Преэклампсия уч пособ 06.11.12

обеспечена транспортировка в профильное учреждение 3 уровня;

Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), или блокаторы рецепторов ангиотензина-2, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме препаратов этих групп при планировании беременности. Им должен быть подобран другой препарат;

Пациентки, принимающие диуретики из группы тиазидов, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных препаратов.

Рекомендации по образу жизни и диете:

Проконсультировать о принципах здорового питания (о «пирамиде питания»), особенно о снижении потребления соли;

Уменьшить потребление кофе и других кофеинсодержащих продуктов;

Исключить курение и алкоголь.

Профилактика:

Прием низких доз аспирина.

Лечение гипертензии:

При неосложненной ХАГ цель антигипертензивнои терапии – уровень АД ниже 150/100 мм рт. ст.;

o Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.;

При вторичной ХАГ цель терапии – поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст.;

Возможные схемы лечения:

oМетилдопа. начальная доза – 250-500 мг/день в 2- 3 приема, максимальная - 2000 мг/день;

oНифедипин – таблетки пролонгированного действия – 20мг, таблетки с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, макс. суточная доза – 120 мг.

Родоразрешение пациенток с ХАГ должно проводиться:

При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности в учреждениях 2 или 3 уровня;

При наличии любых осложнений – в учреждении 3 уровня;

Сроки родоразрешения определяются индивидуально.

Ведение после родов:

Контроль АД не реже 2-х раз в сутки во время пребывания в стационаре, после выписки – по показаниям;

Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами;

Обеспечить консультацию врача-терапевта (желательно лечащего) во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде;

o При отсутствии экстренных показаний повторно оценить состояние пациентки и эффективность терапии через 2 недели после родов;

o Провести консилиум лечащих акушерагинеколога и врача-терапевта (общей практики) через 8 недель после родов для определения дальнейшей тактики ведения, в том числе выбора метода планирования семьи.

ГЕСТАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Проконсультировать о тревожных признаках (симптомах тяжелой ПЭ), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту;

1 уровень – обеспечить консультацию у специалиста 2 или 3 уровня.

o Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства);

2-3 уровень – возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещении ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема обследования (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода: УЗИ, допплерометрия);

Сроки родоразрешения:

oНет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения;

oПри сроке >37 нед. при АД <160/110 мм рт. ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода и матери и ее пожелании.

Ведение в послеродовом периоде:

oКонтроль АД ≥2-х раз в день, не менее чем в течение 3-5 дней послеродового периода;

oАнтигипертензивная терапия по показаниям, отменить терапию при АД <140/90 мм рт. ст.,

oПеред выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах;

oКонтрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);

oПри сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед. послеродового периода – консультация терапевтом.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Целесообразность выделения только двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения:

1.При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода или при достижении срока 34-36 нед.;

2.При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 34 нед. необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи.

При подозрении на ПЭ необходимо выполнение следующих требований:

Информировать дежурного врача клиникодиагностического центра согласно региональному алгоритму для принятия решения о маршруте перевода;

Госпитализация в учреждение 2 или 3 (предпочтительно) уровня для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности;

Перевод должен осуществляться санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;

При тяжелой ПЭ перевод осуществляется только реанимационной бригадой (желательно специализированной);

При умеренной ПЭ возможна госпитализация в отделение патологии беременности;

При тяжелой ПЭ госпитализация только в палату интенсивной терапии (ПИТ).

Данные о результатах различных видов ведения умеренной преэклампсии при доношенном сроке малочисленны и противоречивы. При тяжелой преэклампсии также существуют разногласия относительно тактики ведения беременности. Некоторые акушеры предпочитают раннее родоразрешение, чтобы предотвратить развитие таких тяжелых осложнений, как эклампсия и почечная недостаточность, другие предпочитают выжидательную тактику, чтобы снизить у ребенка риск осложнений и смерти, обусловленных глубокой недоношенностью.

Врач или акушерка, поставившие диагноз преэклампсии умеренной степени, должны направить пациентку в стационар (возможно, дневной) для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

Беременные с умеренной преэклампсией и АГ могут быть родоразрешены в стационаре 2-го, или 3-го уровня.

Беременные и роженицы с признаками тяжелой преэклампсии подлежат госпитализации реанимационной бригадой машины скорой помощи в палату интенсивной терапии или родильный блок стационара 3-го уровня, при отсутствии такой возможности – в ближайший стационар 2-го уровня. На догоспитальном этапе необходимо начать противосудорожную терапию сернокислой магнезией и, по показаниям – гипотензивные средства. При сроке беременности до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии (по показаниям) также переводится в стационар 3-го уровня.

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии немедленно осматривает дежурный врач. Решение о тактике ведения принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом. Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родильный блок.

При наличии родовой деятельности или преждевременного разрыва плодных оболочек беременная должна быть незамедлительно госпитализирована в родильный блок. В остальных случаях пациентка переводится в палату интенсивной терапии.

При лечении преэклампсии следует соблюдать следующие принципы:

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии;

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения при удовлетворительном состоянии плода;

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в течение суток после постановки диагноза.

Уход за беременной должен осуществляться в комфортной обстановке, женщина не должна оставаться одна. Необходим тщательный мониторинг жизненно важных функций организма (АД, пульс, почасовой диурез, сатурация крови кислородом, частота дыхания). Проводится обязательное мониторное наблюдение состояния плода (длительная или постоянная КТГ).

При недостаточно зрелой шейке матки (оценка по Бишоп менее 8 баллов) необходимо провести подготовку простагландинами Е2 (только интрацервикальное или

интравагинальное введение), или синтетическими антигестагенами с последующей ранней амниотомией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной (всегда), гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного нейроаксиального обезболивания.

Следует помнить, что индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с не осложненным течением беременности.

Роды в такой ситуации обычно благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Между тем, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В родах обязательно ведение листа интенсивного наблюдения и партограммы (почасовое измерение АД, почасовой диурез). Уход должен осуществляться с соблюдением лечебноохранительного режима, роженица не должна оставаться без присмотра медперсонала. Должно проводиться тщательное мониторирование состояния плода (длительная или постоянная КТГ).

Основные виды терапии в родах:

Противосудорожная терапия: непрерывное введение сульфата магния венозным доступом через перфузор (по предложенной выше схеме);

Гипотензивная терапия с индивидуальным подбором лекарственных средств;

Инфузионная терапия в качестве среды-носителя для гипотензивных средств (суточный объем инфузии не должен превышать 10-15 мл/кг/сутки), или при

наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение;

При стабильном состоянии роженицы и удовлетворительных компенсаторных возможностях плода родостимуляция не противопоказана;

Целесообразно укорочение 2-го периода родов методом перинеотомии, по показаниям – вакуумэкстракция плода;

Профилактика кровотечения окситоцином – 2.0 (10ЕД) в/м или 1.0 (5ЕД) в/в капельно; Незамедлительная оценка анализа мочи после завершения родов.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока беременности):

Тяжелая преэклампсия;

Прогрессирующая преэклампсия;

Прогрессирующее ухудшение состояния плода.

Показания для экстренного родоразрешения (независимо от срока беременности):

Нестабильная тяжелая АГ, несмотря на адекватную терапию (ДАД более 110 мм рт. ст.);

Отек легких;

HELLP-синдром;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Повторные поздние (Dip-2) или тяжелые децелерации с амплитудой более 45 уд/мин на КТГ;

Симптомы нарушения мозгового кровообращения.

Обезболивание родов:

Обезболивание родов предпочтительно методом эпидуральной анальгезии, поскольку данный вид