Анатомия6 / Сосуды верхней конечности

Артерии, вены и лимфатические сосуды верхней конечности.

Подмышечная артерия, a. axillaris, - прямое продолжение подключичной артерии от уровня I ребра. Расположена в глубине подмышечной ямки, окружена стволами плечевого сплетения. У нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины подмышечная артерия переходит в плечевую артерию. Отделы подмышечной артерии (соответственно топографии передней стенки подмышечной ямки):

1. На уровне ключично-грудного треугольника:

   1. Подлопаточные ветви, rr. subscapulares, - к одноимённой мышце.

   2. Верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, - ветви в I и II межреберья и ветви к грудным мышцам.

   3. Грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, - отходит над верхним краем малой грудной мышцы, отдаёт ветви:

      1. Акромиальная ветвь, r. acromialis, - образует акромиальную сеть, кровоснабжающую акромиально-ключичный и плечевой суставы.

      2. Ключичная ветвь, r. clavicularis, - кровоснабжает ключицу и подключичную мышцу.

      3. Дельтовидная ветвь, r. deltoideus, - кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы, кожу груди.

      4. Грудные ветви, rr. pectorales, - кровоснабжают большую и малую грудные мышцы.

2. На уровне грудного треугольника:

   1. Латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, - кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу, отдаёт ветви к молочной железе (латеральные ветви молочной железы, rr. mammarii lateralis).

3. На уровне подгрудного треугольника:

   1. Подлопаточная артерия, a. subscapularis, - делится на две части:

      1. Грудоспинная артерия, a. thoracodorsalis, - следует вдоль латерального края лопатки, кровоснабжает переднюю зубчатую и большую круглую мышцы, а также широчайшую мышцу спины.

      2. Артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae, - проходит через трёхстороннее отверстие на заднюю поверхность лопатки к подостной мышце и коже лопаточной области.

   2. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior, - впереди хирургической шейки плеча уходит к плечевому суставу и дельтовидной мышце.

   3. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, - вместе с подмышечным нервом проходит через четырёхстороннее отверстие к дельтовидной мышце, анастомозирует с передней артерией, кровоснабжает плечевой сустав и мышцы.

*** Примечание:

Подмышечная ямка, fossa axillaris, - углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Спереди ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Подмышечная полость имеет форму четырёхсторонней пирамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина – вверх и медиально. Стенки:

1. Передняя: большая и малая грудные мышцы.

2. Задняя: широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, подлопаточная мышца.

3. Медиальная: передняя зубчатая мышца.

4. Латеральная: двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая мышца.

Со стороны основания подмышечной полости находится нижняя апертура, apertura inferior, границы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Верхняя апертура, apertura superior, расположена между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади; соединяет подмышечную область с областью шеи.

Переднюю стенку подмышечной полости подразделяют на три треугольника:

1. Ключично-грудной треугольник, trigonum clavipectorale, между ключицей сверху и верхним краем малой грудной мышцы снизу.

2. Грудной треугольник, trigonum pectorale, совпадает с контурами малой грудной мышцы.

3. Подгрудной треугольник, trigonum subpectorale, между нижними краями малой (сверху) и большой (снизу) грудных мышц.

На задней стенке подмышечной полости имеются два отверстия:

1. Трёхсторонне отверстие, foramen trilaterum, расположено медиальнее. Стенки:

   1. Верхняя – нижний край подлопаточной мышцы.

   2. Нижняя – большая круглая мышца.

   3. Латеральная – длинная головка трёхглавой мышцы плеча.

2. Четырёхстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, расположено латеральнее. Стенки:

   1. Латеральная – хирургическая головка плеча.

   2. Медиальная – длинная головка трёхглавой мышцы плеча.

   3. Верхняя – нижний край подлопаточной мышцы.

   4. Нижняя – большая круглая мышца.

***

Плечевая артерия, a. brachialis, - продолжение подмышечной артерии. Начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, где плечевая артерия лежит впереди клювоплечевой мышцы. Затем артерия располагается в борозде, проходящей медиальнее двуглавой мышцы плеча, на передней поверхности плечевой мышцы. В локтевой ямке, на уровне шейки лучевой кости, плечевая артерия делится на конечные ветви – лучевую и локтевую артерии. Ветви:

1. Глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, - начинается от плечевой артерии в верхней трети плеча, идёт в плечемышечном канале между задней поверхностью плечевой кости и трёхглавой мышцей плеча. Ветви:

   1. Артерии, питающие плечевую кость, aa. nutriciae humeri.

   2. Дельтовидная ветвь, r. deltoideus, - к одноимённой и плечевой мышцам.

   3. Средняя коллатеральная артерия, a. collateralis media, - отдаёт ветви к трёхглавой мышце плеча, проходит в задней латеральной локтевой борозде, анастомозирует с возвратной межкостной артерией (a. interossea recurrens).

   4. Лучевая коллатеральная артерия, a. collateralis radialis, - в передней латеральной локтевой борозде, анастомозирует с лучевой возвратной артерией (a. recurrens radialis).

2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, - начинается от плечевой артерии ниже глубокой артерии плеча. Лежит в медиальной задней локтевой борозде, анастомозирует с задней ветвью локтевой возвратной артерии.

3. Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, - начинается от плечевой артерии чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, направляется медиально по передней поверхности плечевой мышцы и анастомозирует с передней ветвью локтевой возвратной артерии (a. recurrens ulnaris).

*** Примечание:

Плечемышечный канал, canalis humeromuscularis, располагается на задней поверхности плеча, между костью и трёхглавой мышцей плеча. Входное отверстие: с медиальной стороны, ограничено костью, латеральной и медиальной головками трёхглавой мышцы плеча. Выходное отверстие: на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами.

В передней области плеча, по сторонам от двуглавой мышцы плеча, располагаются две борозды:

1. Медиальная борозда, sulcus bicepitalis medialis.

2. Латеральная борозда, sulcus bicepitalis lateralis.

В передней локтевой области выделяют локтевую ямку, fossa cubitalis, дно и верхняя граница которой – плечевая мышца, с латеральной стороны – плечелучевая мышца, с медиальной стороны – круглый пронатор. В ямке выделяют борозды:

1. Латеральная локтевая борозда, sulcus bicipitalis lateralis, - между плечелучевой и плечевой мышцами.

2. Медиальная локтевая борозда, sulcus bicipitalis medialis, - между круглым пронатором и плечевой мышцей.

В задней локтевой области выделяют две борозды, по бокам от локтевого отростка.

Лучевая артерия, a. radialis, - начинается на 1-3 см дистальнее щели плечелучевого сустава, является продолжением плечевой артерии. Лежит между круглым пронатором и плечелучевой мышцей; а ниже – прикрыта только фасцией и кожей. В дистальном отделе огибает шиловидный отросток лучевой кости, переходит на тыл кисти, затем через первый межкостный промежуток проникает на ладонь, образуя глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundis), анастомозирующую с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят ладонные пястные артерии (aa. metacarpea palmares), кровоснабжающие межкостные мышцы и впадающие в общие ладонные пальцевые артерии. Отдают прободающие ветви, rr. perforantes, анастомозирующие с тыльными пястными артериями. Ветви лучевой артерии:

1. Лучевая возвратная артерия, a. recurrens radialis, - отходит от начального отдела лучевой артерии, направляется латерально и вверх, ложится в латеральную переднюю локтевую борозду, анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией.

2. Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, - анастомозирует с поверхностной ладонной дугой (из локтевой артерии).

3. Ладонная запястная ветвь, r. carpeus palmaris, - отходит от дистального отдела лучевой артерии, следует медиально, анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, формируя ладонную сеть запястья.

4. Тыльная запястная ветвь, r. carpeus dorsalis, - отходит от лучевой артерии на тыле кисти, направляется медиально, анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии, формируя тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale. От этой сети отходят 3-4 тыльные пястные артерии (aa. metacarpea dorsales), а от каждой из них – 2 тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales), кровоснабжающие тыльную поверхность 2-5 пальцев.

5. Первая тыльная пястная артерия, a. metacarpea dorsalis, - отходит от лучевой артерии на тыле кисти, кровоснабжает лучевую сторону I пальца и смежные стороны I и II пальцев.

6. Артерия большого пальца кисти, a. princeps pollicis, - отходит от лучевой артерии на ладонной поверхности. Распадается на две ладонные пальцевые артерии к обеим сторонам большого пальца и отдаёт лучевую артерию указательного пальца, a. radialis indicis.

Локтевая артерия, a. ulnaris, - из локтевой ямки уходит под круглый пронатор (кровоснабжает его), проходит в дистальном направлении между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев; затем через щель в медиальной части удерживателя сгибателей и под мышцами возвышения мизинца – на ладонь, образуя поверхностную ладонную дугу, arcus palmaris superficialis, которая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью (от лучевой артерии). Ветви локтевой артерии:

1. Локтевая возвратная артерия, a. recurrens ulnaris, - отходит от начала локтевой артерии, делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь – в медиальную переднюю локтевую борозду, анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией. Задняя ветвь – к медиальной задней локтевой борозде, анастомозирует с верхней локтевой коллатеральной артерией.

2. Общая межкостная артерия, a. interossae communis, - идёт в сторону межкостной мембраны, делится. Ветви:

   1. Передняя межкостная артерия, a. interossea anterior, по передней поверхности межкостной мембраны до проксимального края квадратного пронатора. Ветви:

      1. Ветвь к ладонной сети запястья, прободает мембрану, принимает участие в формировании тыльной сети запястья, rete carpi dorsale.

      2. Артерия, сопровождающая срединный нерв, a. comitans nervi mediani, - отходит на предплечье.

   2. Задняя межкостная артерия, a. interossea posterior, - прободает межкостную мембрану, следует в дистальном направлении между разгибателями предплечья. Ветви:

      1. Ветви к мышцам – разгибателям предплечья.

      2. Возвратная межкостная артерия, a. interossea recurrens, - поднимается под суставной мышцей локтя к латеральной задней локтевой борозде, анастомозирует со средней коллатеральной артерией (из глубокой артерией плеча).

      3. Конечные ветви анастомозируют с передней межкостной артерией, тыльными запястными ветвями, принимая участие в образовании тыльной сети запястья.

3. Ладонная запястная ветвь, r. carpeus palmaris, - отходит от локтевой артерии на уровне шиловидного отростка локтевой кости, участвует в образовании ладонной сети запястья (вместе с поверхностной ладонной ветвью от лучевой артерии) и ветвью от передней межкостной артерии.

4. Глубокая ладонная ветвь, r. palmaris profundus, - отходит от локтевой артерии возле гороховидной кости, прободает мышцу, противопоставляющую мизинец (кровоснабжает мышцы возвышения мизинца). Иногда анастомозирует с глубокой ладонной дугой

5. Концевой отдел часто анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью (из лучевой артерии), формирует поверхностную ладонную дугу. От неё отходят общие ладонные пальцевые артерии, aa. digitales palmares communes, а от них – собственные пальцевые артерии, aa. digitales palmares propriae.

*** Примечание:

В передней области предплечья выделяют три борозды:

1. Лучевая борозда, sulcus radialis, - с латеральной стороны ограничена плечелучевой мышцей, с медиальной – лучевым сгибателем запястья.

2. Срединная борозда, sulcus medianus, - между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев.

3. Локтевая борозда, sulcus ulnaris, - между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья.

***

Анастомозы артерий верхней конечности:

1. В окружности плечевого сустава в области над- и подостных ямок:

   1. A. suprascapularis (из подключичной артерии)

   2. A. circumflexa scapulae (из подмышечной артерии)

2. В области акромиона:

   1. A. suprascapularis (из подключичной артерии)

   2. A. thoracicoacromialis (из подмышечной артерии)

3. Возле шейки плечевой кости:

   1. A. circumflexa humeri anterior (из подмышечной артерии)

   2. A. circumflexa humeri posterior (из подмышечной артерии)

   3. A. profunda brachii (из плечевой артерии)

4. В окружности локтевого сустава с образованием локтевой артериальной сети (rete articulare cubiti):

   1. Aa. collaterales radialis et media (из глубокой артерии плеча)

   2. Aa. collaterales ulnaris superior et inferior (из плечевой артерии)

   3. Aa. recurrentes (из лучевой, локтевой и задней межкостной артерий)

5. В окружности запястья с образованием ладонной сети запястья:

   1. Rr. carpei palmares (из лучевой и локтевой артерий)

   2. A. interossea anterior (из общей межкостной артерии)

6. В окружности запястья с образованием тыльной сети запястья:

   1. Rr. carpei dorsales (из лучевой и локтевой артерий)

   2. Ветви передней и задней межкостных артерий

7. На кисти с образованием поверхностной ладонной дуги, arcus palmaris superficialis (уровень середины тел пястных костей):

   1. Концевой отдел локтевой артерии

   2. R. palmaris superficialis (из лучевой артерии)

8. На кисти с образованием глубокой ладонной дуги, arcus palmaris profundus (под сухожилиями сгибателей пальцев на основании пястных костей и межкостных мышцах):

   1. Концевой отдел лучевой артерии

   2. R. palmaris profundus (из локтевой артерии).

Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности, соединённые большим количеством анастомозов и имеющие многочисленные клапаны. Поверхностные (подкожные) вены развиты сильнее, от них начинаются основные венозные пути кожи и подкожно клетчатки – латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Дорсальные пястные вены, vv. metacarpeae dorsales, - их четыре, их анастомозы образуют на тыльной поверхности пальцев, пясти и запястья тыльную венозную сеть кисти, rete venosum dorsale manus.

Ладонные пальцевые вены, vv. digitales palmares, - образуют сплетения на пальцах, анастомозируют с тыльной венозной сетью, сбрасывают венозную кровь туда.

Латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, - начинается от лучевой части венозной сети тыльной поверхности кисти, следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает кожные вены предплечья, направляется к локтевой ямке. Анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки. Продолжается на плечо, где лежит в латеральной борозде двуглавой мышцы плеча, затем в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами. Прободает фасцию и под ключицей впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки, v. basilica, - продолжение четвёртой дорсальной пястной вены, переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует в сторону локтевой ямки, где принимает промежуточную вену локтя. Затем поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча на плечо. На границе средней и нижней третей плеча прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Промежуточная вена локтя, v. intermedia cubiti, - не имеет клапанов, располагается под кожей в передней локтевой области. Проходит косо от латеральной подкожной вены руки к медиальной подкожной вене руки. Анастомозирует с глубокими венами.

Промежуточная вена предплечья, v. intermedia antebrachii, - в передней локтевой области впадает в промежуточную вену локтя, либо делится на две ветви, которые в падают в латеральную и медиальную подкожные вены руки.

Глубокие (парные) вены ладонной поверхности кисти сопровождают артерии, образуют поверхностную и глубокую венозные дуги.

Ладонные пальцевые вены впадают в поверхностную ладонную венозную дугу (arcus venosus palmaris superficialis). Парные ладонные пястные вены (vv. metacarpeae palmares) впадают в глубокую ладонную венозную дугу (arcus venosus palmaris profundus). Дуги продолжаются в парные глубокие вены предплечья, локтевые и лучевые вены, vv. ulnares et radiales, сопровождающие одноимённые артерии.

Плечевые вены, vv. brachiales, образуются из глубоких вен предплечья, сливаются в один ствол, который на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины переходит в подмышечную вену, v. axillaris. Подмышечная вена продолжается до латерального края I ребра, где переходит в подключичную вену, v. subclavia. Подмышечная вена имеет клапаны, собирает кровь из поверхностных и глубоких вен верхней конечности. Притоки:

1. Латеральная грудная вена, v. thoracica lateralis.

   1. Грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae (+ v. epigastrica inferior – приток наружной подвздошной вены)

   2. Мелкие вены из околососкового венозного сплетения (plexus venosus areolaris) подкожных вен молочной железы

2. Мелкие вены от 1 -7 задних межреберных вен

На верхней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам.

Поверхностные лимфатические сосуды располагаются возле подкожных вен верхней конечности и образуют три группы:

1. Латеральная группа лимфатических сосудов (5-10) формируются в коже и подкожной основе I – III пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча; следуют вдоль латеральной подкожной вены, впадают в подмышечные лимфатические узлы.

2. Медиальная группа лимфатических сосудов (5-15) формируются в коже и подкожной основе III – V пальцев, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча; в области локтя сосуды переходят на переднюю медиальную поверхность конечности и направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам.

3. Средняя группа лимфатических сосудов следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, вдоль промежуточной вены предплечья к локтю, где часть присоединяется к латеральной группе, а часть – к медиальной.

Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от мышц, фасций, сухожилий, суставных капсул, связок, надкостницы, нервов – сопровождают крупные артерии и вены верхней конечности.

Локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales, (1-3) – расположены в локтевой ямке поверхностно (над фасцией) и глубоко (под фасцией). Выносящие сосуды направляются к подмышечным лимфатическим узлам.

Подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, (12-45) – расположены в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп:

1. Латеральные лимфатические узлы (1-8)

2. Медиальные (грудные) лимфатические узлы (1-9)

3. Подлопаточные (задние) лимфатические узлы (1-11)

4. Нижние лимфатические узлы (1-7)

5. Центральные лимфатические узлы (2-12)

6. Верхушечные лимфатические узлы (собирают лимфу от всех остальных узлов)

В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной железы (к медиальным, центральным и верхушечным узлам + окологрудинные, латеральные шейные глубокие узлы).

В передней стенке подмышечной полости, между большой и малой грудными мышцами, встречаются непостоянные межгрудные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales (1-5). Собирают лимфу от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, от молочной железы; направляют к верхушечным подмышечным узлам.

Выносящие лимфатические сосуды верхушечных подмышечных лимфатических узлов собираются в подключичный ствол, truncus subclavius, в области грудиноключичного треугольника. Этот ствол сопровождает подключичную вену и впадает в венозный угол в нижних отделах шеи, или в подключичную вену справа, а слева – в шейную часть грудного протока.