Чрескожная эндоскопическая гастростомия (чэг)

Чрескожный метод был применен в 1979 г. в качестве менее дорогой альтернативы традиционной гастростомии. На рис. 40-3 продемонстрирована разработанная в настоящее время методика ЧЭГ с использованием катетера Фолея [19]. Через эндоскоп, введённый в желудок, раздувают желудок таким образом, чтобы подвести его переднюю стенку к передней брюшной стенке. Луч света, исходящий из эндоскопа, виден на коже. Он указывает ту точку, где желудок ближе всего к передней брюшной стенке. Катетер-проводник в оболочке (диаметром 9 ед. по шкале Шаррье) вводят через кожу, используя технику Сельдингера (см. главу 4). Затем через оболочку в желудок устанавливают катетер Фолея. Его баллон раздувают, катетер подтягивают назад до плотного прижатия баллона к стенке желудка, а затем в этом положении подшивают к передней брюшной стенке.

Сообщают, что при выполнении опытным персоналом ЧЭГ вполне безопасна [19]. Известная нам частота осложнений варьирует от 2 до 75% [18]. Наиболее тяжёлое осложнение — просачивание кишечного содержимого в брюшную полость, способное привести к смерти больного. В связи с возможностью осложнений гастростомию следует проводить либо при непроходимости пищевода, либо при необходимости длительного энтерального питания [18].

Рис. 40-3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия с использованием оболочки катетера-проводника и катетера Фолея.

Еюностомия

Преимущество еюностомии связано с тем, что перистальтика тонкой кишки восстанавливается сразу же после абдоминальной операции. Тощую кишку можно использовать для немедленного кормления после хирургического вмешательства на пищеводе, желудке, желчных протоках, печени, селезёнке и поджелудочной железе. Риск аспирации при кормлении через еюностому очень мал (хотя исследований в этой области не проводили). Основные противопоказания: энтериты (местный и лучевой), кишечная непроходимость дистальнее питающей трубки.

Еюностомия иглой и катетером

Еюностомию выполняют как дополнительную манипуляцию в конце лапаротомии. Она занимает не больше 5-10 мин [20]. На рис. 40-4 показано прохождение еюностомического катетера. Петля тощей кишки после иммобилизации приближается к передней брюшной стенке. Иглой № 14 создают туннель в слизистой оболочке тощей кишки. После этого проводят еюностомический катетер № 16 через туннель до просвета кишки и в ней на расстояние 30-40 см. Катетер выводят на поверхность кожи и подшивают к ней, а его внутриперитонеальная часть укрывается со стороны париетальной брюшины.

Метод кормления. Тонкая кишка не имеет резервуарной способности, присущей желудку. Если не применять стартерный режим, возникнет диарея.

Изотоническую питательную смесь обычно разводят до 1/4 исходной концентрации и сначала вводят со скоростью 25 мл/ч [21]. Скорость инфузии увеличивают на 25 мл/ч каждые 12 ч до достижения желаемой скорости [20]. С этого момента концентрацию питательного раствора постепенно увеличивают в течение последующих нескольких дней. Энтерального питания в полном объёме можно достигнуть данным методом через 4 сут [21]. Кормление проводят через каждые 6 ч.

Рис. 40-4. Еюностомия иглой и катетером.

Осложнения. Возможность развития тяжёлых осложнений высока. Лишь в одном сообщении указана послеоперационная летальность, равная 8% [22]! Наиболее часто возникают диарея и окклюзия питающих трубок. В настоящее время еюностомию рекомендуют использовать только как временную меру.