Вакцинопрофилактика вирусного гепатита в
Применяются рекомбинантные вакцины: отечественная (АО НПК "Комбиотех ЛТД") и зарубежные: Engerix В фирмы Смит Кляйм Бичем (Бельгия), Эувакс (Южная Корея), HB-VAX II фирмы Мерк-Шарп Доум (США), Эбербиовак фирмы Эбер Биотек (Куба).
Для создания прочного иммунитета необходимо трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1, 6 месяцев. При ускоренном режиме вакцинации (схема 0, 1,2, 6-12) отмечается более раннее формирование защитного уровня антител, а при использовании режимов с более продолжительным интервалом между второй и третьей инъекциями титр оказывается более высоким. Детей, рожденных от матерей HBsAg-носителей, вакцинируют по схеме 0, 1, 2, 12 мес. Целесообразно сочетание вакцинации с введением специфического гипериммунного иммуноглобулина. Некоторые авторы предлагают производить родоразрешение носительниц HBsAg с помощью кесарева сечения. Эффективность профилактики колеблется от 61, 7% до 98%.
Врожденный гепатит с
Внутриутробное инфицирование ребенка или "вертикальный" путь передачи вируса гепатита С (ВГС) от беременной женщины ее будущему ребенку представляет собой актуальную проблему педиатрии. В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0,5% до 2,4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на анти-HCV определяется РНК ВГС.
Возможность внутриутробной передачи вируса гепатита С сегодня подтверждена многими исследованиями. HCV от матери к ребенку может передаваться трансплацентарно и интранатально. Вертикальный путь передачи от инфицированных матерей имеет относительно меньшее значение, чем при гепатите В. Передача HCV от матери к ребенку в различных исследованиях оценивается от 5 до 33%. Этот показатель варьирует в зависимости от географической зоны. Перинатальная трансмиссия вируса от матери к ребенку по данным обследования 308 детей в НИИДИ, рожденных от матерей с HCV-инфекцией, выявлена в 7,5% случаев. Риск инфицирования детей от матерей с хронической HCV-инфекцией расценивается как низкий.
Если у матери в крови наряду с анти-HCV определяется и вирусная РНК, вероятность инфицирования ребенка возрастает более чем в 2 раза. Внутриутробный путь заражения преимущественно реализуется при высокой вирусной нагрузке матери (HCV-PHK в крови > 106-107 copies/мл) и достигает 36%. При ассоциации ГС с ВИЧ-инфекцией риск инфицирования ребенка составляет 18% и выше. Связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено.
Трансплацентарный путь передачи ВГС встречается крайне редко. Заражение плода более вероятно, если мать заболевает острым вирусным гепатитом С в последнем триместре беременности. Инфицирование детей происходит скорее всего в родах или в первые месяцы жизни ребенка, когда имеет место тесный контакт матери и ребенка. Интранатальное инфицирование чаще происходит при рождении ребенка через естественные родовые пути (14-32%), по сравнению с родами путем кесарева сечения до разрыва плодного пузыря (5,6-6%) (Н.Д. Ющук, 2000). Фактором риска интранатального заражения является длительный безводный период.
Данные литературы об обнаружении HCV-PHK в грудном молоке противоречивы. По данным большинства исследований РНК гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. Возможная концентрация HCV в грудном молоке значительно ниже, чем в крови. Риск передачи HCV в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Имеются данные о возрастании риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания матерью, больной ВГС.
При хронических формах гепатита С у матери возможно повышение частоты синдрома задержки развития плода и недонашивания.
Внутриутробная HCV-инфекция протекает, в основном, в безжелтушной и субклинической форме, высока вероятность формирования первично-хронического гепатита. Самочувствие детей не было нарушено, жалобы родители не предъявляли. Желтуха не наблюдается. Печень пальпируется на 2-5 см ниже края реберной дуги, плотноватой консистенции, безболезненная, селезенка выступает из подреберья на 1-3 см. В биохимическом анализе крови регистрируется 2-5 кратное возрастание уровня АЛТ и ACT при нормальном содержании билирубина. В сыворотке крови всегда выявляются анти-HCV и у большинства обнаруживаются РНК HCV. При ультразвуковом сканировании определяется неоднородность ткани печени с эхосигналами от 1/3 до 1/2 от максимального у 50-70% больных. Без этиотропного лечения врожденный гепатит С имеет торпидный характер с сохранением клинико-биохимических симптомов болезни и сохраняющейся репликацией HCV. При внутриутробном инфицировании у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С, имеются наблюдения транзиторной виремии.
Описан острый гепатит, как вариант внутриутробной HCV-инфекции, который протекал с повышением активности АЛТ и ACT до 4-10 норм, гипербилирубинемией, обнаружением анти-HCV и РНК HCV, с затяжным течением и исходом в выздоровление.
Диагноз внутриутробного гепатита С чрезвычайно ответственен, поскольку определяет тактику ведения пациента. При HCV-инфекции дифференцировать транзиторное носительство материнских антител и внутриутробное инфицирование крайне сложно. При ГС обнаружение IgM анти-HCV не может служить маркером острой инфекции. Отсутствие маркера, претендующего на роль «золотого стандарта» при остром гепатите С определяет необходимость комплексной оценки данных динамического наблюдения за пациентом.
Материнские антитела к вирусу гепатита С циркулируют в крови ребенка первые 12-15 (иногда – 18) месяцев. Для подтверждения факта внутриутробного инфицирования, необходимы следующие условия: 1) антитела к ВГС должны циркулировать в крови ребенка более 18 месяцев; 2) в возрасте от 3 до 6 месяцев должна определяться РНК вируса гепатита С двукратно; 3) генотип вируса должен быть одинаковым у матери и ребенка.
Для диагностики внутриутробного гепатита С, установления характера течения болезни (завершение или продолжение инфекционного процесса) предложены методы определения антител к структурному core-белку и неструктурным белкам - NS3, NS4, NS5, а также авидности антител.
- В острую фазу болезни выявляются лишь антитела к соr-белку класса IgM и IgG, а в период ранней реконвалесценции определяются в низком титре антитела к неструктурным белкам, преимущественно к NS4. Показатель авидности у всех больных острым ВГС низкий.
- У больных ХГС регистрируются высокие титры антител ко всем группам белков, кроме IgM к core-белку. Который выявляется менее, чем у половины детей. Показатель авидности у всех больных ХГС выше 60%
- Выявление низкоавидных антител, так же как и обнаружение РНК, у детей 1 года жизни, рожденных от матерей с ВГС, подтверждает факт их инфицирования.
- Наличие высокоавидных антител, в т.ч. и антител к cor-, NS3, NS4, NS5 у детей первого года жизни, свидетельствует в пользу транзиторного носительства материнских антител. Подтверждением этого является постепеноое снижение их концентрации до полного исчезновения. Напротив. Повышение их концентрации указывает на продолжающееся антигенное раздражение и выработку собственных антител, а значит – текущую инфекцию.
Дети, рожденные от матерей, больных различными формами ВГС, в т.ч. и матерей-носителей анти-HCV должны быть обследованы в 1-3 мес. С определением АЛТ; анти-HCV; РНК-НСV или авидности антител. Регистрация PHK-HCV и низкоавидных антител в первые месяцы жизни позволяет выявить перинатальное инфицирование и начать курс лечения. При обнаружении только анти-HCV и/или высокоавидных антител, которые являются материнскими, сроки повторного обследования зависят от длительности грудного вскармливания:
- при кратковременном грудном вскармливании (до 3 мес.) – на 12 мес. жизни;
- при длительном грудном вскармливании (более 6 мес.) – на 14-18 мес. жизни.
У детей, не инфицированных вирусом ГС, сохранение анти-HCV в этом возрасте регистрируется менее чем в 0,8% случаев. Поскольку эти дети остаются в очаге ХГС (или «носителя» анти-HCV), то дальнейшее наблюдение за ними продолжается 1 раз в год.
Этиотропная терапия перинатального гепатита С проводится интерфероном-α2b в суппозиториях («Виферон») в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 3 раза в неделю. Эффективность и длительность курса в большей степени зависит от сроков начала лечения. Чем раньше оно было начато, тем успешнее и короче была терапия. У детей с РНК HCV + при начале лечения в первые 2-4 мес. жизни длительность курса ограничивалась 6 мес, а эффективность терапии составила 67-80%, что в 2 раза выше тех, кому препарат назначался после 7 мес. жизни. Через 3-4 мес. после исчезновения РНК HCV у пациентов переставали определяться и анти-HCV в сыворотке крови.