справочник РЛС кардиология 2013

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,

по 10 мг . . . . . . . . . . . . . . . . 1 табл.

активное вещество:

периндоприла аргинин . . . . 10 мг (что соответствует 6,79 мг перин$ доприла)

вспомогательные вещества: лак$ тозы моногидрат — 145,16 мг; магния стеарат — 0,9 мг; мальто$ декстрин — 18 мг; кремния диок$ сид коллоидный гидрофобный — 0,54 мг; карбоксиметилкрахмал натрия — 5,4 мг оболочка: премикс для пленочной

оболочки зеленого цвета Sepifilm NT 3407 (глицерол (E422a) — 4,5%; гипромеллоза (E464) — 74,8%; макрогол 6000 — 1,8%; маг$ ния стеарат — 4,5%; титана диок$ сид — (E171) — 14,11%, медный хлорофиллин (E141(ii) — 0,29%) — 4,828 мг; макрогол 6000

— 0,172 мг

ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ. Таблетки по 2,5 мг: круг$ лые, двояковыпуклые, покрытые пле$ ночной оболочкой, белого цвета.

Таблетки по 5 мг: продолговатые, по$ крытые пленочной оболочкой, закруг$ ленные с двух сторон, светло$зеленого цвета, с насечками с двух боковых сто$ рон и гравировкой в виде логотипа фирмы на одной из лицевых сторон.

Таблетки по 10 мг: круглые, двояко$ выпуклые, покрытые пленочной обо$ лочкой, зеленого цвета, с гравиров$ кой в виде на одной стороне и лого$ типа фирмы — на другой.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Периндоп$ рил представляет собой ингибитор фер$ мента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ).

АПФ, или кининаза, является экзо$ пептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в со$ судосуживающее вещество ангиотен$ зин II, так и разрушение брадикини$ на, обладающего сосудорасширяю$

Престариум® А 591

щим действием, до неактивного геп$ тапептида.

Подавление АПФ приводит к сниже$ нию содержания ангиотензина II в плазме крови, в результате чего повы$ шается активность ренина в плазме крови (вследствие угнетения отрица$ тельной обратной связи, которая пре$ пятствует высвобождению ренина) и снижается секреция альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует бра$ дикинин, подавление АПФ сопро$ вождается повышением активности как циркулирующей, так и тканевой калликреин$кининовой системы, при этом активируется система ПГ. Пе$ риндоприл уменьшает ОПСС, что приводит к снижению АД. При этом периферический кровоток ускоряет$ ся, однако ЧСС не возрастает.

Периндоприл оказывает терапевти$ ческое действие благодаря активно$ му метаболиту, периндоприлату. Другие метаболиты препарата не ока$ зывают ингибирующего действия на АПФ in vitro.

Артериальная гипертензия

Периндоприл является эффектив$ ным препаратом для лечения артери$

592 Престариум® А

альной гипертензии любой степени тяжести: мягкой, умеренной и тяже$ лой. На фоне его применения отмеча$ ется снижение как сАД, так и дАД в положении лежа и стоя. Снижение АД достигается достаточно быстро. У больных с позитивным ответом на ле$ чение нормализация АД наступает в течение месяца. При этом эффекта привыкания не наблюдается.

Прекращение лечения не сопровож$ дается развитием синдрома отмены. Периндоприл оказывает сосудорас$ ширяющее действие, способствует восстановлению эластичности круп$ ных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уме$ ньшает гипертрофию левого желудоч$ ка. Сопутствующее назначение тиа$ зидных диуретиков усиливает гипо$ тензивный эффект. Кроме этого, ком$ бинирование ингибитора АПФ и тиа$ зидного диуретика также приводит к снижению риска развития гипокалие$ мии на фоне приема диуретиков.

Сердечная недостаточность

Периндоприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и пост$ нагрузку.

У больных с хронической сердечной недостаточностью, получавших пе$ риндоприл, было выявлено: $ снижение давления наполнения в

левом и правом желудочках сердца; $ снижение ОПСС; $ повышение сердечного выброса и

увеличение сердечного индекса. Исследование препарата по сравне$ нию с плацебо показало, что измене$ ния АД после первого приема препа$ рата Престариум® А в дозе 2,5 мг у бо$ льных с сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести статистически достоверно не отлича$ лись от изменений АД, наблюдав$ шихся после приема плацебо.

Цереброваскулярные заболевания

В процессе международного мульти$ центрового исследования (ПРО$ ГРЕСС) оценивалось влияние актив$ ной терапии периндоприлом (моноте$

Глава 2

рапия или в комбинации с индапами$ дом) в течение 4 лет на риск развития повторного инсульта у пациентов, имеющих цереброваскулярные забо$ левания в анамнезе. После вводного периода применения периндоприла третбутиламина по 2 мг (эквивалент периндоприла аргинина 2,5 мг) 1 раз в день в течение 2 нед и затем по 4 мг (эквивалент периндоприла аргинина 5 мг) 1 раз в день в течение последую$ щих 2 нед, 6105 пациентов были ран$ домизированы на две группы: плацебо (n=3054) и получающие периндоприл третбутиламин по 4 мг (соответствует 5 мг периндоприла аргинина) (моно$ терапия или в комбинации с индапа$ мидом, n=3051). Индапамид дополни$ тельно назначался пациентам, не име$ ющим прямых показаний или проти$ вопоказаний для применения диуре$ тиков. Данная терапия назначалась дополнительно к стандартной тера$ пии инсульта и/или артериальной ги$ пертензии или других патологических состояний. Все рандомизированные пациенты имели в анамнезе церебро$ васкулярные заболевания (инсульт или транзиторную ишемическую ата$ ку) в течение последних 5 лет. Вели$ чина АД не являлась критерием вклю$ чения: 2916 пациентов имели артериа$ льную гипертензию и 3189 — норма$ льное АД. После 3,9 года терапии ве$ личина сАД/дАД снизилась в среднем на 9/4 мм рт.ст. Также было показано значительное снижение риска возник$ новения повторного инсульта (как ишемической, так и геморрагической природы) по сравнению с плацебо (10,1% vs 13,8%).

Дополнительно было показано зна$ чительное снижение риска: $ фатальных или приводящих к инва$ лидности инсультов;

$ основных сердечно$сосудистых осложнений, включая инфаркт мио$ карда, в т.ч. с летальным исходом; $ деменции, связанной с инсультом;

$ серьезных ухудшений когнитивных функций.

Данные терапевтические преимуще$ ства наблюдаются как у больных ар$ териальной гипертензией, так и при нормальном АД, независимо от воз$ раста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета и типа инсульта.

Стабильная ИБС

В ходе международного мультицент$ рового рандомизированного, двойно$ го слепого плацебо$контролируемого исследования EUROPA продолжите$ льностью 4 года, изучался эффект пе$ риндоприла у пациентов со стабиль$ ной ИБС. В клиническом исследова$ нии приняло участие 12218 пациен$ тов старше 18 лет: 6110 пациентов принимали периндоприл третбути$ ламин по 8 мг (эквивалентно 10 мг пе$ риндоприла аргинина) и 6108 паци$ ентов — плацебо.

Основными критериями оценки были сердечно$сосудистая смерт$ ность, нефатальный инфаркт мио$ карда и/или остановка сердца с по$ следующей успешной реанимацией.

Для участия в исследовании были отобраны пациенты с ИБС с установ$ ленным инфарктом миокарда как ми$ нимум за 3 мес до скрининга, прошед$ ших коронарную реваскуляризацию как минимум за 6 мес до скрининга, ангиографически выявленный стеноз (как минимум 70% сужения одной или более основных коронарных арте$ рий) или позитивный стресс$тест при наличии в анамнезе болей в груди. Препарат назначался в дополнение к стандартной терапии, применяемой при гиперлипидемии, артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Большинство пациентов принимало антиагреганты, гиполипидемические средства и бета$адреноблокаторы. К концу исследования соотношение ко$ личества пациентов, принимавших перечисленные группы препаратов, составляло 91, 69 и 63% соответствен$ но. Через 4,2 года результатом тера$ пии периндоприлом третбутилами$ ном в дозе 8 мг 1 раз в сутки было зна$ чительное уменьшение относительно$

Престариум® А 593

го риска на 20% (95% СI — 9; 20) раз$ вития предварительно определенных осложнений: у 488 (8%) пациентов из группы, принимающей периндоприл третбутиламин, и у 603 (9,9%) пациен$ тов из группы плацебо (р=0,0003).

Результат при этом не зависел от пола, возраста, АД и наличия инфар$ кта миокарда в анамнезе.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. После пе$ рорального приема периндоприл бы$ стро всасывается (Cmax в плазме крови достигается через 1 ч).

Приблизительно 27% общего количе$ ства абсорбированного периндоприла превращается в периндоприлат — ак$ тивный метаболит. Кроме периндоп$ рилата в процессе метаболизма обра$ зуется еще 5 метаболитов — все они являются неактивными веществами.

T1/2 периндоприла плазмы составляет 1 ч. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч.

Прием препарата во время еды сопро$ вождается уменьшением превраще$ ния периндоприла в периндоприлат, соответственно уменьшая биодос$ тупность препарата.

Vd свободного периндоприлата со$ ставляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белка$ ми плазмы крови составляет 20%, в основном с АПФ, и носит дозозави$ симый характер.

Периндоприлат выводится почками, и общий T1/2 несвязанной фракции составляет 17 ч, что приводит к рав$ новесному состоянию в течение 4 сут. Выведение периндоприлата замедле$ но в пожилом возрасте, а также у бо$ льных с сердечной и почечной недо$ статочностью. При почечной недо$ статочности коррекцию дозы препа$ рата желательно проводить с учетом степени нарушения функции почек (Cl креатинина).

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

У больных с циррозом печени пече$ ночный клиренс периндоприла уме$

594 Престариум® А

ньшается наполовину. Тем не менее, количество образующегося периндоп$ рилата не уменьшается и изменений в дозировке препарата не требуется.

ПОКАЗАНИЯ

•артериальная гипертензия;

•хроническая сердечная недостаточ$ ность;

•профилактика повторного инсуль$ та (комбинированная терапия с ин$ дапамидом) у пациентов, перенес$ ших инсульт или транзиторное на$ рушение мозгового кровообраще$ ния по ишемическому типу;

•стабильная ИБС: снижение риска сердечно$сосудистых осложнений у больных со стабильной ИБС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•повышенная чувствительность к периндоприлу или вспомогатель$ ным веществам, входящим в состав препарата, а также к другим инги$ биторам АПФ;

•ангионевротический отек в анамнезе (врожденная/идиопатическая или связанная с предшествующим лече$ нием ингибитором АПФ реакция);

•беременность и период кормления грудью (см. «Применение при бере$ менности и кормлении грудью»).

С осторожностью (см. также «Осо$ бые указания»): снижение ОЦК (при$ ем диуретиков, бессолевая диета, рво$ та, диарея, гемодиализ), гипонатрие$ мия, цереброваскулярные заболева$ ния, стенокардия — риск резкого сни$ жения АД; реноваскулярная гипер$ тензия, двусторонний стеноз почеч$ ных артерий или стеноз артерии един$ ственной почки — риск развития тя$ желой артериальной гипотензии и по$ чечной недостаточности; хроническая почечная недостаточность; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеро$ дермия) и терапия иммунодепрессан$ тами — риск развития агранулоцитоза и нейтропении; гиперкалиемия (см. «Взаимодействие»); стеноз аорталь$ ного клапана, гипертрофическая об$

Глава 2

структивная кардиомиопатия; проце$ дура гемодиализа с использованием высокопроточных полиакрилнитри$ ловых мембран; перед процедурой афереза ЛПНП (аппаратное удаление холестерина из крови); применение у пациентов после трансплантации по$ чек (отсутствует опыт клинического применения); одновременное прове$ дение десенсибилизирующей терапии аллергенами; хирургическое вмешате$ льство (общая анестезия); пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства или ин$ сулин, рекомендуется контролиро$ вать уровень сахара в крови; возраст до 18 лет (эффективность и безопас$ ность применения не исследованы).

Всвязи с тем, что в состав вспомога$

тельных веществ препарата входит лактозы моногидрат, Престариум® А противопоказан больным с лактоз$ ной недостаточностью, галактозе$ мией или синдромом глюкозной/га$ лактозной мальабсорбции.

Втаблетках препарата Престариум® А по 2,5; 5 и 10 мг содержится 36,29; 72,58 и 145,16 мг лактозы моногидра$ та соответственно.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН/ НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУ/ ДЬЮ. Применение препарата Преста$ риум® А не рекомендуется в I тримест$ ре беременности. При планировании или подтверждении беременности не$ обходимо перейти на альтернативную терапию. Соответствующих контроли$ руемых исследований у людей не про$ водилось, поэтому достаточного коли$ чества клинических данных по дейст$ вию ингибиторов АПФ в I триместре беременности нет. На ограниченном количестве случаев применения инги$ биторов АПФ в I триместре беремен$ ности, появления каких$либо пороков развития, связанных с фетотоксично$ стью (см. ниже) не наблюдалось.

Периндоприл противопоказан во II и III триместрах беременности, т.к. имеются данные о проявлении фето$

токсичности (снижение функции по$ чек, олигоамнион (выраженное уме$ ньшение объема околоплодной жид$ кости), задержка формирования кос$ тей черепа) и неонатальной токсич$ ности — нарушение функций почек, гипотензия, гиперкалиемия). Если терапия периндоприлом проводи$ лась во II и/или III триместрах бере$ менности, необходимо провести УЗИ почек и черепа плода.

Период кормления грудью

Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных о воз$ можности его проникновения в груд$ ное молоко.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО/ ЗЫ. Внутрь.

Рекомендуется принимать 1 раз в день, утром, перед приемом пищи.

Артериальная гипертензия. Рекомен$ дуемая начальная доза — 5 мг 1 раз в день, утром. При неэффективности терапии в течение месяца, доза может быть повышена до 10 мг 1 раз в день. При назначении ингибиторов АПФ пациентам с выраженной активацией ренин$ангиотензин$альдостероновой системы (при реноваскулярной арте$ риальной гипертензии, нарушении водно$солевого баланса, терапии ди$ уретиками, тяжелой артериальной гипертензии, сердечной декомпенса$ ции) может отмечаться непредсказу$ емое резкое снижение АД, для про$ филактики которого рекомендуется прекратить прием диуретиков за 2–3 дня до предполагаемого начала тера$ пии препаратом Престариум® А.

При невозможности отменить диуре$ тики, начальная доза препарата Пре$ стариум® А должна составлять 2,5 мг. При этом необходимо контролиро$ вать функции почек и содержание ка$ лия в сыворотке крови. В последую$ щем, при необходимости, доза может быть повышена.

У больных пожилого возраста лече$ ние следует начинать с дозы 2,5

Престариум® А 595

мг/сут, и в дальнейшем, при необхо$ димости, постепенно повышать ее вплоть до максимальной — 10 мг/сут.

Сердечная недостаточность

Лечение больных с сердечной недо$ статочностью препаратом Престари$ ум® А в комбинации с некалийсбере$ гающими диуретиками и/или дигок$ сином и/или бета$адреноблокатора$ ми рекомендуется начинать под тща$ тельным медицинским наблюдением, назначая препарат в начальной дозе 2,5 мг 1 раз в день, утром. В последую$ щем, в зависимости от переносимо$ сти и ответа на терапию, через 2 нед лечения доза препарата может быть повышена до 5 мг 1 раз в день.

У пациентов с высоким риском раз$ вития симптоматической артериаль$ ной гипотензии, например со сни$ женным содержанием солей при на$ личии или без гипонатриемии, гипо$ волемии или приеме диуретиков, пе$ ред началом приема препарата Пре$ стариум® А по возможности перечис$ ленные состояния должны быть скорригированы. Такие показатели как величина АД, функции почек и содержание калия в плазме крови должны контролироваться как перед началом, так и в процессе терапии.

Профилактика повторного инсульта

У пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе терапию препаратом Престариум® А следует начинать с дозы 2,5 мг в течение пер$ вых 2 нед до назначения индапамида. Терапию следует начинать в любое (от 2 нед до нескольких лет) время после перенесенного инсульта.

Снижение риска сердечно сосуди стых осложнений

У пациентов со стабильной ИБС те$ рапию препаратом Престариум® А следует начинать с дозы 5 мг 1 раз в день в течение 2 нед. Затем суточная доза должна быть увеличена до 10 мг 1 раз в день (в зависимости от функ$ ции почек).

Пожилым пациентам следует начи$ нать терапию с дозы 2,5 мг 1 раз в день

596 Престариум® А

в течение одной недели, затем по 5 мг 1 раз в день в течение следующей не$ дели перед увеличением дозы до 10 мг 1 раз в день (в зависимости от фун$ кции почек).

Подбор доз при почечной недостаточ ности. При наличии у больного нару$ шений функции почек дозу препара$ та Престариум® А следует подбирать с учетом степени почечной недоста$ точности и при регулярном контроле содержания калия и Cl креатинина.

Рекомендуется следующий режим дозирования:

* диализный клиренс периндоприлата: 70 мл/мин

Печеночная недостаточность

При назначении препарата больным с нарушением функции печени, изме$ нений дозы не требуется.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Сердечно сосудистые нарушения:

чрезмерное снижение АД и связанные

Глава 2

с ним симптомы; крайне редко — арит$ мия, стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт, возможно развитие вторич$ ной выраженной артериальной гипо$ тензии у пациентов группы риска.

Лабораторные показатели: крайне редко — снижение концентрации гемо$ глобина и гематокрита, тромбоцитопе$ ния, лейкопения/нейтропения, еди$ ничные случаи агранулоцитоза или панцитопении. Возможность развития гемолитической анемии на фоне дефи$ цита глюкозо$6$фосфатдегидрогеназы. Редко — повышение содержания моче$ вины и креатинина плазмы крови, про$ ходящая гиперкалиемия, особенно на фоне почечной недостаточности, по$ вышение активности печеночных фер$ ментов и билирубина.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Диуретиче ские средства. В начальном периоде лечения у некоторых больных на фоне терапии диуретическими средствами, особенно при избыточном выведении жидкости и/или солей, в самом нача$ ле терапии периндоприлом может на$ блюдаться чрезмерное снижение АД, риск развития которого можно умень$ шить путем отмены диуретического средства, введения повышенного ко$

личества воды и/или хлорида натрия, а также назначая ингибитор АПФ в более низких дозах. Дальнейшее по$ вышение дозы периндоприла должно осуществляться с осторожностью.

Калийсберегающие диуретики или препараты калия, калийсодержащие продукты и пищевые добавки. На фоне терапии ингибиторами АПФ, как правило, содержание калия в сы$ воротке крови остается в пределах нормы, но иногда может развиваться гиперкалиемия.

Комбинированное применение инги$ биторов АПФ и калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триам$ терен и амилорид) и препаратов ка$ лия, калийсодержащих продуктов и пищевых добавок может приводить к существенному повышению концен$ трации калия в сыворотке крови. В связи с этим их совместное назначе$ ние с ингибиторами АПФ не реко$ мендуется. Назначать эти комбина$ ции следует только в случае гипока$ лиемии, соблюдая меры предосто$ рожности и постоянно контролируя содержание калия в сыворотке крови. Литий. Совместное назначение инги$ биторов АПФ и препаратов лития может приводить к обратимому уве$ личению концентрации лития в сы$ воротке крови и развитию литиевой токсичности.

Дополнительное применение тиазид$ ных диуретиков на фоне сочетанного применения лития и ингибиторов АПФ увеличивает уже существую$ щий риск развития литиевой токсич$ ности. Совместный прием ингибито$ ров АПФ и лития не рекомендуется. При невозможности избежать данно$ го сочетания необходимо проводить регулярный контроль содержания лития в сыворотке крови.

НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) ≥3 г/сут. Назна$ чение НПВП может сопровождаться ослаблением антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ. Более того, установлено, что НПВП и инги$

Престариум® А 597

биторы АПФ обладают аддитивным эффектом в отношении увеличения содержания калия в сыворотке кро$ ви, при этом возможно также ухудше$ ние функции почек. Как правило, эти эффекты носят обратимый характер. В редких случаях может развиваться острая почечная недостаточность, возникающая, как правило, при уже существующем нарушении функции почек у пожилых пациентов или на фоне обезвоживания организма.

Антигипертензивные и сосудорасши ряющие средства. Антигипертензив$ ный эффект препаратов может уси$ ливаться на фоне сочетанного приме$ нения с ингибиторами АПФ. Приме$ нение нитроглицерина и/или других сосудорасширяющих средств может привести к дополнительному гипо$ тензивному эффекту.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, в т.ч. цитостатические средства и сис темные ГКС, прокаинамид. Совмест$ ное применение с ингибиторами АПФ может приводить к повышению риска развития лейкопении.

Гипогликемические средства. Назна$ чение ингибиторов АПФ может уси$ лить гипогликемический эффект ин$ сулина и пероральных гипогликеми$ ческих средств вплоть до развития гипогликемии. Как правило, данный феномен наблюдается в первые неде$ ли сочетанного применения данных препаратов и у пациентов с почечной недостаточностью.

Трициклические антидепрессанты/ Антипсихотические средства (нейро лептики)/Средства для общей анес тезии. Совместное назначение с инги$ биторами АПФ может приводить к усилению гипотензивного эффекта.

Симпатомиметики. Могут ослаблять антигипертензивный эффект инги$ биторов АПФ. При назначении по$ добной комбинации следует регуляр$ но оценивать эффективность ингиби$ торов АПФ.

Антацидные средства. Уменьшают биодоступность ингибиторов АПФ.

598 Престариум® А

Ацетилсалициловая кислота, тром болитические средства, бета адре ноблокаторы, нитраты. Периндоп$ рил может назначаться совместно с ацетилсалициловой кислотой (в ка$ честве тромболитика), тромболити$ ческими средствами, бета$адренобло$ каторами и/или нитратами.

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптомы: вы$ раженное снижение АД, шок, наруше$ ния электролитного баланса (такие как повышение концентрации ионов калия, снижение натрия); почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, головокружение, бради$ кардия, беспокойство и кашель.

Лечение: при значительном снижении АД следует перевести больного в по$ ложение лежа и немедленно произве$ сти восполнение ОЦК, по возможно$ сти ввести инфузионно ангиотензин II и/или в/в раствор катехоламинов. При развитии устойчивой выражен$ ной брадикардии может потребовать$ ся использование искусственного во$ дителя ритма. Основные жизненные функции организма, электролиты сы$ воротки крови и Cl креатинина дол$ жны находиться под постоянным кон$ тролем. Периндоприл может быть удален из системного кровотока мето$ дом гемодиализа. Необходимо избе$ гать использования высокопроточных полиакрилнитриловых мембран.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Стабильная ИБС

В случае возникновения эпизода не$ стабильной стенокардии (значитель$ ного или нет) в период первого меся$ ца терапии Престариумом® А, следует оценить преимущества и риск до про$ должения лечения.

Артериальная гипотензия

Ингибиторы АПФ могут вызывать резкое снижение АД. Симптоматиче$ ская артериальная гипотензия редко развивается у больных без сопутству$ ющих заболеваний. Риск чрезмерно$

Глава 2

го снижения АД повышен у больных со сниженным ОЦК, что может отме$ чаться на фоне терапии диуретиче$ скими средствами, при соблюдении строгой бессолевой диеты, гемодиа$ лизе, а также при рвоте и диарее. В бо$ льшинстве случаев эпизоды выра$ женного снижения АД отмечаются у больных с тяжелой сердечной недо$ статочностью как при наличии сопут$ ствующей почечной недостаточно$ сти, так и при ее отсутствии. Наибо$ лее часто этот побочный эффект от$ мечается у пациентов, получающих петлевые диуретики в высоких дозах, а также на фоне гипонатриемии или при нарушениях функции почек. У таких пациентов лечение должно на$ чинаться под тщательным медицин$ ским контролем, желательно в усло$ виях стационара. При этом препарат назначается в малых дозах, с последу$ ющим тщательным титрованием дозы. По возможности следует вре$ менно прекратить терапию диурети$ ческими средствами. Подобный под$ ход также применяется у больных со стенокардией или с цереброваску$ лярными заболеваниями, у которых выраженная артериальная гипотен$ зия может привести к развитию ин$ фаркта миокарда или цереброваску$ лярных осложнений.

Перед назначением препарата Пре$ стариум® А, как и других ингибито$ ров АПФ, и во время его приема сле$ дует тщательно контролировать уро$ вень АД, показатели функции почек и концентрацию ионов калия в сыво$ ротке крови.

С целью уменьшения вероятности развития симптоматической артери$ альной гипотензии у больных, полу$ чающих терапию диуретиками в вы$ соких дозах, доза диуретиков по воз$ можности должна быть уменьшена за несколько дней до начала примене$ ния препарата Престариум® А.

В случае развития артериальной ги$ потензии больной должен быть пере$ веден в положение лежа на спине.

При необходимости следует произве$ сти восполнение ОЦК при помощи в/в введения физиологического рас$ твора. Выраженное снижение АД при первом приеме препарата не является препятствием для дальнейшего на$ значения препарата. После восста$ новления ОЦК и АД лечение может быть продолжено с тщательным под$ бором дозы препарата.

Аортальный стеноз/Гипертрофиче ская кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ должны с осто$ рожностью назначаться больным с данными заболеваниями.

Нарушение функции почек

При почечной недостаточности (Cl креатинина <60 мл/мин) в начале те$ рапии дозы препарата Престариум® А должны подбираться в соответствии с величиной Cl креатинина (см. «Спо$ соб применения и дозы») и затем в за$ висимости от терапевтического отве$ та. Для таких пациентов необходим регулярный контроль Cl креатинина и содержания калия в плазме крови.

Упациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артери$ альная гипотензия, развивающаяся в начальном периоде терапии ингиби$ торами АПФ, может привести к ухуд$ шению функции почек. Иногда раз$ вивающаяся при этом острая почеч$ ная недостаточность носит, как пра$ вило, обратимый характер.

Упациентов с двусторонним стено$ зом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки (осо$ бенно при наличии почечной недо$ статочности) на фоне терапии инги$ биторами АПФ могут повышаться концентрации мочевины и креатини$ на в сыворотке крови.

Применение ингибиторов АПФ у бо$ льных с реноваскулярной артериаль$ ной гипертензией сопровождается по$ вышением риска развития тяжелой ар$ териальной гипотензии и почечной не$ достаточности. Лечение таких боль$ ных начинают под тщательным меди$ цинским наблюдением с назначением

Престариум® А 599

малых доз препарата и дальнейшим адекватным подбором дозы. На протя$ жении первых нескольких недель тера$ пии необходимо временно прекратить лечение диуретическими средствами и проводить контроль функции почек.

У некоторых больных артериальной гипертензией, при наличии ранее не выявленной почечной недостаточно$ сти, особенно при сопутствующем на$ значении диуретических средств, мо$ жет повышаться концентрация моче$ вины и креатинина в сыворотке кро$ ви. Данные изменения обычно выра$ жены незначительно и носят обрати$ мый характер. В этом случае рекомен$ дуется снижение дозы препарата Пре$ стариум® А и/или отмена диуретика.

Гемодиализ

У больных, находящихся на гемодиа$ лизе с использованием высокопроточ$ ных мембран, было отмечено несколь$ ко случаев развития стойких, угрожа$ ющих жизни анафилактических реак$ ций. Следует избегать назначения ин$ гибиторов АПФ при использовании подобного типа мембран.

Трансплантация почек

Данные о применении препарата Престариум® А при трансплантации почек отсутствуют.

Ангионевротический отек лица, ко$ нечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или горта$ ни может развиваться у больных, по$ лучающих ингибиторы АПФ, особен$ но в течение первых нескольких не$ дель терапии. В редких случаях тяже$ лый ангионевротический отек может возникать на фоне продолжительно$ го применения ингибитора АПФ. В подобных случаях лечение ингибито$ ром АПФ должно быть немедленно прекращено, в качестве замены сле$ дует назначить препараты другой фармакотерапевтической группы.

Ангионевротический отек языка, го$ лосовой щели или гортани может при$ вести к летальному исходу. При его развитии экстренная терапия включа$ ет в себя, помимо других назначений,

600 Престариум® А

немедленное п/к введение раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 (1 мг/мл) 0,3–0,5 мл или медленное в/в его введение (в соответствии с инст$ рукцией по приготовлению инфузи$ онного раствора) под контролем ЭКГ и АД. Больной должен быть госпита$ лизирован для лечения и наблюдения не менее чем на 12–24 ч и до полного исчезновения симптомов данной ре$ акции.

Анафилактические реакции при афе резе ЛПНП

При проведении процедуры афереза ЛПНП с помощью декстрансульфат$ ной абсорбции, при назначении инги$ биторов АПФ у пациентов могут раз$ виться анафилактические реакции.

Анафилактические реакции при про ведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии угрожающих жизни анафи$ лактических реакций у больных, по$ лучающих ингибиторы АПФ во вре$ мя десенсибилизирующей терапии пчелиным ядом (пчелы, осы). Инги$ биторы АПФ необходимо с осторож$ ностью применять у пациентов с предрасположенностью к аллергиче$ ским реакциям, проходящих проце$ дуры десенсибилизации. Следует из$ бегать назначения ингибиторов АПФ пациентам, получающим иммуноте$ рапию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать пу$ тем временной отмены ингибитора АПФ до начала процедуры.

Печеночная недостаточность

Прием ингибиторов АПФ иногда ассо$ циируется с синдромом, начинающим$ ся с развития холестатической желту$ хи, прогрессирующей в фульминант$ ный некроз печени, и иногда заканчи$ ваются летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неясен. При появлении симптомов желтухи или повышении активности фермен$ тов печени у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует прекратить терапию препаратом и провести соот$ ветствующее обследование.

Глава 2

Нейтропения/Агранулоцитоз/Тром боцитопения/Анемия могут развиться на фоне терапии ингибиторами АПФ. При нормальной функции почек и от$ сутствии других осложнений нейтро$ пения возникает редко. Ингибиторы АПФ назначаются только в экстрен$ ных случаях при наличии системных васкулитов, проведении иммунодеп$ рессивной терапии, приеме аллопури$ нола или прокаинамида, а также при комбинировании всех перечисленных факторов, особенно на фоне предше$ ствующей почечной недостаточности. Имеется риск развития тяжелых ин$ фекционных заболеваний, резистент$ ных к интенсивной антибиотикотера$ пии. При проведении терапии перин$ доприлом у пациентов с вышепере$ численными факторами необходимо регулярно контролировать количест$ во лейкоцитов и предупредить боль$ ного о необходимости информировать лечащего врача о появлении любых симптомов инфекции.

Негроидная раса

Следует учитывать, что у пациентов негроидной расы риск развития анги$ оневротического отека более высок. Как и другие ингибиторы АПФ, пе$ риндоприл менее эффективен в отно$ шении снижения АД у пациентов не$ гроидной расы.

Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низко$ ренинового статуса у пациентов не$ гроидной расы с артериальной гипер$ тензией.

Кашель

На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой непродуктив$ ный кашель, который прекращается после отмены препарата.

Хирургическое вмешательство/Об щая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у бо$ льных, состояние которых требует хи$ рургического вмешательства и/или при необходимости общей анестезии, может привести к развитию артериа$ льной гипотензии или коллапсу, что