- •Запорізький державний медичний університет
- •Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
- •Навчальний посібник
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб Змістовий модуль 1.
- •Тема 1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю.
- •Тема 2. Схема історії хвороби. Анамнестична частина історії хвороби.
- •Тема 3. Загальний огляд хворого.
- •Тема 4. Огляд окремих частин тіла.
- •Змістовий модуль 2
- •Тема 5. Основні скарги хворих із захворюваннями органів дихання. Огляд і пальпація грудної клітки.
- •Тема 6. Перкусiя як метод фiзикального обстеження легень. Методика проведення порiвняльної перкусii легень.
- •Тема 7. Топографiчна перкусiя легень.
- •Тема 8. Аускультація як метод фізикального обстеження легень. Методика аускультації легень. Основні дихальні шуми.
- •Тема 9. Аускультація легень: додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шуму тертя плеври).
- •Тема 10. Інструментальні та лабораторні методи дослідження органів дихання.
- •Змістовий модуль 3 Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи.
- •Тема 11. Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи. Розпит та загальний огляд хворих із патологією серцево–судинної системи.
- •Тема 12. Дослідження пульсу (артеріального, венозного, псевдокалілярного) та артеріального тиску.
- •Самомоніторування ат. 135 85
- •Тема 13. Огляд та пальпація передсерцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучка.
- •Тема 14. Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопа).
- •Тема 15. Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми.
- •Змістовий модуль 4
- •Тема 16. Електрокардіографічний метод дослідження функції серця. Методика реєстрації та розшифрування екг. Екг-ознаки гіпертрофії передсердь та шлуночків.
- •Параметри нормальної екг
- •Зміна зубців і інтервалів у нормі і патології
- •Аналіз екг проводять за наступним планом:
- •План самостійної роботи:
- •Тема 17. Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями автоматизму та збудливості
- •Тема 18. Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями функції провідності.
- •Тема 19. Електрокардіографічне дослідження при комбінованих порушеннях серцевого ритму.
- •Тема 20. Інструментальні методи обстеження серцево-судинної системи.
- •Змістовий модуль 5
- •Тема 21. Розпит та огляд хворих із захворюваннями шлунково–кишкового тракту. Огляд та поверхнева пальпація живота.
- •Тема 22. Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.
- •Тема 23. Глибока ковзна методична пальпація печінки, селезінки, нирок.
- •Тема 24. Інструментальні та лабораторні методи дослідження стану шлунково–кишкового тракту.
- •Література
- •Для нотаток
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
- •69035, Г. Запоріжжя, пр-т Маяковського 26,
- •69035, Запоріжжя, пр. Маяковського, 26
Тема 23. Глибока ковзна методична пальпація печінки, селезінки, нирок.
По В.П. Образцову, нормальна печінка пальпується в 90% випадків. Нижній край здорової печінки прощупується наприкінці глибокого вдиху по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний.
При перкусії печінки визначають головним чином її межі і розміри. Розрізняють дві верхні межі печінкової тупості – абсолютну і відносну. Верхня межа абсолютної печінкової тупості повністю збігається з положенням нижньої межі легенів. Верхня межа відносної печінкової тупості розташована на рівні стояння купола діафрагми, вкритого легенею. В нормі нижня межа печінкової тупості по правій передній аксілярній лінії проходить по 10 ребру, по правій середньоключичній лінії по нижньому краю реберної дуги, по правій парастернальній лінії на 2 см нижче краю реберної дуги, по передній серединній лінії на 3-6 см нижче мечоподібного відростка, що знаходиться на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка.
Простий і інформативний метод визначення меж печінки запропонував М.Г. Курлов. Перкуторно розміри печінки по Курлову визначаються по трьом лініям: по правій середньоключичній, передній серединній і лівій реберній дузі і складають у середньому 9 x 8 x 7 см. Спочатку визначають верхню межу печінки по правій середньо-ключичній лінії, яка в нормі знаходиться в п’ятому міжребер’ї. Далі по цій самій лінії визначають нижню межу абсолютної печінкової тупості. В нормі нижня межа печінки по середньоключичній лінії збігається з нижнім краєм реберної дуги. Потім за допомогою тихої перкусії визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії тіла. В нормі нижня межа печінки розташована по цій лінії на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка. Верхню межу печінки по цій лінії визначають умовно. Вона знаходиться в місці перетину лінії, яку проводять горизонтально від точки верхньої межі по середньоключичній лінії до грудини, з передньою серединною лінією. Насамкінець нижній край печінки визначають по лівій реберній дузі. При цьому палець-плесиметр розташовують перпендикулярно до лівої реберної дуги на рівні IX ребра й перкутують у напрямку до грудини. Верхня межа цього розміру співпадає з верхньою межею другого розміру по передній серединній лінії.
Зсув верхньої границі печінки нагору чи вниз частіше зв'язано з внепечінковими змінами (високе чи низьке стояння діафрагми, пневмоторакс, ексудативний плеврит і ін.). Зсув нижньої границі нагору має місце при зменшенні печінки в розмірах і при високому стоянні діафрагми (метеоризм, асцит). Зсув нижньої границі печінки вниз, як правило, спостерігається при збільшенні органа (гепатит, цироз, рак, застій крові при серцево-судинній недостатності). Болісність при пальпації печінки характерна при переході запального процесу на капсулу печінки або при швидкому розтягнені капсули в результаті збільшення органа в розмірах. При гепатитах і хронічній застійній печінці її край болісний, закруглений, більш твердої консистенції; при цирозі печінки її край гострий, твердий, поверхня - рівна чи дрібнобугриста; при пухлинній поразці - поверхня печінки великобугриста, її край твердий, нерівний.
Пальпація селезінки проводиться у положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. Пальпація селезінки проводиться таким чином, як і пальпація печінки. У нормі селезінка не пальпується. Перкусія селезінки проводиться в стоячому положенні хворого чи лежачи на правому боці. Перкутувати потрібно дуже тихо - від ясного звуку до тупого. У нормі тупість селезінки визначається між IX і XI ребрами, її розмір 4-6 см. Довжину селезінки перкутують по X ребру. Перкуторний розмір тупості селезінки вдовжину дорівнює 6-8 см.
Селезінка доступна пальпації при значному збільшенні чи опущенні органа. При цирозі печінки, лейкозах, амілоідозі - селезінка твердої консистенції, а при гострих інфекційних захворюваннях і, особливо, сепсисі вона м'яка, тістоватої консистенції. При більшості захворювань пальпація селезінки безболісна, але при перисплениті і при швидкому її збільшенні через розтягання капсули стає болісною. Бугристість її поверхні спостерігається при сифілісі, кістах і пухлинах селезінки.
Проводити пальпацію нирок потрібно в положенні хворого лежачи і стоячи (краще прощупується опущена і рухлива нирка). Застосовується бімануальна пальпація. Ліва рука дослідника розташовується під лівою чи правою половиною попереку нижче останнього ребра. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями він кладе на відповідний фланк живота паралельно до хребта на рівні Х ребра. Хворого просять зробити глибокий видих і, користуючись максимальним розслабленням м’язів черевного преса, проникають правою рукою якнайглибше. Після цього хворий робить глибокий вдих. Якщо нирка доступна пальпації, то її нижній полюс ковзає під пальцями лікаря. Нирки доступні пальпації лише в тому випадку, якщо вони збільшені чи опущені.
Збільшення нирок спостерігається при гідронефрозі (водянка), полікістозі, при пухлині (гідронефрома). При злоякісній пухлині нирки втрачають рухливість, унаслідок проростання пухлиною навколишніх тканин, її поверхня стає нерівною, консистенція - твердою.
Діагностичне значення має симптом Пастернацького. Для його визначення наносять несильний удар ребром долоні або кулаком правої руки по дорзальній поверхні лівої кисті, яка в цей час щільно прилягає в ділянці попереку в місці проекції нирок. Інтенсивність больового відчуття дозволяє оцінити симптом Пастернацького як слабко, помірно чи різко позитивний. Позитивний симптом Пастернацького спостерігається за наявності запальних процесів в нирках, сечокам’яній хворобі, гострого гломерулонефрита та деяких інших захворювань нирок. Якщо під час визначення цього симптому рука лікаря знаходиться медіальніше, тобто ближче до попереку, то позитивний симптом буде більш характерним для радикуліта, міозита.