого из них может быть существенным в диагностике преэклампсии, отсутствие любого не исключает диагноз. В литературе имеются сообщения о клинических случаях преэклампсии, протекавших без артериальной гипертензии. Более того, у больных с экламптическими судорогами в 40% случаев отсутствовали отеки, а в 20% - протеинурия. При патологоанатомическом исследовании женщин, умерших от осложнений преэклампсии, классическая триада симптомов отмечена только в 53% случаев.

ОТЕКИ

Несмотря на лидирующее положение в классической триаде симптомов (ОПГ) отеки ног без артериальной гипертензии, протеинурии и патологической прибавки в весе не

являются определяющим диагностическим критерием преэклампсии, поскольку довольно часто (50-80%) встречаются у здоровых беременных и не обнаруживают проявление патологии.

В подтверждение сказанному является тот факт, что состояние новорожденных, родившихся от матерей страдающих преэклампсии, практически не зависит от степени выраженности отечного синдрома, а перинатальная смертность в группе женщин с преэклампсии без отеков выше, чем у больных с явным отечным синдромом.

Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются неблагоприятным прогностическим признаком.

ПРОТЕИНУРИЯ

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Для правильной диагностики преэклампсии требуется исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа либо в 2 пробах, взятых с интервалом в 6 часов. При использовании тест-полоски (белок) – показатель «1+» и выше. Таким образом, высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности определена как 0.3 г/л.

О выраженности протеинурии достоверно свидетельствует суточная потеря белка, так как порционное выделение белка с мочой в течение суток может варьироваться в значительных пределах. Золотой стандарт для диагностики протеинурии

– количественное определение белка в суточной порции.

Определение протеинурии с использованием тестполоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод.

При подозрении на ПЭ необходимо использовать более чувствительные методы (отношение протеин/креатинин >30 мг/ммоль, или определение белка в суточной моче).

При преэклампсии тип протеинурии не является избирательным. Повышенная проницаемость способствует пропорциональному увеличению концентрации в моче белков с большим молекулярным весом, например, трансферрина и глобулинов.

При умеренной степени преэклампсии суточная протеинурия составляет 1 грамм, при тяжелой – 5 грамм и более.

У большинства женщин с преэклампсией происходит снижение перфузии почек и клубочковой фильтрации наряду с повышением концентрации сывороточного креатинина, формируются гипоксические, ишемические и геморрагические изменения, что приводит к нарушению функций и усугубляет дисрегуляцию АД. При нарастании тяжести преэклампсии снижается суточный диурез, при тяжелой форме он может составлять не более 500 мл. Между тем, почечная недостаточность развивается редко, несмотря на частую олигурию.

Острый тубулярный некроз часто оказывается причиной возникновения обратимой почечной недостаточности и в большинстве случаев имеет весьма благоприятный прогноз. Корковый некроз, напротив, приводит к устойчивой почечной недостаточности.

Отдельными авторами высказывается мнение, что

сочетание АГ и протеинурии является достаточным для диагностики преэклампсии. Однако постановка диагноза становится весьма затруднительной, когда АГ и протеинурия существуют изолированно.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При оценке клинических проявлений преэклампсии основное внимание уделяют артериальной гипертензии, степень тяжести которой лежит в основе почти всех современных классификаций преэклампсии. Между тем, подобно лихорадке при инфекционных заболеваниях, этот признак является всего лишь одним из внешних проявлений глубоких патологических изменений во многих системах жизнеобеспечения организма.

Артериальной гипертензией называют патологическое состояние, при котором наблюдается хотя бы один из перечисленных признаков:

Систолическое давление (САД) ≥140 мм рт. ст.;

Диастолическое давление ≥90 мм рт. ст. при двукратном измерении через 4 ч;

Диастолическое давление ≥110 мм рт. ст. при однократном измерении.

Тяжелой артериальной гипертензией называют патологическое состояние, при котором наблюдается хотя бы один из перечисленных признаков:

Систолическое давление ≥160 мм рт. ст.;

Диастолическое давление ≥110 мм рт. ст. при двукратном измерении через 6 ч;

Диастолическое давление ≥120 мм рт. ст. при однократном измерении.

Таблица 2

Классификация тяжести артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия нередко является ранним предвестником преэклампсии и часто оказывается следствием центрального ангиоспазма. В норме АД не отличается постоянством и изменяется в зависимости от биологического суточного ритма. При преэклампсии первоначально наблюдается сбой в снижении АД в ночные часы. Впоследствии, особенно в тяжелых случаях, отмечается обратный процесс, когда артериальное давление во время сна начинает повышаться.

Относительное повышение АД (на 30 мм рт. ст. от начального САД и на 15 мм рт. ст. ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных

индивидуальных колебаний уровня АД в течение беременности. Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ. Уровень ДАД – прогностически более ценный показатель ПЭ, чем САД, так как он меньше подвержен колебаниям.

Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются также прогрессирующая плацентарная недостаточность и задержка роста плода, а в тяжелых случаях – дистресс и гибель плода. Отдаленный прогноз женщин, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточноплацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Компьютерная томография, выполненная у больных эклампсией, выявляет приходящие изменения в виде диффузного отека мозга, кровоизлияний и инфарктов. Указанные патологические процессы локализуются в корковых и подкорковых участках задних отделов мозга особенно в области париетоокципитальных долей с вовлечением базальных ганглиев и ствола мозга. Данные, полученные с помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ), позволили выявить очаговые изменения, типичные для ишемии.

Поражение задних отделов мозга у данного контингента больных приводит к потере всех видов чувствительности и весьма типичным для преэклампсии формам нарушения зрения в

виде «мелькания мушек», выпадения полей зрения, диплопии, скотомы, амавроза или «пелены перед глазами». Указанные клинические проявления нарушения зрения встречаются у 25% женщин с преэклампсии.

Оправданным выглядит включение в число дополнительных критериев диагностики головной боли. Хотя поводов для возникновения головной боли у человека более чем достаточно, тем не менее, этот симптом встречается у 40% беременных с преэклампсии и у 80% беременных женщин, у которых впоследствии развивается эклампсия.

ДИАГНОСТИКА

Преэклампсию отличает крайняя вариабельность форм клинических проявлений, поэтому диагностика становится чрезвычайно сложной задачей для клиницистов. В современном арсенале средств, предложенных для диагностики преэклампсии, не существует специфического теста, позволяющего с абсолютной точностью подтвердить или опровергнуть диагноз.

Рис. 1. Алгоритм диагностики артериальной гипертензии во время беременности на основании классификация АГ беременных ACOG, 2011 г.

ВПРИЕМНОМ ПОКОЕ СТАЦИОНАРА

Измерение АД;

Общий анализ мочи (белок).

ВОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА

Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 6 часов);

Клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания);

Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, электролиты, АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза);