справочник РЛС кардиология 2013

При планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата следует немедленно пре$ кратить прием препарата и назначить другую гипотензивную терапию. Со$ ответствующих контролируемых ис$ следований ингибиторов АПФ у бере$ менных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии препарата в I триместре беременности свидетельствуют, что препарат не приводил к порокам развития, связан$ ным с фетотоксичностью.

Не следует применять препарат Но$ липрел® А Би$форте в I триместре бе$ ременности. Нолипрел® А Би$форте противопоказан во II и III тримест$ рах беременности.

Известно, что длительное воздейст$ вие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогид$ рамнион, замедление оссификации костей черепа) и развитию осложне$ ний у новорожденного (почечная не$ достаточность, артериальная гипо$ тензия, гиперкалиемия).

Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беремен$ ности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно$пла$ центарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задер$ жке развития плода. В редких случа$ ях на фоне приема диуретиков неза$ долго до родов у новорожденных раз$ вивается гипогликемия и тромбоци$ топения.

Если пациентка получала Нолипрел® А Би$форте во время II или III триме$ стров беременности, рекомендуется провести УЗИ новорожденного для оценки состояния костей черепа и функции почек.

У новорожденных, матери которых по$ лучали терапию ингибиторами АПФ, может наблюдаться артериальная ги$ потензия, в связи с чем, новорожден$ ные должны находиться под тщатель$ ным медицинским контролем.

Нолипрел® А Би/форте 511

Период грудного вскармливания

Нолипрел® А Би$форте противопока$ зан в период грудного вскармлива$ ния.

Неизвестно, выделяется ли перин$ доприл с грудным молоком. Индапамид выделяется с грудным молоком. Прием тиазидных диурети$ ков вызывает уменьшение количест$ ва грудного молока или подавление лактации. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным су$ льфонамидов, гипокалиемия и ядер$ ная желтуха.

Необходимо оценить значимость тера$ пии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении приема препарата.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО/ ЗЫ. Внутрь, по 1 табл. 1 раз в сутки, предпочтительно утром, перед прие$ мом пищи.

Пациенты пожилого возраста (см. «Особые указания»)

У пациентов пожилого возраста Cl креатинина рассчитывают с учетом возраста, массы тела и пола. Пациен$ там пожилого возраста с нормальной функцией почек назначают Нолип$ рел® А Би$форте по 1 табл. 1 раз в сут$ ки, при этом следует контролировать степень снижения АД.

Почечная недостаточность (см. «Особые указания»)

Препарат противопоказан пациен$ там с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <60 мл/мин).

Пациентам с Cl креатинина, равным или превышающим 60 мл/мин, на фоне терапии необходим регулярный контроль концентрации креатинина и калия в плазме крови.

Печеночная недостаточность (см. «Противопоказания», «Фармакоки нетика»)

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточно$ стью.

512 Нолипрел® А Би/форте

При умеренно выраженной печеноч$ ной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Дети и подростки

Нолипрел® А Би$форте не следует на$ значать детям и подросткам до 18 лет из$за отсутствия данных об эффек$ тивности и безопасности применения препарата у пациентов данной возра$ стной группы.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Перин$ доприл оказывает ингибирующее дей$ ствие на РААС и уменьшает выведе$ ние ионов калия почками на фоне приема индапамида. У 6% пациентов на фоне применения препарата Но$ липрел® А Би$форте было отмечено развитие гипокалиемии (содержание калия — менее 3,4 ммоль/л).

Частота побочных реакций, которые могут возникать во время терапии, приведена в виде следующей града$ ции: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); неуточнен$ ной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным).

Со стороны кровеносной и лимфати ческой системы: очень редко — тром$ боцитопения, лейкопения/нейтропе$ ния, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

В определенных клинических ситуа$ циях (пациенты после транспланта$ ции почки, пациенты, находящиеся на гемодиализе) ингибиторы АПФ могут вызывать анемию (см. «Осо$ бые указания»).

Со стороны ЦНС: часто — парестезии, головная боль, головокружение, вер$ тиго; нечасто — нарушение сна, лаби$ льность настроения; очень редко — спутанность сознания; неуточненной частоты — обморок.

Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения.

Со стороны органа слуха: часто — шум в ушах.

Глава 2

Со стороны ССС: нечасто — выражен$ ное снижение АД, в т.ч. ортостатиче$ ская гипотензия; очень редко — нару$ шение ритма сердца, в т.ч. брадикар$ дия, желудочковая тахикардия, мер$ цательная аритмия, а также стенокар$ дия и инфаркт миокарда, возможно вследствие избыточного снижения АД у пациентов группы высокого ри$ ска (см. «Особые указания»); неуточ$ ненной частоты — аритмии типа «пи$ руэт» (возможно с летальным исхо$ дом — см. «Взаимодействие» и «Осо$ бые указания»).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средосте ния: часто — на фоне применения ин$ гибиторов АПФ может возникать су$ хой кашель, длительно сохраняю$ щийся во время приема препаратов этой группы и исчезающий после их отмены, одышка; нечасто — бронхос$ пазм; очень редко — эозинофильная пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительной систе мы: часто — сухость слизистой обо$ лочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, боль в эпигастрии, на$ рушение вкусового восприятия, сни$ жение аппетита, диспепсия, запор, диарея; очень редко — панкреатит; ангионевротический отек кишечни$ ка, холестатическая желтуха; неуточ$ ненной частоты — печеночная энце$ фалопатия у пациентов с печеночной недостаточностью (см. «Противопо$ казания» и «Особые указания»).

Со стороны кожных покровов и под кожно жировой клетчатки: часто — кожная сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь; нечасто — ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистой оболочки языка, голосовых складок и/или гортани, крапивница (см. «Осо$ бые указания»), реакции повышенной чувствительности у пациентов, пред$ расположенных к бронхообструктив$ ным и аллергическим реакциям; геморрагический васкулит. У пациен$ тов с острой формой системной крас$ ной волчанки возможно ухудшение те$

чения заболевания. Очень редко — мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса$Джонсона. Отмечены слу$ чаи реакции фоточувствительности (см. «Особые указания»).

Со стороны костно мышечной систе мы и соединительной ткани: часто — спазмы мышц.

Со стороны мочевыделительной сис темы: нечасто — почечная недоста$ точность; очень редко — острая по$ чечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной систе мы: нечасто — импотенция.

Общие расстройства и симптомы:

часто — астения; нечасто — повышен$ ное потоотделение.

Лабораторные показатели: редко — гиперкальциемия; неуточненной час$ тоты — увеличение QT интервала на ЭКГ (см. «Взаимодействие» и «Осо$ бые указания»), повышение концент$ рации мочевой кислоты и глюкозы в крови во время приема препарата, по$ вышение активности печеночных ферментов, незначительное повыше$ ние концентрации креатинина в моче и в плазме крови, проходящее после отмены терапии, чаще у пациентов со стенозом почечной артерии, при ле$ чении артериальной гипертензии ди$ уретиками и в случае почечной недо$ статочности, гипокалиемия, особен$ но значимая для пациентов, относя$ щихся к группе риска (см. «Особые указания»); гиперкалиемия, чаще преходящая; гипонатриемия и гипо$ волемия, приводящие к дегидрата$ ции и ортостатической гипотензии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Нолипрел® А

Би форте 1. Нежелательное сочетание ЛС

Препараты лития: при одновремен$ ном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может возникать обратимое повышение содержания лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Дополни$ тельное применение тиазидных диу$

Нолипрел® А Би/форте 513

ретиков может способствовать даль$ нейшему повышению содержания ли$ тия и увеличивать риск проявлений токсичности. Одновременное приме$ нение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. В случае проведения такой терапии необходим регулярный контроль концентрации лития в плаз$ ме крови (см. «Особые указания»).

2. Сочетание препаратов, требующее особого внимания Баклофен: возможно усиление гипо$

тензивного действия. Следует конт$ ролировать АД и функцию почек, при необходимости требуется коррекция дозы гипотензивных средств.

НПВС, включая высокие дозы ацетил салициловой кислоты (более 3 г/сут):

одновременное назначение ингиби$ торов АПФ и НПВС (ацетилсалици$ ловая кислота в дозе, оказывающей противовоспалительное действие, ингибиторы ЦОГ$2 и неселективные НПВС) может привести к снижению антигипертензивного эффекта. Со$ путствующее применение ингибито$ ров АПФ и НПВС может приводить к ухудшению функции почек, вклю$ чая развитие острой почечной недо$ статочности и увеличение содержа$ ния калия в сыворотке крови, особен$ но у пациентов со сниженной функ$ цией почек. Следует соблюдать осто$ рожность при назначении данной комбинации, особенно у пожилых па$ циентов. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек, как в начале лечения, так и в процессе лечения.

3. Сочетание средств, требующее внимания Трициклические антидепрессанты, ан

типсихотические средства (нейролеп тики): препараты этих классов усили$ вают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической ги$ потензии (аддитивный эффект).

ГКС, тетракозактид: снижение ан$ тигипертензивного эффекта (задерж$

514 Нолипрел® А Би/форте

ка жидкости и ионов натрия в резуль$ тате действия ГКС).

Другие гипотензивные средства: воз$ можно усиление антигипертензивно$ го эффекта.

Периндоприл

1.Нежелательное сочетание ЛС Калийсберегающие диуретики (амило рид, спиронолактон, триамтерен как в качестве монотерапии, так и в комби нации) и препараты калия: на фоне те$ рапии ингибиторами АПФ, как пра$ вило, содержание калия в сыворотке крови остается в пределах нормы, но возможно развитие гиперкалиемии (редко). Одновременный прием ка$ лийсберегающих диуретиков (напри$ мер спиронолактон, триамтерен, ами$ лорид), препаратов калия и калийсо$ держащих заменителей пищевой соли может приводить к существенному повышению содержания ионов калия в сыворотке крови вплоть до леталь$ ного исхода. Если необходимо совме$ стное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), сле$ дует соблюдать осторожность и про$ водить регулярный контроль содер$ жания ионов калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

2.Сочетание средств, требующее особого внимания Гипогликемические средства для прие

ма внутрь (производные сульфонилмо чевины) и инсулин: указанные ниже эф$ фекты были описаны для каптоприла и эналаприла. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонил$ мочевины у пациентов с сахарным диа$ бетом. Развитие гипогликемии наблю$ дается очень редко (за счет увеличения толерантности к глюкозе и снижения потребности в инсулине).

3.Сочетание средств, требующее внимания Аллопуринол, цитостатические и им

мунодепрессивные средства, ГКС (при системном применении) и прокаина мид: одновременное применение с

Глава 2

ингибиторами АПФ может сопро$ вождаться повышенным риском лей$ копении.

Средства для общей анестезии: со$ вместное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антиги$ пертензивного эффекта.

Диуретики (тиазидные и петлевые):

применение диуретиков в высоких до$ зах может приводить к гиповолемии, а добавление к терапии периндопри$ ла — к артериальной гипотензии.

Препараты золота: при применении ингибиторов АПФ, в т.ч. периндопри$ ла, у пациентов, получающих в/в пре$ параты золота (ауротиомалат натрия), был описан симпатокомплекс, включа$ ющий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.

Индапамид 1. Сочетание средств, требующее

особого внимания ЛС, способные вызвать аритмию

типа «пируэт»: из$за риска разви$ тия гипокалиемии следует соблю$ дать осторожность при совместном применении индапамида с препара$ тами, способными вызвать аритмию типа «пируэт», например антиарит$ мическими средствами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амио$ дарон, дофетилид, ибутилид, брети$ лия тозилат, соталол), некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, ци$ амемазин, левомепромазин, тиори$ дазин, трифлуоперазин), бензамида$ ми (амисульприд, сульпирид, суль$ топрид, тиаприд), бутирофенонами (дроперидол, галоперидол); другими нейролептиками (пимозид), други$ ми препаратами, такими как бепри$ дил, цизаприд, дифеманила метил$ сульфат, эритромицин в/в, галофан$ трин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винка$ мин в/в, метадон, астемизол, терфе$ надин. Следует избегать развития гипокалиемии и при необходимости проводить ее коррекцию, контроли$ ровать интервал QT.

ЛС, способные вызывать гипокалие мию: амфотерицин В (в/в), глюко$ и минералокортикостероиды (при сис$ темном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирую$ щие моторику ЖКТ: увеличение рис$ ка развития гипокалиемии (аддитив$ ный эффект). Необходим контроль содержания ионов калия в плазме крови, при необходимости — его кор$ рекция. Особое внимание следует уде$ лять больным, одновременно получа$ ющим сердечные гликозиды. Следует использовать слабительные средства, не стимулирующие моторику ЖКТ.

Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сер$ дечных гликозидов. При одновремен$ ном применении индапамида и сердеч$ ных гликозидов следует контролиро$ вать содержание ионов калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необхо$ димости, корректировать терапию.

2. Сочетание средств, требующее внимания

Метформин: функциональная почеч$ ная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диурети$ ков, при одновременном применении метформина повышает риск разви$ тия молочнокислого ацидоза. Не сле$ дует использовать метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодсодержащие контрастные средст ва: обезвоживание организма на фоне приема диуретических средств увели$ чивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при испо$ льзовании высоких доз йодсодержа$ щих контрастных средств. Перед при$ менением йодсодержащих контраст$ ных средств больным необходимо ком$ пенсировать потерю жидкости.

Соли кальция: при одновременном применении возможно развитие ги$ перкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.

Нолипрел® А Би/форте 515

Циклоспорин: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения содержания циклоспорина, даже при нормальном содержании воды и ионов натрия.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптомы: наи$ более вероятный симптом передозиров$ ки — выраженное снижение АД, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судоро$ гами, головокружением, сонливостью, спутанностьюсознанияиолигурией,ко$ торая может перейти в анурию (в резу$ льтате гиповолемии). Также могут воз$ никать электролитные нарушения (ги$ понатриемия, гипокалиемия).

Лечение: меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма: промыванию желудка и/или приему активированного угля с последующим восстановлением во$ дно$электролитного баланса.

При значительном снижении АД сле$ дует перевести больного в положение лежа на спине с приподнятыми нога$ ми, при необходимости провести кор$ рекцию гиповолемии (например в/в инфузия 0,9% раствора натрия хлори$ да). Периндоприлат, активный мета$ болит периндоприла, может быть уда$ лен из организма с помощью диализа.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Нолипрел®

А Би форте

Препараты лития

Одновременное применение комби$ нации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется (см. «Взаимодействие»).

Нарушение функции почек

Терапия препаратом Нолипрел® А Би$форте противопоказана пациен$ там с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <60 мл/мин). У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, без пред$ шествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии, мо$ гут появиться лабораторные призна$ ки функциональной почечной недо$ статочности. В этом случае лечение препаратом Нолипрел® А Би$форте

516 Нолипрел® А Би/форте

следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинирован$ ную терапию, используя низкие дозы комбинации периндоприла и индапа$ мида, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Таким пациентам необходим регу$ лярный контроль содержания ионов калия и креатинина в сыворотке кро$ ви — через 2 нед после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 мес. Почеч$ ная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или ис$ ходным нарушением функции почек, в т.ч. при стенозе почечной артерии. Нолипрел® А Би$форте не рекомен$ дован пациентам с двусторонним сте$ нозом почечных артерий или стено$ зом артерии единственной функцио$ нирующей почки.

Артериальная гипотензия и наруше ние водно электролитного баланса

Гипонатриемия связана с риском вне$ запного развития артериальной гипо$ тензии (особенно у пациентов со стено$ зом почечной артерии, в т.ч. двусторон$ ним). Поэтому при наблюдении за па$ циентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвожива$ ния и снижения содержания электро$ литов в плазме крови, например после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль со$ держания электролитов плазмы крови. При выраженной артериальной гипо$ тензии может потребоваться внутри$ венное введение 0,9% раствора на$ трия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотен$ зия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно во$ зобновить терапию, используя низ$ кие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Содержание калия

Комбинированное применение перин$ доприла и индапамида не предотвраща$ ет развитие гипокалиемии, особенно у

Глава 2

пациентовссахарнымдиабетомилипо$ чечной недостаточностью. Как и в слу$ чае применения других гипотензивных средств в комбинации с диуретиком, необходим регулярный контроль со$ держания ионов калия в плазме крови.

Вспомогательные вещества

Следует учитывать, что в состав вспо$ могательных веществ препарата вхо$ дит лактозы моногидрат. Не следует назначать Нолипрел® А Би$форте па$ циентам с наследственной неперено$ симостью галактозы, лактазной недо$ статочностью и глюкозо$галактозной мальабсорбцией.

Периндоприл

Нейтропения/агранулоцитоз

Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит до$ зозависимый характер и зависит от принимаемого ЛС и наличия сопут$ ствующих заболеваний. Нейтропе$ ния редко возникает у больных без сопутствующих заболеваний, однако риск увеличивается у больных с на$ рушением функции почек, особенно на фоне системных заболеваний сое$ динительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия).

После отмены ингибиторов АПФ клинические признаки нейтропении проходят самостоятельно.

С особой осторожностью следует при$ менять периндоприл у пациентов с си$ стемными заболеваниями соедините$ льной ткани, на фоне приема иммуно$ депрессивных средств, аллопуринола или прокаинамида и при их совмест$ ном применении, особенно у пациен$ тов с исходным нарушением функции почек. У некоторых пациентов возни$ кали тяжелые инфекционные заболе$ вания, в ряде случаев устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодиче$ ски контролировать количество лей$ коцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (напри$ мер ангина, лихорадка).

518 Нолипрел® А Би/форте

Калийсберегающие диуретики и пре параты калия

Как правило, совместное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов ка$ лия и калийсодержащих заменителей пищевой соли не рекомендуется (см. «Взаимодействие»).

Кашель

На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель. Ка$ шель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и ис$ чезает после их отмены. При появле$ нии у пациента сухого кашля следует помнить о возможной связи этого симптома с приемом ингибитора АПФ. Если врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима па$ циенту, прием препарата может быть продолжен.

Дети и подростки

Нолипрел® А Би$форте не следует на$ значать детям и подросткам в возрас$ те до 18 лет из$за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения монопрепаратов или комбинированной терапии у больных данной возрастной группы.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (у паци ентов с хронической сердечной недо статочностью, нарушениями во дно электролитного баланса и т.д.)

При некоторых патологических со$ стояниях может отмечаться значите$ льная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и сниже$ нии содержания электролитов плаз$ мы крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, двусторонним стенозом почечных ар$ терий или стенозом артерии единст$ венной почки, хронической сердечной недостаточностью или циррозом пе$ чени с отеками и асцитом.

Применение ингибиторов АПФ вы$ зывает блокаду РААС и поэтому мо$ жет сопровождаться резким снижени$ ем АД и/или повышением концентра$

Глава 2

ции креатинина в плазме крови, сви$ детельствующим о развитии функци$ ональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния развиваются остро. В таких случаях при возобнов$ лении терапии рекомендуется исполь$ зовать комбинацию периндоприла и индапамида в более низкой дозе и за$ тем постепенно увеличивать дозу.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата Но$ липрел® А Би$форте необходимо оце$ нить функциональную активность почек и содержание ионов калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая сте$ пень снижения АД, особенно в случае снижения ОЦК и потери электроли$ тов. Подобные меры позволяют избе$ жать резкого снижения АД.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии суще$ ствует у всех больных, однако особую осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ИБС и недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз комбинации периндоприла арги$ нина и индапамида.

Больные с реноваскулярной гипертен зией

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляри$ зация. Тем не менее, использование ингибиторов АПФ оказывает благо$ приятное действие у пациентов, как ожидающих хирургического вмеша$ тельства, так и в том случае, когда проведение хирургического вмешате$ льства провести невозможно.

У пациентов с диагностированным или предполагаемым стенозом почеч$ ной артерии лечение следует начи$ нать с более низких доз комбинации периндоприла и индапамида. У неко$ торых больных может развиться фун$ кциональная почечная недостаточ$

ность, которая исчезает при отмене препарата Нолипрел® А Би$форте.

Другие группы риска

У пациентов с хронической сердеч$ ной недостаточностью (IV функцио$ нальный класс по классификации NYHA) и больных сахарным диабе$ том типа 1 (опасность спонтанного увеличения содержания ионов ка$ лия) лечение должно начинаться с более низких доз комбинации перин$ доприла и индапамида и под постоян$ ным врачебным контролем.

Больные артериальной гипертензией и ИБС не должны прекращать прием бета$адреноблокаторов: комбинация периндоприла и индапамида должна использоваться совместно с бета$ад$ реноблокаторами.

Пациенты с сахарным диабетом

При назначении препарата Нолипрел® А Би$форте пациентам с сахарным диа$ бетом, получающим гипогликемиче$ ские средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца те$ рапии необходим регулярный контроль концентрацииглюкозывплазмекрови.

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибито$ ры АПФ, очевидно, оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по срав$ нению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у больных артериальной ги$ пертензией негроидной расы чаще от$ мечается низкая активность ренина.

Хирургическое вмешательство/об щая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у бо$ льных, подвергающихся хирургиче$ скому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особен$ но при использовании средств для общей анестезии, оказывающих ан$ тигипертензивное действие.

Рекомендуется прекратить прием ин$ гибиторов АПФ длительного дейст$ вия, в т.ч. периндоприла, за 12 ч до хи$ рургического вмешательства.

Нолипрел® А Би/форте 519

Аортальный стеноз/митральный стеноз/гипертрофическая кардиоми опатия

Ингибиторы АПФ должны с осто$ рожностью назначаться больным с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и при митральном стенозе.

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ин$ гибиторов АПФ возникает холестати$ ческая желтуха. При прогрессирова$ нии этого синдрома развивается фу$ льминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм разви$ тия этого синдрома неясен. При появ$ лении желтухи на фоне приема инги$ биторов АПФ пациенту следует обра$ титься к врачу. При значительном по$ вышении активности печеночных ферментов на фоне приема ингибито$ ров АПФ следует прекратить прием препарата Нолипрел® А Би$форте (см. «Побочные действия»).

Анемия

Анемия может развиваться у боль$ ных после трансплантации почки или у пациентов, находящихся на гемоди$ ализе. При этом снижение гемогло$ бина тем больше, чем выше был его первоначальный показатель. Этот эффект, по$видимому, не является дозозависимым, но может быть свя$ зан с механизмом действия ингиби$ торов АПФ.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может развиваться во время лечения ингибиторами АПФ, в т.ч. и периндоприлом. Факторами ри$ ска гиперкалиемии являются почеч$ ная недостаточность, нарушение фун$ кции почек, пожилой возраст, сахар$ ный диабет, некоторые сопутствую$ щие состояния (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердеч$ ной недостаточности, метаболиче$ ский ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (та$ ких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), а также пре$ паратов калия или калийсодержащих

520 Нолипрел® А Би/форте

заменителей пищевой соли, а также применение других средств, способст$ вующих повышению содержания ионов калия в плазме крови (напри$ мер гепарин) (особенно у пациентов со сниженной функцией почек). Ги$ перкалиемия может привести к серь$ езным, иногда фатальным, нарушени$ ям ритма сердца. Если необходим комбинированный прием указанных выше средств, лечение должно прово$ диться с осторожностью, на фоне ре$ гулярного контроля содержания ионов калия в сыворотке крови (см. «Взаимодействие»).

Индапамид

При наличии нарушений функций печени прием тиазидных и тиазидо$ подобных диуретиков может привес$ ти к развитию печеночной энцефало$ патии. В данном случае следует не$ медленно прекратить прием препара$ та Нолипрел® А Би$форте.

Фоточувствительность

На фоне приема тиазидных и тиази$ доподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакции фоточув$ ствительности (см. «Побочные дей$ ствия»). В случае развития реакции фоточувствительности на фоне прие$ ма препарата следует прекратить ле$ чение. При необходимости продол$ жения терапии диуретиками реко$ мендуется защищать кожные покро$ вы от воздействия солнечных лучей или искусственных УФ$лучей.

Водно электролитный баланс Содержание ионов натрия в плазме крови. До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема пре$ парата следует регулярно контроли$ ровать этот показатель. Все диурети$ ческие средства способны вызвать ги$ понатриемию, которая иногда приво$ дит к серьезным осложнениям. Гипо$ натриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим ре$ гулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания

Глава 2

ионов натрия показан пациентам по$ жилого возраста (см. «Побочные дей$ ствия» и «Передозировка»).

Содержание ионов калия в плазме кро ви. Терапия тиазидными и тиазидопо$ добными диуретиками связана с рис$ ком развития гипокалиемии. Необхо$ димо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациенты пожилого возраста, исто$ щенные пациенты или получающие сочетанную медикаментозную тера$ пию, пациенты с циррозом печени, пе$ риферическими отеками или асцитом, ИБС, хронической сердечной недо$ статочностью. Гипокалиемия у этих больных усиливает токсическое дей$ ствие сердечных гликозидов и повы$ шает риск развития аритмии.

К группе повышенного риска также от$ носятся пациенты с увеличенным ин$ тервалом QT, при этом не имеет значе$ ния, вызвано это увеличение врожден$ ными причинами или действием ЛС.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых на$ рушений ритма сердца, особенно аритмии типа «пируэт», которая мо$ жет быть фатальной. Во всех описан$ ных выше случаях необходим регу$ лярный контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измере$ ние содержания ионов калия необхо$ димо провести в течение первой неде$ ли от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии дол$ жно быть назначено соответствую$ щее лечение.

Содержание ионов кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение ионов кальция почками, приводя к не$ значительному и временному повыше$ нию содержания ионов кальция в плазме крови. Выраженная гиперкаль$ циемия может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратире$ оза. Перед исследованием функции па$ ращитовидных желез следует отме$ нить прием диуретических средств.