ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

6.2.Дополнительная литература

1.Давыда С.А., Форисюк Л.Н., Коновальчук М.В. и др. Диагностика и лечение острого остеомиелита у детей // Клин.хир.-1984. - №6. -С.38-40.

2.Ермолов А.С., Кутин А.А., Васина Т.А. и др. Комплексная оценка эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом // Хирургия.-1987.-10.-120-124.

3.Амирасланов, Ю.А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, И.В. Борисов, A.A. Ушаков // Хирургия.- 2008. №9 - С. 46-50.

4.Батаков, Е.А. Современные аспекты диагностики и лечения хронического остеомиелита: учебное пособие / Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев, В.Е. Батаков // Самара, 2008. - 117с.

5.Гостищев, В.К. Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита. / В.К. Гостищев и др. // Хирургия, 2010. №2. - С. 4- 6.

6.Котельников, Г.П. Остеоартроз: руководство / Г.П. Котельников, Ю. В. Ларцев. - Москва, 2009. -207 с.

7.Пичхадзе, И. М. Классификация остеомиелита / И.М. Пичхадзе и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2008. - № 3. - С. 57-61.

6.3.Тестовый контроль

1.Гипертермия, боль в правом бедре, незначительная пастозность мягких тканей, интоксикация. За несколько дней до заболевания – незначительная травма этой же конечности. Наиболее вероятный диагноз (2):

1– острый ревматизм;

2– острый гематогенный остеомиелит;

3– ушиб мягких тканей конечности;

4– перелом кости;

5– накопившаяся гематома.

2.Острый гематогенный остеомиелит правого бедра. Давность два дня. Наиболее информативное исследование (5):

1– общий анализ крови;

2– рентгенография бедра;

3– термография;

4– диагностическая пункция параоссального пространства;

5– остеоперфорация.

3.Острый гематогенный остеомиелит, давность 1,5 суток, не лечился. Наиболее полный перечень срочных мероприятий (4):

1– постельный режим, антибактериальная терапия, детоксикация;

2– то же и пункция параоссальной флегмоны;

3– консервативные мероприятия и вскрытие флегмоны;

4– консервативные мероприятия и остеоперфорация;

5– консервативные мероприятия и местное введение антибиотиков.

4.Первые рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются

(3):

1– через 2-3 дня;

2– в день заболевания;

3– через 10-14 дней;

4– через 1 месяц;

5– позднее 3 месяцев.

21

5.У ребѐнка острый гематогенный остеомиелит шейки бедра. С целью профилактики перелома ему необходимо (4):

1– строгий постельный режим;

2– гипсовая лангета;

3– глухая гипсовая повязка;

4– скелетное или клеевое вытяжение;

5– аппарат Илизарова.

6.Наиболее целесообразные сроки для секвестрэктомии при остром гематогенном остеомиелите (3):

1– первые недели с момента заболевания;

2– через 1 месяц;

3– через 2-3 месяца;

4– после заживления раны;

5– через 1-2 года.

7.Возбудителем острого остеомиелита являются все кроме (4):

1– золотистый стафилококк;

2– стрептококк;

3– кишечная палочка;

4– гонококк;

5– протей.

8.Вид надкостницы при остром гематогенном остеомиелите (5):

1– утолщена;

2– изменение цвета;

3– отслойка от кости;

4– наличие свища;

5– не изменена.

9.Когда развивается хронический посттравматический остеомиелит (3):

1– через 7 дней;

2– через 2 недели;

3– через 1,5-2 месяца;

4– через 6 месяцев;

5– свыше года.

10.Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический характеризуется всем кроме

(5):

1– улучшение общего состояния;

2– снижение температуры до субфебрильной или нормальной;

3– стихание воспалительных явления;

4– уменьшение отѐчности конечности и возможное появление свищей;

5– наличие грубых втянутых, неподвижных рубцов на месте остеомиелитического процесса.

6.4. Ситуационные задачи. Задача №1

Больной М., 20 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в области левого плеча, повышение температуры тела до 38°C, слабость, головную боль, тошноту и одышку.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 120 в минуту. АД 100/50 мм рт. ст. Из анамнеза выяснилось, что два дня назад по левому плечу был нанесѐн удар кнутом.

22

Затем он пролежал более 2 часов на сырой земле. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. В лѐгких наличие влажных хрипов. Обе верхних конечности одинаковы в объѐме. При пальпации в области верхней трети левого плеча незначительная болезненность. Других изменений при осмотре не выявлено.

1.Каков предположительный диагноз?

2.Дифференциальный диагноз.

3.План обследования и лечения.

Задача №2.

Больной С., 16 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в области верхней трети правого бедра, которые появились через неделю после вскрывшегося фурункула в области шеи. Последние два дня температура тела 38,5°C, присоединилась одышка, общая слабость, тошнота и головная боль.

При осмотре общее состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные. В лѐгких с обеих сторон наличие влажных хрипов. Число дыханий – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 122 в минуту. АД 100 и 60 мм рт. ст. Правильного телосложения, пониженного питания. Мышечная система слабо выражена. Обе нижние конечности одинаковы в объѐме. При пальпации передней поверхности верхней трети бедра выраженная болезненность. Других изменений не установлено.

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача № 3.

Больной Ш., 12 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в нижней трети правой бедренной кости. Болеет в течение 5 дней.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот правильной формы, активно участвует в дыхании, при пальпации безболезнен. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 62 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. В нижней трети правого бедра припухлость, местная гиперемия и умеренная болезненность при пальпации. Эр 4,6х1012/л, Л 12х109/л. На рентгенограмме определяется очаг деструкции в корковом слое кости, где определяется полость диаметром 1,5 см, заполненная жидкостью.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План лечения.

Задача №4.

Больной К., 30 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой голени, которые на протяжении двух лет усиливаются после физической нагрузки. Других жалоб нет. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений не выявлено. Обе нижние конечности правильной формы и одинакового объѐма. При пальпации левой голени болезненности нет.

На рентгенограммах в области метафиза в губчатом веществе определяется округлой формы полость диаметром 2,0 см с чѐткими контурами.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План лечения.

Задача №5.

Больной З., 42 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие свища с гнойным скудным отделяемым в области нижней трети правого бедра. Год назад оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита.

23

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2°C. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 60 в минуту. АД 120 и 80 мм рт. ст.

Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений не выявлено. На боковой поверхности нижней трети правого бедра имеется послеоперационный рубец 8х0,5 см, в центре которого свищ 0,3 см в диаметре, с гнойным отделяемым.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

24

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

1. Введение

Актуальность темы обусловлена ростам заболеваний хирургического профиля, течение которых осложняется сепсисом.

Цель: - научиться своевременной диагностике сепсиса на основе клиникобиохимических и бактериологических данных;

-уметь четко ставить диагноз, согласно классификации сепсиса;

-уметь распознавать органные нарушения характерные для сепсиса;

-уметь своевременно распознать септический шок, научить принципам медикаментозного лечения;

-научиться интерпретации данных бактериологического исследования материала;

-уточнить профилактические мероприятия сепсиса, новые методы лечения при сепсисе.

2. Подготовка к семинарскому занятию

25

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

26

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

Сепсис - в сущности системный воспалительный ответ организма на тяжелую генерализованную инфекцию.

Частота сепсиса возросла за последние 50 лет в 10 раз. В США за год заболевает 300000-500000 тысяч человек, летальность составляет 30-90%. 21 день в отделении реанимации и интенсивной терапии больного с сепсисом обходятся в 81 тысяч долларов, а 8- 10 месячная реабилитация - 250 тысяч долларов.

Частота на сегодняшний день "грамположительного" и "грамотрицательного" сепсиса примерно одинакова.

Однако чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa), но патогенетически могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Ранее принятая классификация течения сепсиса по стадиям в настоящее время устарела (гнойно-резорбтивная лихорадка; септицемия-бактериемия-токсемия; септикопиемия; хрониосепсис). На II Всесоюзной конференции "Хирургический сепсис" г. Тула (1989 г.) и "Актуальные вопросы сепсисологии" г. Тбилиси (1990 г)., Чикагской согласительной конференции (1991 г), - обозначено следующее: септицемия – термин не ясен и должен быть исключен из всеобщего употребления. Было утверждено, что сепсис – это системный ответ на инфекцию, всегда есть инфекционное начало и может проявляться 4 типами течения:

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - достаточно тяжелое клиническое течение болезни, при котором отмечаются 2 и более клинических признака:

-температура более 38°С или менее 36°С;

-частота сердечных сокращений более 90 в 1 мин;

-частота дыхания более 20 в I мин или Ра СО2 менее 32 мм. рт. ст.;

-лейкоцитоз более 12000 или менее 4000;

-незрелые формы клеток крови более 10 %.

Собственно, сепсис – ССВО + бактериемия + наличие инфекционного очага.

Тяжелый сепсис или сепсис синдром – ССВО + бактериемия + наличие инфекционного очага + полиорганная дисфункция.

Септический шок – это все признаки сепсиса + синдром гипоциркуляции то есть АД ниже 90 мм рт. ст. при адекватной инфузионной терапии.

В тоже время не потеряло своей актуальности деление сепсиса на:

-ранний, запоздалый, поздний;

-острый, молниеносный, подострый, хрониосепсис.

К факторам риска относятся: длительное применение иммуносупрессоров (кортикостероидов), химиотерапия, радиация, загрязнение внутривенных сред, жировая эмболия, геморрагический шок, ишемия и различные формы травм, сопровождающиеся повреждением тканей, хирургические протезы, интубационное оборудование, сосудистые и мочевые катетеры, возросшая способность врачей поддерживать пациентов в критических ситуациях, рак, диабет, грибы, вирусы.

При сепсисе всегда наблюдается иммунодефицит: страдает система мононуклеарных фагоцитов, Т-лимфоцитов и механизм взаимодействия этих ведущих звеньев иммунной системы.

В основе патогенеза сепсиса лежит повреждающее действие медиаторами

воспаления на эндотелий.

27

К медиаторам повреждения эндотелия при сепсисе относятся: туморнекротизирующий фактор, интерлейкины 1,4,6,8; фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, тромбоксан, простагландины Е2, 12, простациклин, гамма-интерферон.

Крайне важно заподозрить сепсис, а также начать лечение "как септического больного", как правило, уже на этапе наличия у пациента симптомов, относящихся к системной воспалительной реакции (ответу). На это указывают следующие клинические маркеры:

-стойкая, длительная лихорадка на фоне адекватной антибактериальной терапии;

-пневмония, как правило, требующая респираторной поддержки;

-анемия, связанная с угнетением гемопоэза;

-желтуха (интоксикационной паренхиматозный гепатит или в варианте гепаторенального синдрома (послеоперационной гепатаргии);

-гепатоспленомегалия;

-диспротеинемия и гипоальбуминемия;

-геморрагический синдром (ДВС-синдром);

-азотемия, олигурия;

-гипотензия;

-раневое истощение, иммунологическая депрессия;

-энцефалопатия;

-раннее проявления полиорганной недостаточности (системный лактатный ацидоз,

олигурия, нарушения сознания, коагулопатия потребления, образование гнойников вне очага инфекции).

Наличие более 3-х выше упомянутых клинико-биохимических проявлений (маркеров) указывают на "скрытую" (латентно-текущую) либо явную полиорганную недостаточность.

При подозрении или явных признаках сепсиса обязательными являются:

Забор крови на стерильность:

-3-х кратно (25-30 мл), лучше из периферической вены;

-лучше на высоте лихорадки, "потрясающего озноба".

Забор крови на бак. посев и чувствительность к антибиотикам: отделяемое ран,

полостей.

Забор мокроты на бак. посев, а так же промывных вод бронхов, мочи (является обязательным).

Непосредственно, лечебно-хирургическая тактика сводится к:

-переводу или продолжению лечения в условиях ОРИТ;

-адекватной санации первичного очага (ревизия раны, некрэктомия, контроль и

вскрытие гнойных затеков, новых пиемических очагов, редренирование) - особенно у больных с сахарным диабетом.

Лечение больных требует комплексного подхода с целью коррекции расстройств гемодинамики за счѐт малых доз глюкокортикоидов, коронаролитиков, антиагрегантов, средств, улучшающих реологические свойства крови и гепарина.

-Обеспечение адекватной лѐгочной вентиляции и газообмена;

-Восполнение потерь жидкости и парентеральное питание;

-Коррекция метаболического ацидоза;

-Борьба с почечной недостаточностью;

-Устранение пареза кишечника;

-Иммунокорригирующая терапия.

Антибактериальная терапия и ее коррекция при получении данных бак. анализов. Примерная схема может быть следующей:

-цефалоспорины I генерации (1-6 суток) - цефазолин, цефалотин + метронидазол и диоксидин;

-цефалоспорины III генерации (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) - 7-14 сутки;

28

-15-21 сутки - клиндамицин, линкомицин, ципрофлоксацин, эритромицин, рифампицин ввиде монотерапии. "Если грибы" - (амфотерицин В, флюконазол, 5-

флюорацитозин) + колибактерин, бификол, бактисубтил;

Посиндромная терапия при полиорганной недостаточности, по показаниям -

экстракорпоральная детоксикация.

В современную же схему лечения входят: катехоламины, монолокальные антитела, стероиды, ибупрофен и монолокальные антитела к туморнекротизирующему фактору, антогонисты к рецепторам интерлейкина I, налоксон, пентоксифиллин, антитромбин 3, ингибиторы свободных радикалов, рекомбинированный интерферон человека, кишечная деконтаминация, иммуноглобулины, анаболики, фибронектин, коррекция АД адреналином, респираторная поддержка.

6.2.Дополнительная литература

1.Гринев М.В., Громов М.И. Сепсис: Полемические аспекты проблемы // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 4. — С. 56—59.

2.Ивашкин В.Т., Алексеев В.Г., Мошиашвили В.И. и др. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных сепсисом // Клинич. медицина. — 1992. - № 3—4. — С. 24-27.

3.Кавкало Д.Н., Гоер Я.В., Коновалов Е.П. Общие принципы комплексного лечения сепсиса в неотложной хирургии // Клинич. хирургия. - 1988. - № 5. - С. 27-30.

4.Конычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе // Вестник хирургии.

—1988. — № 5. — С, 139. (Обзор).

5.Матвеев С.А. Проблемы хирургического сепсиса в сепсисологии: Обзор докладов на Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы сепсисологии», Тбилиси, 1990 // Вестник хирургии. — 1991. — Т. 146, № 1 — С. 125-127.

6.Чернов И.А., Алиев Ф.Ш. Динамическая оценка показателей иммунограммы у больных с абдоминальным сепсисом // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск,

2013. – С. 363-365.

7.Кемеров C.B., Жерлов Г.К. Комплексная терапия в лечении перитонеального сеспсиса // Материалы Ш Международного Хирургического Конгресса. Москва, февраль 2008,337—

338.

6.3.Тестовый контроль

1. Клинико-лабораторными маркерами сепсиса являются (1, 2, 3, 4, 5): 1 - анемия;

2- гнойно-резорбтивная лихорадка;

3- желтуха;

4- лейкопения;

5- геморрагический синдром.

2.Для септического шока характерно (2):

1- отрицательное ЦВД;

2- падение АД на фоне высокой температуры с потрясающим ознобом;

3- отек легкого, олигоанурия.

3.Ведущим в лечении при сепсисе является (3):

1- устранение полиорганной недостаточности;

2- экстракорпоральная детоксикация;

3- адекватная хирургическая обработка первичного очага;

4- коррекция анемии, кислотно-щелочного состояния.

29

4.Показания к переливанию крови при сепсисе (2):

1- абсолютные;

2- относительные;

3- противопоказано.

5.Лекарственные средства, применяемые при сепсисе в качестве активной иммунотерапии

(2):

1- антистафилококковая гипериммунная плазма;

2- стафилококковый анатоксин;

3- т- активин;

4- свежезамороженная плазма;

5- метилурацил, пентоксил;

6- декарис.

6.Какие возбудители являются причиной ангиогенного сепсиса (1):

1- стафилококк;

2- стрептококк;

3- кишечная палочка;

4- синегнойная палочка;

5- протей.

7.Какие из микробов чаще вызывают грамположительный сепсис (1):

1- стафилококк;

2- стрептококк;

3- кишечная палочка;

4- синегнойная палочка;

5- протей.

8.Какие из микробов чаще вызывают грамотрицательный сепсис (3):

1- стрептококк;

2- пневмококк;

3- кишечная палочка;

4- менингококк;

5- протей.

9.Какие критерии соответствуют системной воспалительной реакции (2):

1 - температура тела выше 38 с или ниже 36 с, частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин, частота дыхательных движений свыше 20 в 1 мин или Ра СО2 (парциальное давление СО2 в артериальной крови) меньше 32 мм рт. ст., количество лейкоцитов свыше 12х109 /л или ниже 4 х 109 /л, или число незрелых форм превышает 10 %;

2 - температура тела выше 38 с или ниже 36 с, частота сердечных сокращений свыше 85 уд/мин, частота дыхательных движений свыше 20 в 1 мин или Ра СО2 меньше 40 мм рт. ст., количество лейкоцитов свыше 12x109 /л или ниже 4 х 109 /л, или число незрелых форм превышает 10 %;

3 - температура тела выше 37,5 с или ниже 36 с, частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин, частота дыхательных движений свыше 24 в 1 мин или Ра СО2 меньше 32 мм. рт. ст., количество лейкоцитов свыше 10x109 /л или ниже 4 х 109 /л, или число незрелых форм превышает 16 %;

4 - температура тела выше 39 с или ниже 36 с, частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин, частота дыхательных движений свыше 30 в 1 мин или Ра СО2 меньше 25 мм рт. ст., количество лейкоцитов свыше 12х109 или ниже 4 х 109 /л, или число незрелых форм превышает 12 %.

30