ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Появляются новые симптомы:

усиливаются одышка, кашель, появляются резкие боли в соответсвующей половине грудной клетки;

лихорадка принимает ремиттирующий характер с большими размахами температурной кривой;

выявляется гиперлейкоцитоз со сдвигом влево;

увеличивается в объеме соответствующая половина груди, она отстает при дыхании, межреберные промежутки расширяются, болезненны при пальпации. Перкуторно определяется тупой звук. При аускультации определяется ослабленное дыхание, тахикардия, может быть слышен шум плеска, при крупных бронхиальных свищах слышно прохождение воздуха через жидкость;

возможно развитие сепсиса, септического шока, что проявляет себя падением артериального давления;

рентгенологически имеется гомогенное интенсивное затемнение; в условиях пиопневмоторакса отмечается горизонтальный уровень жидкости. Может быть затемнение со смещением средостения в здоровую сторону, один или множество

уровней жидкости, осумкованные скопления гноя. При тяжелых гангренах легкого с напряженным пиопневмотораксом выявляется подкожная эмфизема, средостения, а в плевральной полости иногда располагаются большие секвестры легочной ткани.

Для уточнения диагноза и лечения применяются плевральные пункции, которые следует делать, согласуясь с результатами рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии и физикальными данными.

Для назначения рациональной санации необходимо как можно раньше выявить микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Поэтому желательно уже первые порции гноя направлять для бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводить, в основном, со следующими заболеваниями:

большими абсцессами легких, особенно расположенными в нижней доле; пневмонией.

междолевая локализация эмпиемы делает точный диагноз довольно трудным;

нагноившимися кистами легких; бронхоэктатической болезнью. Обычно клиническое течение бывает более легким, тень часто округлой формы, пункция вызывает усиление кашля и появление кровохаркания. Желательно получить данные о предшествовавших рентгенологических обследованиях;

большим поддиафрагмальным абсцессом, который высоко приподнимает диафрагму и сдавливает легкое. Должен быть уточнен анамнез заболевания. При правосторонней локализации иногда пальпируется опущенная печень, а слева – инфильтрат в подреберной области. Смещение срединной тени на рентгенограмме более типично для эмпиемы, а просветление в реберно-диафрагмальном пространстве – для

абсцессов. Осложнения эмпиемы плевры:

распространение гнойного процесса на средостение и перикард;

развитие остеомиелита ребер, флегмоны грудной стенки и плевроторакальных свищей;

генерализация инфекции, сепсис, метастатический абсцесс во внутренних органах, головном мозге и др.;

переход острого течения эмпиемы в хроническое.

Лечение.

1. Адекватное дренирование полости эмпиемы в наиболее отлогом еѐ месте. Место дренирования определяют на основании клинических и рентгенологических данных, результатов компьютерной томографии. При невозможности локализовать полость эмпиемы

61

при пункции – показано выполнение пункции и дренирования под контролем рентгеноскопии, УЗИ или компьютерной томографии.

2.Проведение антибактериальной терапии эмпирически, со сменой препаратов после получения результатов посева содержимого полости эмпиемы на микрофлору.

3.Санация источника эмпиемы, который поддерживает воспалительный процесс в плевральной полости: санационные фибробронхоскопии, зондовое питание при пищеводноплевральном свище, вскрытие и дренирование средостения при медиастините, удаление инородных тел, осколков, отломков рѐбер.

4.Санация полости эмпиемы на перевязках ежедневно, путѐм отмывания через дренажную трубку растворами антисептиков, изотоническим раствором хлорида натрия.

5.При неэффективности консервативного лечения, выраженной в невозможности добиться относительной санации полости эмпиемы консервативными методами, сохранении напряжѐнного пиопневмоторакса, лѐгочном кровотечении (в случае неэффективности парахирургических методов гемостаза) и профузном лѐгочном кровотечении – показано хирургическое лечение. Объѐм и метод хирургического лечения определяется объѐмом и локализацией полости эмпиемы, объѐмом и характером поражения лѐгочной ткани, общим состоянием больного.

Методы хирургического лечения: - торакостомия.

- торакоскопическая санация полости эмпиемы; - торакотомия, декортикация лѐгкого, плеврэктомия.

- с целью радикального купирования воспалительного процесса и при лѐгочном кровотечении выполняется атипическая или анатомическая резекция лѐгкого (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия).

В случае тяжѐлого состояния больного, вызванного как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией, – выполняется минимальный объѐм оперативного вмешательства, расширение объѐма операции – только по жизненным показаниям.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Основными причинами перехода острого течения эмпиемы в хроническое являются дефекты первоначального лечения, негерметичность легкого, наличие свищей, остеомиелит ребер, наличие инородных тел, большой объѐм плевральной полости.

Срок перехода острой эмпиемы в хроническую ориентировочно устанавливается в 8 недель. Однако в плане прогноза следует учитывать течение процесса и склонность к выздоровлению.

При хронической эмпиеме образуется гнойный мешок с очень толстыми стенками и очень часто со свищами. С течением времени прогрессирует хроническая гнойная интоксикация. Периодически происходит обострение процесса, усиливаются боли в груди, повышается температура, постепенно нарастает истощение. В связи с интоксикацией и гипоксией утолщаются концевые фаланги пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек". Прогрессируют дистрофические процессы в паренхиматозных органах по типу хронического миокардита, гепатита, нефрозонефрита с исходом в амилоидоз.

Диагноз поставить нетрудно, но для уточнения характера и распространенности процесса, выбора метода лечения желательно сделать томограмму полости, контрастную плеврографию, а при наличии плевроторакального свища полость плевры можно осмотреть через торакоскоп. Для более детального уточнения размеров и локализации полости эмпиемы, состояния лѐгочной паренхимы и лимфоузлов средостения, а также с целью дифференциальной диагностики – показана компьютерная томография органов грудной клетки. Состояние бронхиального дерева определяется бронхоскопией и бронхографией. При неясном диагнозе необходимо выполнение трансторакальной биопсии плевры

Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулѐзной эмпиемой плевры, мезотелиомой, метастазами в плевру.

62

Лечение. Возможность ликвидации хронической эмпиемы консервативными методами часто бывает нереальной, однако в плане подготовки к операции необходима тщательная санация эмпиемной полости и снятие гнойной интоксикации.

Принципиально хирургическая операция должна иметь целью удаление гнойного мешка и расправление легкого. Этому отвечает плеврэктомия с декортикацией легкого. Наличие больших плевроторакальных свищей исключает возможность выполнения этой операции и приходится прибегать в некоторых случаях к торакопластике. Перед торакопластикой необходимо санировать полость эмпиемы открытым способом с тампонадой по Вишневскому. Торакопластика производится с иссечением грудной стенки и плевральных шварт. При больших по объему полостях торакопластика производится в несколько этапов последовательно. Не рекомендуется одновременно резецировать более 6 ребер, так как может развиться тяжелая дыхательная недостаточность. Для закрытия бронхиальных свищей производится мышечная пластика по Абражанову.

При бронхиальных свищах после пневмонэктомии применяются следующие операции:

ампутация культи главного бронха со стороны полости эмпиемы с удалением гнойного мешка;

реампутация культи бронха из срединного доступа путем стернотомии. К культе бронха можно подойти через полость перикарда или переднее средостение;

реампутация культи бронха из контрлатерального доступа, то есть со стороны единственного легкого.

ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКИХ

Возбудителем эхинококкоза является ленточный червь Echinococcus granulosus. У человека, который является промежуточным хозяином паразита, в лѐгком паразит находится в личиночной форме. К промежуточным хозяевам, кроме человека, относят крупный и мелкий рогатый скот, кролики, свиньи и обезьяны.

Окончательными хозяевами, у которых паразит находится в половозрелой форме, являются собаки, кошки, лисы, песцы, корсаки, волки.

По частоте поражения лѐгкие занимают второе место (15-20%) после поражения печени (80%).

Различают три стадии заболевания:

Стадия I – бессимптомная. Заболевание можно обнаружить случайно на профосмотре. Стадия II – стадия клинических проявлений: тупые боли за грудиной, кашель, одышка. Стадия III – стадия развития осложнений – нагноение эхинококковой кисты, прорыв содержимого кисты в плевральную полость или бронх, в брюшную полость, полость перикарда или желчные протоки.

Прорыв дочерних кист может вызвать асфиксию. Нагноение кист кроме болей сопровождается гипертермией.

При осмотре больного можно заметить выбухание грудной стенки. В этом месте ослабление дыхания, притупление перкуторного звука.

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки отмечается наличие округлой неоднородной тени, возможно ателектаз за счѐт сдавления бронха.

В случае прорыва содержимого кисты в бронх рентгенологическая картина похожа на абсцесс лѐгкого.

С целью диагностики кроме рентгенологического метода применяют УЗИ, КТ, МРТ. Анафилактическая проба Каццони в настоящее время утратила своѐ значение.

Лечение при эхинококкозе лѐгких только хирургическое. В зависимости от выраженности процесса выполняют эхинококкэктомию, идеальную эхинококкэктомию (энуклеацию кисты), перицистэктомию – удаление паразита вместе с фиброзной капсулой или резекцию лѐгкого.

63

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.

В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей больные могут не откашливать, а аспирировать или заглатывать. Поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность.

Патогенез и патологическая анатомия

Причины и источники легочного кровотечения весьма многообразны. Они зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов их лечения.

Относительно недавно, 40–50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечения считали в основном сосуды малого круга кровообращения – аррозированные ветви легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет инфильтративные формы, казеозную пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулез. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе. Другими причинами легочного кровотечения являются грибковые и паразитарные поражения легких и в первую очередь – аспергиллема в остаточной каверне или воздушной кисте. Реже источник кровотечения связан с карциноидом бронха, бронхоэктазами, бронхиолитом, инородным телом в ткани легкого или в бронхе, инфарктом легкого, эндометриозом, пороком митрального клапана с гипертензией в малом круге кровообращения, осложнениями после операций на легких. Кровотечение может быть также при синдромах Гудпасчера и Вегенера, в случаях закрытой травмы легких и дыхательных путей.

Профузное легочное кровотечение может произойти в случае прорыва аневризмы аорты в левый главный бронх.

Морфологической основой для кровотечения в большинстве случаев являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном – на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или в подслизистом слое бронха вызывают кровоизлияние в легочную ткань и бронхиальное дерево. Возникает легочное кровотечение различной степени тяжести. Реже кровотечение происходит вследствие разрушения сосудистой стенки при гнойно-некротическом процессе или из грануляций в бронхе либо каверне.

Клиническая картина и диагностика

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего

64

состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как правило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается.

Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при использовании современных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем и бывает пенистой. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный – из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта – обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного часто не соответствуют действительности, и оценивать их следует с осторожностью.

Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку, в сложной ситуации с привлечением оториноларинголога. После обычного физикального исследования необходимо рентгенологическое исследование легких – рентгенография в двух проекциях и при возможности значительно более информативный метод – компьютерная томография.

Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20–25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения, аппаратуры и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь. Для бронхоскопии у больных с легочным кровотечением применяют как жесткий, так и гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп). Через жесткий бронхоскоп можно эффективнее удалять кровь и лучше вентилировать легкие, а через гибкий удается осмотреть более мелкие бронхи.

Выявить источник кровотечения часто позволяет рентгеноконтрастное исследование бронхиальных артерий – артериография. Для проведения бронхиальной артериографии пунктируют под местной анестезией бедренную артерию и по методу Сельдингера проводят специальный катетер в аорту и далее в устье бронхиальной артерии. После введения рентгеноконтрастного раствора на снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки легочного кровотечения. Прямой признак – это выход контрастированной крови за пределы сосуда. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.

Лечение

Возможности эффективной первой помощи при легочном кровотечении в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены.

Вне лечебного учреждения у больного с легочным кровотечением важно правильное поведение медицинских работников, от которых пациент и его окружение требуют быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и инстинктивно не сдерживать кашель. Наоборот – важно откашливать всю кровь из дыхательных путей. С

65

целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим.

Госпитализировать больного с легочным кровотечением необходимо в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения.

Встационаре больному обеспечивают покой в полусидячем положении. Измеряют артериальное давление (АД). По цвету откашливаемой крови ориентировочно определяют источник кровотечения – бронхиальные артерии (алая кровь) или ветви легочной артерии (темная кровь). Методы остановки легочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгено-эндоваскулярными и хирургическими.

К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов.

1. Арфонад – раствор 0,05–0,1% в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно капельно (30–50 капель в 1 мин и затем более).

2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – внутривенно. 3. Пентамин – 0,5–1 мл 5% внутримышечно – действие через 5–15 мин.

4. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Вслучаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин).

При всех легочных кровотечениях для некоторого усиления свертываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл. Часто рекомендуемое внутривенное введение хлорида кальция, применение дицинона, викасола не имеет существенного значения для остановки легочного кровотечения и поэтому не может быть рекомендовано.

При малых и средних легочных кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить легочное кровотечение у 80-90% больных.

Эндоскопическим методом остановки легочного кровотечения является бронхоскопия

спрямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие особенно эффективно при кровотечении из опухоли бронха.

Окклюзия бронха может быть использована при массивных легочных кровотечениях. Осуществляют окклюзию поролоновой губкой, силиконовым баллонным катетером, марлевой тампонадой. Продолжительность такой окклюзии может варьировать, но обычно бывает достаточно 2–3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения.

У больных с остановившимся кровотечением бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2–3 дня. При этом часто можно определить источник кровотечения. Обычно это сегментарный бронх с остатками свернувшейся крови. Возобновление кровотечения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является рентгено-

эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию бронхиальной артерии производят сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровотечения. Через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые

шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда –

66

специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной артерии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При неэффективности консервативных мероприятий или состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо оценить показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми. Экстренные операции производят во время кровотечения, срочные – после остановки кровотечения, а отсроченные или плановые – после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Примером показания к экстренной операции может быть кровохарканье у больного с аневризмой аорты – признак угрожающего прорыва. Если показания к операции установлены, следует обращать внимание на ее своевременное выполнение. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных легочным туберкулезом, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.

После профузного кровотечения иногда может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью используют эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии.

После остановки легочного кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – и противотуберкулезные препараты.

Основой профилактики легочных кровотечений является своевременное и эффективное лечение при заболеваниях легких. В случаях необходимости хирургического лечения при заболеваниях легких у больных с кровотечением в анамнезе оперативное вмешательство целесообразно проводить своевременно в плановом порядке. В случаях необходимости хирургического лечения заболеваний легких у больных с кровотечением в анамнезе оперативное вмешательство целесообразно проводить своевременно в плановом порядке.

6.2.Дополнительная литература

1.50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.

2.Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

3.Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких // Русс. Мед. Журнал.

–2001. – Т.9, № 3-4. – С. 103-105.

4.Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры. – Иркутск: РИО ГИУВа, 1998. – 283 с.

5.Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс.

— Л.: Медицина, 1983.

6.Хирургия: Пер. с англ. доп. / Гл. ред. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. — М.: ГЭОТАР «Медицина», 1997. — 1070 с.

7.Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В. и др. Определение особенностей клинической анатомии эмпиемы плевры как основа выбора рациональной тактики

67

хирургического лечения // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск,

2013. – С. 266-269.

6.3. Тестовый контроль

1.Реактивный экссудативный плеврит может наблюдаться при (5):

1– пневмонии;

2– поддиафрагмальном абсцессе;

3– септической пневмонии;

4– остром холецистите и панкреатите;

5– всех перечисленных заболеваниях.

2.Эмпиема плевры после пневмонэктомии может развиться вследствие (5):

1– инородного тела плевральной полости;

2– нагноения послеоперационной раны;

3– остеомиелита ребра;

4– бронхиального свища;

5– всего перечисленного выше.

3.Методом лечения при эмпиеме плевры с формированием многокамерной полости является

(4):

1– только системная и внутриплевральная антибактериальная терапия;

2– плевральные пункции с аспирацией содержимого плевральной полости;

3– длительное закрытое дренирование плевральной полости;

4– торакотомия или торакоскопия с санацией плевральной полости и декортикация лѐгкого;

5– пневмонэктомия.

4.К нагноительным заболеваниям лѐгких относят (1.2,3,4,5):

1 – абсцесс лѐгкого;

2 – нагноившуюся кисту лѐгкого;

3 – бронхоэктатическую болезнь;

4 – эмпиему плевры;

5 – гангрену лѐгкого.

5.Чаще всего наблюдаются абсцессы лѐгких (3):

1– посттравматические;

2– обтурационные;

3– постпневмонические;

4– аспирационные;

5– гематогенно-эмболические.

6.Инфекция, вызывающая абсцесс лѐгкого, чаще всего проникает в лѐгкое (1):

1– бронхогенным путѐм;

2– гематогенным;

3– лимфогенным;

4– контактным;

5– постманипуляционным.

7.Выявляемый рентгенологически горизонтальный уровень в области абсцесса свидетельствует о (3,4):

1– деструкции;

68

2– секвестрации;

3– дренировании в просвет бронха;

4– скоплении значительного количества гноя;

5– переходе в хроническую стадию заболевания.

8.При гангрене лѐгкого наиболее информативна (1):

1– рентгенография;

2– радиоизотопное сканирование с ксеноном;

3– спирометрия;

4– бронхография;

5– бронхоскопия.

9.Гангрена лѐгкого характеризуется всем перечисленным, кроме (2):

1– крайне тяжѐлого состояния больного;

2– кашля со зловонной, бурого цвета мокротой;

3– резчайшей интоксикации;

4– амилоидоза паренхиматозных органов;

5– выраженной дыхательной недостаточности.

10.Наиболее характерными для бронхоэктатической болезни симптомами являются (5):

1 – кашель с гнойной мокротой в периоды обострения воспалительного процесса в бронхиальном дереве; 2 – кровохарканье;

3 – пальцы в виде «барабанных палочек;

4 – только 1 и 3;

5 – все перечисленные симптомы.

6.4. Ситуационные задачи Задача№1.

Больной С., 57 лет, в течение недели лечился в терапевтическом стационаре по поводу правосторонней пневмонии. Несмотря на проводимое лечение, оставалась одышка, кашель и стала повышаться температура тела до 38,2°C. Значительно усилились боли в грудной клетке справа.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Больной бледен. Температура тела 38°C. Частота дыхания 30 в минуту. Дыхание в правом лѐгком ослаблено. При перкуссии в нижней части правой половины грудной клетки притупление. Пульс

ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 70 в минуту, АД 105 и 70 мм рт. ст. Анализ крови: Эр 3,0х1012/л, Лей 17х109/л.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №2.

Больной Э., 35 лет, две недели назад оперирован по поводу закрытой травмы живота. При лапаротомии выполнена спленэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело. Держалась высокая температура тела, интоксикация, обусловленные левосторонним поддиафрагмальным абсцессом. На 9 сутки послеоперационного периода абсцесс вскрыт, однако состояние не улучшалось, так как присоединилась одышка и резкая болезненность в левой половине грудной клетки. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Больной бледен. В левом подреберье наличие дренажной трубки с гнойным отделяемым. Число дыханий 28 в минуту. В левом лѐгком дыхание ослабленное, при перкуссии – выраженное притупление.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

69