Занятие 17.

Тема:Аускультация сердца. 3-е занятие. Составление фрагмента истории болезни. Компьютерный контроль.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать: методику аускультации сердца; условия изменения тонов сердца, а также условия появления и механизм образования шумов сердца; уметь проводить аускультацию сердца и выявлять патологические изменения в нем; быть ознакомленным - со значимостью аускультации сердца в патологии сердечно-сосудистой системы.

План самостоятельной работы:

1) Провести аускультацию сердца у курируемых больных в установленной последовательности. Оценить звучность тонов, их возможные изменения, обратить внимание на наличие шумов, определить их характер.

2) Ответить на вопросы полученной программы методом компьютерного контроля.

Оснащение, средства наглядности.

Демонстрация слайдов, таблиц, муляжей и рентгенограмм при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Работа с обучающими и контро­лирующими компьютерными программами по данной теме.

Литература.

См. список литературы к занятиям № 11-16.

Занятие 18.

Тема:Исследование пульса и артериального давления.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:студент должен знать: методику исследования пульса, артериального давления,, принципы анализа сфигмограммы; уметь: исследовать пульс, измерить артериальное давление, провидит оценку сфигмограммы; быть ознакомленным: со значимостью исследования пульса, измерения артериального давления в диагностике заболеваний внутренних органов.

Основные вопросы, которые необходимо разобрать

Что такое пульс, методика исследования пульса, его свойства. Изменений свойств пульса при различных патологических состояниях. Сфигмограмма, ее опознавательные пункты, диагностическое значение. Виды артериального давления (пульсовое, среднее, основное), их нормальные величины и изменение в патологии. Методы определения артериального давления. Положительный венный пульс.

Содержание основных понятий и определений.

Пульс – ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменение в ней, давления в течение, систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м в 1с., т.е. значительно превосходит линейную скорость кровотока.

Исследование пульса проводят методом пальпации. Исследуют пульс на лучевых артериях, сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных и артериях стопы. Пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между мечевидным отростком луче­вой, кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследование артериального пульса на лучевой артерии прово­дят кончиками II,IIиIVпальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

Свойства артериального пульса:

1) частота;

2) ритмичность;

3) напряжение;

4) наполнение;

5) величина;

6) форма.

Вначале надо убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Неодинаковое наполнение и величина пульса справа и слева (pulsusdifferens) – симптом Попова-Савельева, наблюдается при односторонних облитерирущих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия, при митральном стенозе). Если выявлен различный пульс, дальнейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые волны лучше выражены.

Частота пульса – нормальная частота сердечных сокращений 60-80 уд. в 1 мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардии) увеличивается число пульсовых воин в минуту (pulsusfrequens). При замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulsusrarus).

Ритм – у здорового человека пульс ритмичен (pulsusregularis). При расстройстве ритма – пульс неритмичен (pulsusirregularis). При этом можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную (мерцательную) аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени. Если пульс не ритмичен, следует определить также, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс – дефицитным (pulsusdeficiens).

Напряжение пульcа определяется той силой, которую нужно при­ложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины артериального давления, состояния сосудистой стенки. Выделяют напряженный или твердый пульс (pulsusdurus) при высоком АД. При низком АД – пульс мягкий (pulsusmollis).

Наполнение пульса обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерий. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. Выделяют: полный пульс (pulsusplenus) и пустой (pulsusvacuus).

Величина пульса – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от спадения в момент диастолы. Выделяют - большой пульс (pulsusmagnus), который наблюдается при увеличении ударного объема крови, а также при снижении тонуса артериальной стенки. Большой, высокий пульс наблюдается при не­достаточности клапанов аорты, при тиреотоксикозе и при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки; малый пульс (pulsusparvus) наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. При значительном снижении величины пульсовых волн определяется нитевидный пульс (pulsusfiliformis).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в арте­риальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время сис­толы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенок артерий. Такой пульс называется скорым (pulsusceler) или подскакивающим (pulsussaliens). Этот пульс появляется при недостаточности клапанов аор­ты, при этом пульс также будет высоким (pulsusceleretaltus).

Противоположен скорому медленный пульс (pulsustardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Этот пульс характерен для сужения устья аорты, при этом пульс будет не только медленным, но и малым (pulsustardusetparvus).

При понижении тонуса периферических артерий (при лихорадке, инфекционных заболеваниях) дикротическая волна улавливается при пальпации – дикротический пульс (pulsusdicroticus).

При уменьшении пульсовых волн во время вдоха выделяют парадоксальный пульс (pulsusparadoxus). Он возникает при сращении листков перикарда за счет сдавливания крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются в виде кривой (сфигмограммы) аппаратом – сфигмографом.

Нормальная сфигмограмма у здорового человека характеризуется наличием крутого восходящего колена-анакроты, вершины кривой, и более пологого нисходящего колена-катакроты. На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы.

Исследование артериального давления.

Обязательным методом исследования больных является измерение артериального давления.

Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы, Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерии и массы крови, заполняющей артериальную систему, давление в артериях повышается и возникает некоторое растяжение стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластичного сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т.е. ударному объему), и периферическому сопротивлению. Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 120-130 мм рт. ст., диастолические давление 70-89 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пуль­совым давлением, в норме оно равно 40-50 мм рт. ст.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г. и позволяющий измерять и систолическое и диастолическое давление.

Среднее артериальное давление – это то постоянное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. В норме оно равно 80-100 мм рт. ст. О величине среднего давления можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле: Р среднее = Р диастолическое + 1/3 Р пульсового.

Основное (базальное) артериальное давление – наиболее низкое артериальное давление, которое бывает утром, натощак, в покое, т.е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен.

Методика измерения артериального давления.

Измеряют АД аппаратом Короткова. При использовании другими аппаратами (пруженным, электронным), необходима их регулярная калибровка. Методика аускультативного метода измерения АД: различают пять фаз аускультатиных явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом. Iфаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, возникают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического). При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливается, тоны становиться громче, к ним присоединяются чумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения (IIфаза). Еще большее снижение давления я манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете все ещё выше диастолического, артерия ниже места сдавливания остается в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увеличивается. Момент появления громким тонов обозначается какIIIфаза. Когда давление в манжете равно диастолическому и исчезает всякое препятствие для кровотока, по сосуду, колебание стенки его резко уменьшается. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением (IVфаза) и исчезновение тонов (Vфаза). Таким образом диастолическое давление соответствуетVфазе.

План самостоятельной работы:

1. Отработать методику исследования пульса методом пальпации на

различных артериях (височной, лучевой, бедренной, задне-большеберцовой, на тыле стопы). Оценить состояние стенки артерий (мягкая, плотная, извитая, с четкообразными утолщениями). 2. Исследуя пульс друг у друга на лучевых артериях, изучить свойства пульса в норме. 3. Исследовать пульс на лучевых артериях у больных с различными заболевания сердечно-сосудистой системы и оценить свойства пульса: симметричность, частоту, ритм, наполнение, напряжение, величину, форму. При наличии аритмичного пульса уточнить характер аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия). При мерцательной аритмии подсчитать число сердеч­ных сокращений для выявления дефицита пульса. Примеры записи полученных результатов: пульс симметричный, 80 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, обычной формы; пульс симметричный, 60 УД. в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, малый, медленный.

Контрольные задания:

1. Больной страдает ревматизмом, пороком сердца. При осмотре обнаружена усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок куполообразный. Предполагаемые свойства пульса? О каком пороке идет речь?

2. При каком пороке сердца может наблюдаться редкий, малый, медленный пульс при наличии разлитого, усиленного верхушечного толчка?

3. При пальпации сердца на верхушке обнаружен симптом «кошачьего мурлыканья». Число сердечных сокращений –90 в 1 мин., пульс–70 уд. в. 1 мин. Какими еще свойствами будет характеризоваться пульс в дан­ном случае? Как называется такой пульс? О каком поражении сердца следует думать?

4. У больного зарегистрировано диастолическое артери­альное давление 30 мм рт. ст. вследствие наличия порока сердца. Какое систолическое давление можно предположить в данном случае? Какие свойства пульса? О каком пороке идет речь?

Оснащение, средства наглядности:

Аппарат Короткова, сфигмограммы.

Литература:

Основная

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.