ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

2.– Введение анальгетиков (морфин, миальгин)

3.– Диагностическая лапаротомия

4.– Аспирация желудочного содержимого

5.– Лапароцентез, лапароскопия

10. Переломы рѐбер (1, 3):

1.– Возникают при прямом механизме воздействия, который обусловливает гиперэкстензию рѐбер

2.– Чаще возникают у детей

3.– Могут быть одиночными или множественными

4.– Возникают при непрямом механизме воздействия, обусловливающий гиперэкстензию рѐбер

5.– Возникают при прямом механизме воздействия, который обусловливает гиперфлексию рѐбер

11. Для посттравматического пневмоторакса характерно (1, 2, 3, 5):

1.– Часто является результатом перелома рѐбер

2.– Часто сопровождается гемотораксом

3.– Может быть закрытым, открытым и напряжѐнным;

4.– Рентгенологически в плевральной области определяется жидкость

5.– Может быть симптоматическим, асимптоматическим и лечебным

12. Показаниями к срочной торакотомии являются (3, 4):

1.– Сердечные аритмии при травмах

2.– Травматический артериовенозный свищ

3.– Массивный гемоторакс

4.– Повреждение диафрагмы

5.– Закрытый пневмоторакс

13. Травматические повреждения диафрагмы характеризуются (2, 3, 4, 5):

1.– Не влияют на общее состояние больного

2.– Могут обладать проникающим механизмом

3.– Симптоматология изменяется в соответствии с положением больного

4.– Хирургическое лечение является обязательным

5.– Сопровождаются окклюзионным, геморрагическим и дыхательным синдромами

14. Характерным для „флотирующей" грудной клетки является (3, 4):

1.– Обусловлена простым переломом рѐбер

2.– Встречается чаще у детей

3.– Приводит к парадоксальному дыханию

4.– Представляет собой мобильный сегмент, который смещается во время дыхания независимо от других отделов грудной клетки

5.– Обусловливает внезапное появление острой почечной недостаточности, нуждающейся в срочном диализе

15. «Флотирующая» грудная клетка приводит к следующим изменениям в механизме вентиляции лѐгких (1, 2, 5):

1.– Парадоксальное дыхание

2.– Гиповентиляция

3.– Вентиляция лѐгких не нарушена

4.– Гипервентиляция

5.– Медиастинальный баланс

171

16. Источником гемоторакса являются (1, 3):

1.– Паренхима лѐгкого

2.– Плечевая артерия

3.– Межрѐберные артерии

4.– Артерии щитовидной железы

5.– Сердце и крупные сосуды

17. Какое из изложенных проявлений не характерно при пневмотораксе (4)?

1.– Одышка

2.– Цианоз

3.– Коробочный звук при перкуссии

4.– Тупой звук при перкуссии

5.– Отсутствие везикулярного дыхания

18. Последствиями пневмоторакса являются (1, 2, 3):

1.– Синдром интраплеврального сдавления

2.– Смещение средостения

3.– Увеличение грудной клетки с поражѐнной стороны

4.– Нарушение вентиляции здорового лѐгкого

5.– Нарушение перистальтики кишечника

19. Травматические повреждения диафрагмы (1, 2, 4):

1.– Могут появиться в результате проникающих ранений грудной клетки

2.– Составляют 0,5-2 % из числа политравм

3.– Не влияют на работу сердца

4.– Приводят к пролабированию абдоминальных органов в полость грудной клетки

5.– Нуждаются лишь в консервативном лечении

20. Показаниями к срочной торакотомии при посттравматическом гемотораксе являются (2, 3):

1.– Скопление в плевральной полости 300 мл крови

2.– Массивный гемоторакс (более 1000 мл)

3.– Кровотечение по дренажу 200 мл/час в течение 3 часов

4.– Наличие множественных переломов рѐбер

5.– Появление фиброторакса

21. Орган, чаще всего проникающий в грудную полость через разрыв левой части диафрагмы

(4):

1.– Селезѐнка

2.– Толстая кишка

3.– Печень

4.– Желудок

5.– Почка

22. Лечение при простых переломах рѐбер включает (2):

1.– Наложение тугой повязки на грудную клетку

2.– Анальгетики и межрѐберную блокаду

3.– Торакотомию

4.– Шов с применением металлической проволоки

5.– Наружную фиксацию отломков

172

23. Первая помощь при напряжѐнном пневмотораксе состоит в (2):

1.– Интубации трахеи

2.– Введение толстой иглы в IH-IV-e межреберье по среднеключичной линии

3.– Плевростомии на уровне V межреберья по средней подмышечной линии

4.– Плевростомии на уровне V межреберья по задней подмышечной линии

5.– При помощи пульсоксиметра определяют уровень оксигенации крови больного

24. При обследовании пациента с напряжѐнным пневмотораксом характерным является (2, 3, 4):

1.– Везикулярное дыхание выслушивается лишь в нижних долях

2.– Везикулярное дыхание отсутствует в повреждѐнном лѐгком

3.– Грудная клетка со стороны поражения увеличена в размерах

4.– Смещение средостения в противоположную сторону

5.– Тупой перкуторный звук на противоположной стороне

25. Чего не бывает при изолированном наружном проникающем ранении грудной клетки (1)?

1.– Пневмоперитонеума

2.– Гемоторакса

3.– Гемоперикарда

4.– Наружного открытого пневмоторакса

5.– Напряжѐнного пневмоторакса

26. Что характерно для напряжѐнного пневмоторакса (5)?

1.– Эмфизема мягких тканей области раны

2.– Баллотирование средостения

3.– Сдавление лѐгкого противоположной стороны

4.– Смещение средостения в сторону спавшегося лѐгкого

5.– Смещение средостения в противоположную сторону

27. Что характерно для наружного открытого пневмоторакса (3)?

1.– Спадение лѐгкого на стороне повреждения

2.– Спадение лѐгкого на противоположной стороне

3.– Баллотирование средостения

4.– Смещение средостения в сторону повреждения

5.– Смещение средостения в противоположную сторону

28. Первая врачебная помощь при открытом наружном пневмотораксе (2):

1.–Трубчатый дренаж в плевральной полости

2.– Наложение окклюзионной повязки

3.– Наложение гипсового корсета

4.– Введение толстой иглы в III межреберье по средне-ключичной линии

5.– Плевростомия

29. Первая врачебная помощь при наружном клапанном пневмотораксе (2):

1.– Искусственная вентиляция лѐгких

2.– Окклюзионная повязка с одномоментным отсасыванием воздуха

3.– Окклюзионная повязка с наложением постоянного дренажа

4.– Плевральная пункция

5.– Пункция перикарда

30. Сразу после закрытой травмы грудной клетки у пострадавшего могут быть выявлены (1, 2, 3, 5):

173

1.– Контузия грудной клетки с париетальными повреждениями

2.– Острая дыхательная недостаточность

3.– Разрыв органов грудной клетки

4.– Клапанный пневмоторакс

5.– Разрыв паренхиматозных органов

31. Париетальными повреждениями грудной клетки являются (1, 2, 4):

1.– Экхимозы, подкожные гематомы

2.– Переломы рѐбер

3.– Разрывы печени, селезѐнки

4.– Разрывы мышц

5.– Разрывы внутригрудных крупных сосудов

32. Как происходит кровотечение вследствие „двухмоментного" разрыва паренхиматозных органов при торакоабдоминальном травматизме (1, 3):

1.– Кровотечение под капсулу на первом этапе

2.– Разрыв капсулы соответствующего органа сразу

3.– Разрыв капсулы под действием нарастающего давления интрапаренхиматозного кровотечения

4.– Одномоментный разрыв паренхиматозных органов вследствие травмы

5.– Кровотечение вследствие разрыва сосудов

33. У пациента с травмой грудной клетки, находящегося под наблюдением, развивается геморрагический синдром. Каковы его признаки (1, 2, 3, 4)?

1.– Ускоряющийся пульс, падение артериального давления

2.– Грудная клетка со стороны повреждения увеличена в размерах

3.– Выраженная гипоксемия

4.– Кровь при плевральной пункции

5.– Коробочный перкуторный звук на стороне поражения

34. Характерным для проникающей травмы трахеи и бронхов будет (1, 2, 3):

1.– Подкожная эмфизема

2.– Одышка

3.– Грудная клетка увеличена в размерах

4.– Снижение сердечного выброса

5.– Кровохаркание

35. Характерным для напряжѐнного пневмоторакса будет (1, 2, 3):

1.– Гипотензия

2.– „Немое" лѐгкое

3.– Вздутие вен шеи

4.– Подкожная эмфизема

5.– Кровохаркание

6.4. Ситуационные задачи

Задача №1.

Неизвестный мужчина, на вид 35 лет, доставлен бригадой скорой помощи с улицы. Без сознания. Запах алкоголя. Кожа обычной окраски. На грудной клетке слева в 4 межреберье парастернально – рана 1,0х0,5 см, края ровные, концы острые, длинник раны ориентирован параллельно межреберью, рана не кровоточит. Дыхание проводится с двух сторон. Тоны сердца прилушенные, ритмичные, 86 в минуту. Пульс ритмичный, 86 в минуту. АД 120/80

174

мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. При катетеризации мочевого пузыря – отошло 300 мл соломенно-жѐлтой мочи. Ректально – без особенностей.

1.Чем обусловлена тяжесть состояния?

2.План обследования?

3.План лечения?

Задача №2.

Мужчина, 52 лет, неделю назад избит неизвестными. За медицинской помощью не обращался, был в запое. Доставлен родственниками.

Состояние средней степени тяжести. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. Температура тела 38,0. Кожа бледная. На боковой поверхности грудной клетки справа – кровоподтѐк синюшного цвета с широкой жѐлто-зелѐной каймой, диаметром 12 см. Голосовое дрожание справа в задне-нижних отделах ослаблено. Перкуторно – притупление справа в задне-нижних отделах в форме линии Дамуазо. Дыхание справа в задне-нижних отделах ослабленное, бронхиальное, единичные влажные хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 90 в минуту. Пульс ритмичный, 90 в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочится сам. Стул обычного цвета, 1 сутки назад.

Рентгенологически – субтотальное затемнение правого лѐгочного поля, до 3 ребра.

При плевральной пункции в 8 межреберье по задней подмышечной линии получены сгустки крови.

Ваши диагноз и тактика?

Задача № 3.

Больная М., 25 лет, неделю назад оперирована по поводу гемоторакса, причиной которого было повреждение межрѐберной артерии. Больную беспокоят боли в грудной клетки, высокая температура тела, одышка.

1.Чем обусловлена тяжесть состояния?

2.План обследования и лечения.

Задача №4.

Больной И., 22 лет, обратился к хирургу через сутки после закрытой травмы грудной клетки. При обследовании установлен гемоторакс. Хирург дренировал плевральную полость, но больному лучше не стало. Через трое суток после дренирования плевральной полости общее состояние ухудшилось: появилась жажда, повысилась температура тела до 38°C и усилились боли в грудной клетке.

1.Чем объяснить тяжесть состояния больного?

2.План обследования и лечения.

175

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ АРТЕРИЙ

1. Введение

Актуальность темы обусловлена хронической артериальной недостаточностью за счѐт различных органических и функциональных заболеваний кровеносных сосудов, приводящей к инвалидизации и смертельным исходам.

Цель: научить навыкам клинического обследования больных с заболеваниями венозной и лимфатической систем и умению использовать полученные данные для постановки клинического диагноза.

2. Подготовка к семинарскому занятию

1.Этиология и патогенез окклюзионных заболеваний артерий.

2.Клинические проявления окклюзионных поражений артерий, фазы течения заболевания.

3.Синдром перемежающей хромоты, его клиническая ценность.

4.Окклюзирующие заболевания брюшной аорты, классификация, особенности клинического течения, диагностика, лечение.

5.Облитерирующий эндартериит, этиология, патогенез, клиническая картина.

6.Облитерирующий атеросклероз, этиология, патогенез, клиническая картина.

7.Облитерирующий тромбангиит, этиология, патогенез, клиническая картина.

8.Клиническое обследование больных с облитерирующими заболеваниямии.

9.Ценность дополнительных методов обследования – реовазография, ультразвуковое обследование, аортоартериография. Метод Сельдингера, метод Дос-Сантоса.

10.Определения показаний к оперативному лечению.

11.Оперативное лечение, варианты – эндартерэктомия, протезирование, шунтирование, ампутация.

12.Особенности хирургической тактики при

176

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

177

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

Примерно 2% населения страдает окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, из них 90% облитерирующим атеросклерозом (В.С. Савельев, 1992).

Хроническая артериальная недостаточность конечностей возникает при различных органических и функциональных заболеваниях кровеносных сосудов.

Облитерирующие заболевания конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте и составляют основную группу органических артериопатий, доступных хирургических лечению. Разнообразные по этиологии, патогенезу и патоморфологии сосудов хронические окклюзионные поражения периферических артерий можно

разделить на две группы:

Облитерирующие поражения вследствие системного заболевания сосудов –

атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, неспецифический аортоартериит, сочетанные формы.

Облитерация артерий вследствие локальных поражений:

-постэмболические окклюзии;

-посттравматические окклюзии;

-наружная компрессия артерий;

-врожденные стенозы.

Заболевания второй группы наблюдаются редко.

Окклюзирующие заболевания сосудов ведут к развитию хронической артериальной непроходимости и ишемии. Среди субъективных симптомов ишемии тканей нижних конечностей наиболее важными являются: перемежающаяся хромота, быстро наступающая утомляемость при ходьбе, боли, зябкость, парастезии, судороги.

Для оценки ишемии в хирургической практике пользуются различными пробами.

Проба Оппеля — Бюргера (симптом плантарной ишемии). При поднятии выпрямленных ног вверх на 45 градусов появляется резкая бледность преимущественно подошвенных поверхностей стоп. Время появления ишемии определяется по секундомеру.

Симптом Лидского. Выполняется так же, как и проба Оппеля — Бюргера. Автор считает, что если при поднятии вверх стоп окраска их остается синюшной, то проба свидетельствует о глубоких нарушениях капиллярного кровообращения.

Проба Голдфлама — появление боли в икроножной мышце и чувства онемения стопы при поднятом положении конечности.

Проба Самуэльса проверяется как и предыдущая, в положении на спине с поднятыми под углом 45 градусов стопами. Больной должен 20-30 раз согнуть и разогнуть стопы. По секундомеру учитывается время побледнения стоп.

Проба Коллинза — Виленски. Больному, лежащему на спине, предлагают поднять обе ноги кверху. При переводе больного в вертикальное положение определяют скорость наполнения вен тыла стопы. При нормальном состоянии артерий заполнение вен кровью происходит в течение 6-12 секунд.

Проба Ленель — Лавастина. Концевая фаланга 1-го пальца в течение 30-60 секунд сдавливается до появления белого пятна. По прекращении сдавления через 2-4 секунды наступает восстановление окраски подошвенной поверхности пальца. Удлинение времени побледнения больше 4 секунд расценивается как нарушение капиллярной циркуляции.

178

Проба Мошковича — Шамовой. Обнаженная выпрямленная в колене конечность поднимается на 1 – 1,5 минуты. Затем на бедро накладывается манжетка аппарата для измерения артериального давления крови, давление в манжетке поднимается чуть выше артериального и удерживается на конечности 3 – 5 минут. Воздух из манжетки удаляется, нога опускается и по секундомеру отмечается время появления гиперемии тыльной поверхности пальцев, стопы и голени. В норме время появления гиперемии колеблется от 5 до 30 секунд.

В настоящее время подобные пробы в основном имеют историческое значение, так как современные методы обследования позволяют точно диагностировать уровень и протяженность окклюзии, а так же варианты коллатерального кровотока, что позволяет рационально планировать хирургическое лечение.

Для определения объективных симптомов ишемии широко используют пальпацию и аускультацию.

Пальпация определяет кожную температуру пораженной конечности, состояние икроножных мышц, пульсацию на сосудах.

Аускультация при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей дает возможность в ряде случаев прослушать шум над бедренной артерией (симптом Глинчакова).

Следует обратить внимание на исследование крови и рентгенографию костей нижних конечностей. При исследовании крови обнаруживается нарушение свертывающей и антисвертывающей систем, гиперхолестеринемия. На рентгенограммах выявляется остеопороз костей и в некоторых случаях артериокальциноз магистральных сосудов.

Вамбулаторных условиях на сегодня из дополнительных методов исследования широко применяется реовазография, метод основан на изменении электрического сопротивления тканей в зависимости от количества в них крови, которую можно расценивать как электролит. Метод позволяет судить о степени артериальной недостаточности, характера изменения тонуса артерий, позволяет оценить эффективность проведенного консервативного или оперативного лечения. Однако, характеризуя суммарный кровоток, реовазография не позволяет дифференцированно судить о состоянии сосудов. Из современных методов, которые применяются в условиях стационара и используется именно для изучения состояния кровотока в магистральных сосудах конечности наибольшее признание получили ультразвуковые методики, магнитно-резонансная томография, контрастная ангиография.

Внастоящее время в ангиологии наибольшее распространение получили следующие методы УЗИ:

- ультразвуковая ангиография (В-сканирование), обеспечивающее визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерения его диаметра и оценка состояния сосудистой стенки;

- дуплексное сканирование, позволяющее измерить скорость потока крови и изучить состояние сосудистой стенки;

- спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, позволяющее изучить характер и скорость потока крови в сердце и сосудах.

Магнитно-резонансная томография сосудов. Феномен ядерного магнитного исследования был описан в 1946 году, а в 1952 году за его открытие Е. Пурцелл и Ф. Блок получили нобелевскую премию.

Феномен связан с тем, что ядра некоторых атомов (например, водорода) попадая в постоянное магнитное поле, ориентируются в нем в соответствии с силовыми линиями. Если

вэтот момент подействовать на ядра радиочастотным импульсом, они отклоняются, а затем вернутся в исходное положение. В этот момент произойдет изменение их суммарного электрического поля, что может быть зафиксировано датчиками.

179

Кровеносная система человека: 1 — общая сонная артерия; 2 — подключичная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — легочные артерии; 5 — легочный ствол; 6 — плечевая артерия; 7 — левые желудочные артерия и вены; 8 — лучевая артерия; 9 — локтевая артерия; 10 — общая подвздошная артерия; 11 — наружная подвздошная артерия; 12 — внутренняя подвздошная артерия; 13 — тыльная артериальная сеть запястья; 14 — глубокая артерия бедра; 75 — тыльные пальцевые артерии кисти; 16 — бедренная артерия; 17 — подколенная артерия; 18 — задняя большеберцовая артерия; 19 — передняя болынеберцовая артерия; 20 – тыльная артерия стопы; 21 — латеральная подошвенная артерия; 22 — тыльные пальцевые артерии стопы; 23 — медиальная подошвенная артерия; 24 — подошвенная венозная дуга; 25 — задние болыпеберцовые вены; 26 — передние болынеберцовые вены; 27 — подколенная вена; 28 — бедренная вена; 29 — большая подкожная вена; 30 — наружная подвздошная вена; 31 — внутренняя подвздошная вена; 32 — вена яичка; 33 — собственные ладонные пальцевые артерии и вены; 34 — поверхностная ладонная артериальная дуга; 35 — лучевая вена; 36 — локтевая вена; 37 — срединная вена локтя; 38 — правые почечные артерия и вена; 39 — воротная вена; 40 — подкожная вена плеча; 41 — плечевые вены; 42 — нижняя полая вена; 43 — подмышечная вена; 44 — подключичная вена; 45 — правая плечеголовная вена; 46 — наружная яремная вена; 47 — внутренняя яремная вена.

Находящаяся в сосудах кровь не успевает значимо попасть под действие магнитного поля, и при оценке сигнала от ткани, наполненный кровью сосуд сигнала не дает – феномен "пустого" поля.

Разрешающая способность магнитно-резонансной томографии очень высока. Противопоказаний к методу нет. Он не требует введения контрастных препаратов, то есть не

180