Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
137
Добавлен:
09.05.2015
Размер:
395.26 Кб
Скачать

Тема № 66

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ РИСКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Учебная цель

Овладеть теоретическими основами и общей схемой оценки риска от влияния факторов окружающей среды на здоровье населения.

2. Исходные знания и умения

2.1. З н а т ь:

2.1.1. Основные понятия, которые используются в методологии оценки риска.

2.1.2. Основные этапы методологии оценки риска.

2.2. У м е т ь:

2.2.1. Рассчитать относительный и популяционный риск для населения.

2.2.2. Работать с микро-ЭВм или персональным компьютером.

2.2.3. Идентифицировать вредный фактор и давать качественную оценку неблагоприятных для здоровья эффектов.

2.2.4. Обосновать схему и содержание основных этапов методологии риска.

2.2.5. Использовать справочно-нормативный материал.

3. Вопросы для самоподготовки

3.1. Методология оценки риска. Характеристика проблемы и основные понятия.

3.2. Основные этапы методологии оценки риска.

3.2.1. Идентификация вредного фактора (факторов).

3.2.2. Оценка экспозиции.

3.2.3. Оценка зависимости „доза-ответ”.

3.2.3.1. Оценка зависимости „доза-ответ” для неканцерогенов.

3.2.3.2. Биомаркеры. Индикаторы действия, эффекта, предрасположенности.

3.2.3.3. Оценка зависимости „доза-ответ” для канцерогенов.

3.2.4. Характеристика риска.

3.3. Связь между оценкой риска и управление им. Управление риском и гигиеническое нормирование.

3.4. Проблемы применения методологии оценки риска в Украине.

4. Задания для самостоятельной подготовки

Изучите рекомендованную литературу и запишите в тетрадь протоколов определения методологии, основных терминов и понятий, содержание этапов общей схемы оценки риска, зарисуйте схемы „Оценка экспозиции” и „Взаимосвязь между оценкой экспозиции и оценкой эффекта в парадигме здоровья, обусловленного состоянием окружающей среды”. Составьте и решите 5 задач по расчету относительного и популяционного рисков для населения:

- которое курит;

- испытывает вредное влияние взвешенных частичек (пыли).

5. Структура и содержание занятия

Занятие семинарское. После решения организационных вопросов студенты сдают преподавателю тетради протоколов практических занятий. За полноту и качество выполнения заданий по самостоятельной подготовке они получают оценку, которая выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов академической группы. После этого проводится опрос по вопросам для самоподготовки (3.1-3.4). За каждый ответ в устной форме также выставляется оценка. В конце занятия преподаватель подводит итог относительно уровня усвоения учебного материала каждым студентом академической группы, называет оценки, дает индивидуальные рекомендации относительно дальнейшего изучения соответствующих учебных вопросов, называет тему следующего занятия.

6. Рекомендованная литература

6.1. О с н о в н а я:

6.1.1. Загальна гігієна. Пропедевтика гігієни: Підручник / Є.Г.Гончарук, Ю.І.Кундієв, В.Г.Бардов та ін. / За ред. Є.Г.Гончарука. – К.: Вища школа, 1995. – С. 48-137, 458-479.

6.1.2. Общая гигиена. Пропедевтика гигиены /Е.И.Гончарук, Ю.И.Кундиев, В.Г.Бардов и др. – К.: Вища шк., 2000. – С. 47-96, 538-560.

6.1.3. Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения: Учебное пособие /Под ред. Е.И.Гончарука. – К.: КМИ, 1989. – 204 с.

6.2. Д о п о л н и т е л ь н а я:

6.2.1. Авалиани С.Л., Андрианова М.М., Печенникова Е.В.и др. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт). – М.: Консультационный центр по оценке риска. – 1996. – 158 с.

6.2.2. Гигиена и санитария. – 2002.- №6. Тематический номер, посвященный оценке риска влияния факторов окружающей среды на здоровье.

6.2.3. Кацнельсон Б. А., Привалова Л.И. Оценка риска и гигиеническая регламентация – альтернативы или взаимодополняющие подходы?/Токсикол. вест. – 1996. – N 4. – С. 5-10.

6.2.4. Кацнельсон Б.А., Привалова Л.И., Никонов Б.И. и др. Оценка риска: перспективы и проблеми ее использования в росийских условиях//Вестн. Уральской Гос. Мед. Академии. – 1998. – Вып. 6. – С. 32–37.

6.2.5. Качинський А.Б., Сердюк А.М. Методологічні основи аналізу ризику в медико-екологічних дослідженнях та його значення для екологічної безпеки України// Лік.справа. – 1995. – №3-4. – С.5-15.

6.2.6. Москаленко В.Ф. Фактори ризику для здоров’я населення і шляхи їх усунення // Експериментальна і клінічна медицина. – 2003. – №1. – С. 179-184.

6.2.7. Новиков С.М., Авалиани С.Л., Пономарева О.В. и др. – В кн.: Оценка риска для здоровья. Глоссарий основных терминов. – М.: Консультационный центр по оценке риска. – 1997. – 146 с.

6.2.8. Общая токсикология/Под ред. Б.А.Курляндского, В.А.Филова.- М.: Медицина, 2002. – 608с.

6.2.9. Тимченко О.І., Сердюк А.М., Турос О.І. Гігієна довкілля: політика, практика, перспективи. – К., 2000. – 127 с.

6.2.10. Гундаров И.А., Глазунов И.С., Лисицын В.Ю. и др. Методологические проблемы учения о факторах риска с позиций профилактической медицины // Вестник АМН СССР. – 1988. – №12. – С 34-41.

6.2.11. Сердюк А.М., Качинський А.Б., Черніченко І.О., Журавльов Є.П. Проблема ризику в медико-біологічній безпеці (огляд літератури) // Журн. АМН України. – 2003, – Т. 9. – №4. – С. 768-779.

6.2.12. IPCS (International Programme on Chemical Safety)/Environmental Health Criteria 170. – In: Assessing human health risks of chemicals: derivation of guidance values for health-based exposure limits". – Geneva: WHO, 1994. – 73p.

6.2.13. US EPA/General quantitative risk assessment guidelines for non-cancer health effects.Second external review draft. – Cincinnati, OH.: EPA Environmental Criteria and Assessment Office. – 1991.

6.2.14. US EPA/Guidelines for exposure assessment; Notice. – Federal Register. – 1992. – Vol. 57. – P. 22888-22938.

6.2.15. US EPA/The use of the benchmark dose approach in health risk assessment. – Washington, DC: EPA Risk Assessment Forum. – 1995. – 70 p.

6.2.16. US EPA/Proposed guidelines for carcinogenic risk assessment; Notice. – Federal Register. – 1996. – Vol. 61. – P. 17960-18011.

6.2.17. US EPA/Proposed guidelines for ecological risk assessment; Notice. – Federal Register. – 1996. – Vol. 61. – P. 47552-47631.

6.2.18. WHO, UNEP, ILO/Environmental Health Criteria 170. Assessing human health risks of chemicals: derivation of guidance values for health-based exposure values. – Geneva: WHO, 1994.

7. Оснащение занятия

1. Схемы исследования:

2. Оценка экспозиции

3. Взаимосвязь между оценкой экспозиции и оценкой эффекта в парадигме здоровья, обусловленного состоянием окружающей среды.

4. Ситуационная задача для самостоятельной работы студента на занятии.

Приложение 1

В последние годы в медицинской науке сформировалось качественно новое научно-практическое направление - доказательная медицина и приобрели дальнейшее развитие общегигиенические методы, которые связаны с выявлением и оценкой влияния факторов риска на возникновение и дальнейшее прогрессирование отрицательных изменений в состоянии здоровья человека как на индивидуальном так и на популяционном уровне. Формирование понятия “риск” в медицине связано с необходимостью отображения относительных и вероятных закономерностей жизнедеятельности организма при его взаимодействии с окружающим миром. Вероятность - это мера, которая дает количественную характеристику возможности возникновения явлений или получения результата. Вероятность колеблется от 0, если событие никогда не наступит в пределах конкретной системы, до 1, если оно наступит неизбежно. Эти крайние варианты развития событий жестко детерминированы.

Термин «риск» семантически происходит от греческих слов risikon, ridsa – круча, скала. В итальянском языке risiko – опасность, угроза; risikarе – маневрировать между скал. В французском языке risdоrе – угроза, рисковать (дословно: объезжать кручу, скалу).

С целью сравнения разных вероятностей возникновения любого состояния человека (заболевание и др.) используется метод оценки риска. Он основывается на сравнении шанса возникновения события за определенный период времени при определенных условиях с шансом его возникновения за тот же интервал времени при других условиях. По мнению ряда отечественных (Е.И. Гончарук, А.М. Сердюк, Ю.В. Вороненко и др.) и зарубежных (Гундаров И.А., Лисицин В.Ю.) ученых под фактором риска (риск-фактором, риском для здоровья) нужно понимать любой фактор, который повышает достоверность возникновения неблагоприятных последствий для здоровья.

Известно, что человек ежедневно сталкивается с огромным количеством разного вида потенциальных факторов риска. Главной задачей общей гигиены является их выявление, оценка и научно обоснованная разработка наиболее эффективных мероприятий с целью частичного или полного устранения определенных факторов риска, для которых это возможно, и осуществление комплекса мероприятий по минимизации до безопасно приемлемого уровня тех факторов риска, которыми общество способно управлять.

При проведении классификации риска в системе здравоохранения исходя из социально-гигиенической позиции целесообразно базироваться на классификациях “риска” или “факторов риска” (на индивидуальном и групповом уровнях) Г.И. Стегунина, 1975, Robbins, 1980, и С. Varkevisser, 1995.

При этом социально-гигиеническую классификацию рисков (опасности) целесообразно продолжить и поделить на два вида - естественные и неестественные. По видам естественные риски делятся на эндогенные (возраст, пол и т.п.) и экзогенные (флора, фауна и т.п.). По локализации риски (опасности) делятся на связанные с литосферой, атмосферой, гидросферой или космосом. Соответственно официальному стандарту риски ухудшения состояния здоровья (опасности) делятся на физические, химические, биологические и психофизиологические. По источникам возникновения они делятся на явления, объекты и процессы. По последствиям влияния риск-факторов на здоровье: утомление, заболевание, травма или смерть.

При изучении здоровья человека (группы людей) с позиции риска (опасности) выделяют следующие виды риска: индивидуальный, социальный, относительный и привнесенный, кумулятивный и дополнительный.

При оценке ухудшения состояния здоровья человека выделяют следующие виды риска: относительный, атрибутивный, атрибутивный популяционный и популяционная фракция атрибутивного риска.

На сегодняшний день проведено иерархическое деление факторов риска в зависимости от характера влияния на индивидуум и группу людей, по продолжительности и др. Обобщенные данные этого исследования приведены на рис. 1.

Факторы риска

Общие

Постоянные

Первичные

Главные

Групповые

Периодические

Вторичные

Второстепенные

Индивидуальные

Интермитирующие

Третичные

Рис. 1. Иерархическое деление факторов риска

Для удобства использования и унификации нами создана классификация риска (опасности) в системе военного здравоохранения и организации медицинского обеспечения войск. В основу классификации было положено шесть наиболее важных характеристик рисков: 1) родовидовые (род, вид, происхождение, объект); 2) место реализации (периодичность, среда, сфера и очередность возникновения); 3) убытки от реализации (степень влияния на человека); 4) влияние на риск фактора времени (структура возникновения, характер влияния, учет фактора времени, продолжительность действия, частота влияния); 5) прогнозированность (степень прогнозированности, спектр действия, уровень потерь (убытков), степень устранения, степень компенсации, управляемость); 6) вид управленческого решения (уровень, время и тип принятия решений).

Основываясь на определении “риска” и “опасности”, которые приведены выше, а также на опыте построения системных классификаций, можно предложить обобщающую классификацию риска и опасностей в системе здравоохранения вообще (табл. 1).

Таблица 1

Обобщающая классификация риска (опасностей) в системе здравоохранения

Признаки классификации

Факторы

По роду

Естественные, техногенные, смешанные

По виду опасности

Физические, химические, биологические, информационно-семантические, комплексные

По происхождению

Космические, абиогенные, биогенные, биологические, биотические, природно-антропогенные, антропогенные, антропические

В зависимости от объекта

Индивидуальный, групповой (социальный, коллективный, этологический, социально-экономический, социально-психологический), видовой

По очередности возникновения

Первичный, вторичный

По периодичности возникновения

Периодический, непериодический

По среде возникновения

Атмосферный, водный, геоморфологический, эдафический, физиологический, генетический, популяционный, биоценотический, экосистемный, биосферный

По месту возникновения

Внешние и внутренние (оба вида риска имеют собственную большую классификацию)

По степени влияния на человека

Летальный, экстремальный, лимитирующий, беспокоящий, канцерогенный, мутагенный, тератогенный

По степени влияния на организацию медицинского обеспечения войск

Приемлемый, критический, катастрофический

По структуре возникновения

Простые, производные

По характеру влияния

Активные, пассивные

С учетом фактора времени

Статические и динамические

По продолжительности действия

Краткосрочные, среднесрочные, долгосрочные

По частоте влияния

Разовый, периодический, постоянный

По степени прогнозированности

Прогнозируемый, не прогнозируемый

По спектру действия

Выборочного действия, общего действия

По уровню потерь (убытков)

Минимальные, средние, оптимальные, максимальные, критические, катастрофические

По степени устранения

Те что устраняются полностью, ... частично, ... не устраняются вообще

По степени компенсации

Компенсированные, частично-компенсированные и некомпенсированные

По управляемости

Управляемые, неуправляемые

По уровню принятия решений

Макроэкономические и микроэкономические

По времени принятия решений

Опережающие, своевременные и запоздалые

По типу принятия решений

Рациональные (обоснованные), нерациональные (необоснованные), авантюрные (азартные)

По вероятности возникновения ситуации

Стохастические (на условиях вероятности возникновения), неопределенности (на условиях неопределенности) и конкурентные (на условиях конфликта)

По объективности

С объективной вероятностью, с субъективной вероятностью и с субъективно-объективной вероятностью

По уровню приемлемости

Безусловно приемлемый, приемлемый, неприемлемый

По степени правомерности

Правомерные, неправомерные

По восприятию людьми

Добровольные, принудительные

Использование методологии оценки риска оказывает существенное влияние на качество эпидемиологических исследований. Оценка риска в профилактической медицине - это многоступенчатый процесс, нацеленный на выявление или прогноз вероятности неблагоприятного для здоровья результата влияния на человека вредных веществ, которые загрязняют среду помещения или производственную среду. Она опирается на разнообразную информацию об уровне этого загрязнения, токсичных свойствах вещества, его миграции и преобразованию в среде, пути влияния на человека, особенности человеческой популяции, которая испытывает влияние. В более узком (специальном) значении подразумевают конкретную методологию „оценки риска” („risk assessment”), принятую правительственным Агентством США по охране окружающей среды (US EPA) и рекомендованную международными организациями (ВООЗ, UNЕР).

В Украине концепцией риска в оценке влияния факторов окружающей среды практически не пользуются. Исследования, в основном, ограничиваются констатацией факта ухудшения состояния здоровья, т.е. идентификацией угрозы, которая возникает под влиянием действия вредных факторов окружающей среды. Если попробовать взглянуть на различия в методологии нормирования вредных факторов, которые существуют между нашей страной и другими государствами, то можно сделать вывод, что прогресс науки на пути к познанию сдерживался определенными социальными условиями.

В России правовой основой применения оценки риска является Постановление Главного государственного санитарного врача РФ и Главного государственного инспектора РФ по охране природы от 10.11.97 „Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровьем населения в Российской Федерации”. Этим Постановлением было санкционировано использование методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровьем населения, но вместе с тем, одновременно указана необходимость определенной адаптации ее к условиям России и намечены основные направления такой адаптации.

Система гигиенического регламентирования, принятая сегодня для обеспечения эффективной профилактики вредного влияния и гармонизации с общепринятыми в мировом сообществе представлениями, требует использования методов оценки риска. Практика оценки состояния среды и здоровья человека, которая сложилась в нашей стране в предыдущий период доминирования государственной собственности на средства производства и плановой государственной экономики, а также жесткой системы государственного санитарного надзора, существенно отличается от зарубежной системы контроля за соблюдением законодательных норм и правил. Это обязывает нас с достаточной осторожностью оказывать содействие переходу на новые формы деятельности, особенно в связи с будущим вступлением в Мировую организацию торговли.

Оценка риска играет решающую роль в оптимизации отбора приоритетных факторов для мониторинга, определении источников загрязнения окружающей среды, выборе точек и средств для контроля экспозиций, обосновании выбора индикаторных показателей для влияющих сред и экспонирующихся популяций.

Основные понятия

Риск – это осознанная опасность возникновения события с определенными в пространстве и времени нежелательными последствиями для здоровья человека. Риск - величина количественная. Он характеризуется или величинами от нуля (означает уверенность в том, что вред не будет нанесен никому) до единицы (означает уверенность в том, что вред будет нанесен всем), или как ожидаемая частота неблагоприятных эффектов, которые возникают в популяции от определенного вредного влияния. Первый способ выражения риска иногда трактуется как индивидуальный, второй - как популяционный риск.

Опасность (угроза) – это естественное, техногенное или социальное явление с прогнозируемыми, но неконтролируемыми угрозами возникновения нежелательных событий в определенный момент времени и в пределах данной территории, которые способны нанести вред здоровью людей, материальные убытки и др. Опасность - величина качественная.

Такая форма определения риска является универсальной потому, что позволяет объединить в одном показателе разнородные данные об объекте и субъекте опасности, а это, в дальнейшем, дает возможность получить интегральные оценки риска от неограниченного числа процессов любого генеза.

Источник опасности, или вредный фактор (в американских и международных документах – hazard), – химическое вещество, физический, биологический или социальный агент в окружающей среде, создающий потенциальную возможность риска для здоровья населения, которая реализуется лишь при определенных условиях экспозиции.

Экспозиция (exposure) – термин, который может либо просто констатировать влияние вредного фактора, либо определять количественную меру этого влияния на индивидуальный организм или на группу, популяцию с учетом величины последней.

Доза – основная мера экспозиции, характеризующая то количество вещества, которое влияет на организм при вдыхании загрязненного им воздуха, поглощении загрязненной им воды или пищи, контакте кожи с ним. В американских документах этому отвечает термин potential dose (потенциальная доза), в некоторых международных - intake, а относительно токсикологических экспериментов на животных - administered dose (предназначенная, введенная доза).

Другие понятия дозы, принятые американской методологией: applied dose (количество вещества на наружной границе анатомического барьера между внешней и внутренней средой организма), internal dose (внутренняя доза - количество вещества, которое всосалось во внутреннюю среду организма) и biologically effective dose (биологически эффективная доза - количество вещества, которое поступает в орган, с поражением которого связано развитие основных вредных эффектов экспозиции) представляют несомненный научный интерес, но из-за значительной неопределенности их расчетов в реальных исследованиях по оценке риска используются довольно редко.

Переносимая доза (в американских документах – reference dose (RfD), в международных – tolerable intake – ТI) – это доза, при действии которой на человеческую популяцию, включая ее наиболее чувствительные подгруппы, риск развития любых вредных эффектов ожидается на протяжении всего периода жизни.

При оценке риска, создаваемого только содержанием вредного вещества в воздухе, доза не рассчитывается, а устанавливается допустимая концентрация (reference concentration - Rfс).

Коэффициент опасности (hazard quotient) – отношение действующей дозы (или концентрации) к допустимой.

Ответ (response) – неблагоприятная реакция на определенную дозу вредного фактора, возникающая у части человеческой популяции или популяции лабораторных животных.

Идентификация источника (источников) опасности (hazard identification) – этап оценки риска, заключающийся в качественной характеристике возможных неблагоприятных эффектов влияния на организм тех вредных факторов, которые загрязняют окружающую среду в контролируемой зоне, городе, регионе и могут быть потенциальным источником опасности для здоровья проживающего здесь населения или какой-то его части.

Соседние файлы в папке Учебник гигиены