ХСН_2013
.pdf
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности
Зав.кафедрой госпитальной терапии,
д.м.н. профессор И.Е.Мишина
2013-2014 уч. год
Журнал Сердечная Недостаточность. 2010. № 1
Определение ХСН
ХСН - заболевание с комплексом характерных
симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Сердечно – сосудистый континуум
ОИМ
Аритмия
Коронарный тромбоз |
Гибель КМЦ |
Внезапная |
|
|
смерть |
Активация ИБС (КБС) 
нейрогормонов
|
Ремоделирование |
|
Атеросклероз |
|
|
|
Гибернация |
|
|
миокарда |
ХСН |
|
|
|
[ФP] |
ГЛЖ |
Микро- |
- А Г |
ангиопатия |
|
|
|
|
-Диабет |
|
СМЕРТЬ |
-Дислипидемия |
|
|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХСН
(ЕОК, 1995, 2001; ОССН, 2003):
1.СИМПТОМЫ СН (В ПОКОЕ ИЛИ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ)
2.ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ СЕРДЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ (В ПОКОЕ)
3.ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ (В СЛУЧАЯХ СОМНИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА)
КРИТЕРИИ 1 И 2 ЯВЛЯЮТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
|
Критерии, используемые при |
||
|
определении диагноза ХСН |
||
Симптомы (жалобы): |
|
||
|
Одышка |
Объективные признаки |
|
|
Быстрая утомляемость |
||
дисфункции сердца |
|||
|
Сердцебиение |
||
• ЭКГ, R-графия органов |
|||
|
Кашель |
||
грудной клетки (кардиомегалия, |
|||
|
Ортопноэ |
||
|
венозный легочный застой) |
||
Клинические признаки: |
• Систолическая дисфункция |
||
|
Застой в легких (хрипы, R) |
( сократимости) |
|
|
Периферические отеки |
• Диастолическая дисфункция |
|
|
Тахикардия (>90-100 уд/мин) (допплер-ЭхоКГ) |
||
|
Набухшие яремные вены |
• Гиперактивность НУП |
|
|
|||
|
Гепатомегалия |
|
|
|
Ритм галопа (S3) |
Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН |
|
|
Кардиомегалия |
||
по диагностике и лечению ХСН (2009) |
|||
|
|
|
|
Типичные изменения ЭКГ при СН
Синусовая тахикардия – декомпенсация СН, анемия, гипертиреоз, лихорадка
Синусовая брадикардия – -блокаторы, дигоксин, гипотиреоз, СССУ
Наджелудочковая тахикардия, ФП – гипертиреоз, пороки МК, ИМ, декомпенсация СН
Желудочковые аритмии – ишемия, ИМ, КМП, миокардит, гипокалиемия, передозировка дигоксина
Ишемия/инфаркт – ИБС
ГЛЖ – АГ, пороки АК, ГКМП
АВ-блокада – ИМ, миокардит, токсическое
действие препаратов
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей при СН
Повышение креатинина сыворотки >150 мкмоль/л – заболевание почек, прием иАПФ/АРА, АА
Анемия – ХСН, гемодилюция, потеря железа, ХПН
Гипокалиемия < 3,5 ммоль/л – прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм
Гиперкалиемия >5,5 ммоль/л – ХПН, прием иАПФ
Гипергликемия – СД
Повышение альбумина >45 г/л – дегидратация, миеломная болезнь
Низкий альбумин < 30 г/л – недостаточное питание ХПН, печеночная недостаточность
Гиперурикемия >500 мкмоль/л – прием диуретиков, подагра
Повышение трансаминаз – дисфункция печени, ПЖнедостаточность, токсическое действие препаратов
Повышение тропонинов – ОИМ, длительная ишемия миокарда, тяжелая ХСН, миокардит, сепсис, ХПН, ТЭЛА
Диагностический алгоритм ХСН
Выбор терапии Доп. диагност. тесты
(напр. КАТ)
Этиология, тяжесть, провоцирующие факторы и тип дисфункции сердца
Тест не нормальный |
Норма |
Эхо КГ (РИА или МРТ, где это доступно)
Тест не нормальный |
Норма |
Объективные данные поражения сердца (ЭКГ, R-графия или МНП)
Симптомы и/или признаки ХСН |
ХСН маловероятна |
Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003,2006)
Классификация ХСН ОССН, 2002
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)
I ст - начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА ст - клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.