Robinson_N_-_Anesteziologia_sine_qua_non_kak_a

Глава 11. Остановка кровообращения

Необходимо детальное знание всех алгоритмов и манипуляций сердечнолегочной реанимации (СЛР). Именно анестезиолог руководит реанимационными мероприятиями в операционной, а при необходимости и в палатах отделений.

Причины остановки сердца можно классифицировать следующим образом:

заболевания внутренних органов;

хирургические осложнения: кровопотеря (скрытая или массивная); стимуляция блуждающего нерва вследствие хирургической тракции (редко);

анестезиологические осложнения: гипоксия и гиперкапния в результате невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких, а также при незамеченном рассоединении дыхательного контура; ятрогенные осложнения (например, напряженный пневмоторакс после многократных попыток катетеризации центральной вены).

11.1. Интубация трахеи

Эндотрахеальная трубка должна быть правильно установлена и надежно закреплена. В отсутствие сердечного выброса выработки CO2 не происходит, поэтому капнограф бесполезно использовать для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Более того, если СЛР проводят вне операционной (например, в палате отделения), то капнографа, как правило, под рукой не оказывается. Непосредственный визуальный контроль эндотрахеальной трубки во время прохождения через голосовую щель является лучшим подтверждением ее правильного положения. Кроме того, проводят аускультацию легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не в одном из главных бронхов.

Капнография позволяет судить об адекватности сердечного выброса в ходе

СЛР.

11.2. Дефибрилляция

Когда анестезиолог начинает работать на новом месте, ему сразу необходимо выяснить, где находится дефибриллятор и как он работает. Дефибриллятор нужно ежедневно проверять. Будучи конденсатором, дефибриллятор накапливает электрический заряд. Стандартный аппарат имеет четыре переключателя:

Включение/выключение

Зарядка

Дефибрилляция

Синхронизация с сердечным ритмом

61

11.3. Оксигенация

Необходимо вентилировать легкие 100% кислородом. В операционной для мониторинга концентрации кислорода необходимо установить на патрубок подачи дыхательной смеси кислородный анализатор (следует удостовериться, что испарители отключены). В сомнительных случаях используют кислород из баллона.

11.4. Сердечно-легочная реанимация у беременных

К счастью, у беременных редко случается остановка кровообращения. Если это все же происходит, анестезиолог становится свидетелем тяжелого эмоционального потрясения у акушера, что обычно представляет собой довольно впечатляющее зрелище. Если срок беременности меньше 25 недель, то реанимационные мероприятия проводятся так же, как у небеременных. Если срок беременности больше 25 недель, то следует отметить две особенности СЛР. Вопервых, проводят немедленное родоразрешение. Во-вторых, СЛР нельзя выполнять в положении беременной на спине: при этом матка сдавливает нижнюю полую вену, что резко снижает венозный возврат, в результате чего реанимационные мероприятия становятся безуспешными. Чтобы избежать сдавления нижней полой вены, реанимационные мероприятия нужно проводить, либо наклонив операционный стол влево, либо подложив подушку под правое бедро. Если СЛР проводится на полу, то один из членов реанимационной бригады выполняет роль подпорки: он становится на колени, плотно опираясь стопами в пол; пациентку поворачивают на левый бок, ее спина опирается на его бедра. Частота трудных интубаций у беременных выше, чем у небеременных.

11.5. Сердечно-легочная реанимация у взрослых

Рекомендации по основным и специализированным реанимационным мероприятиям у взрослых приведены в рамках 11.1 и 11.2.

Обратимые причины остановки кровообращения перечислены в рамке 11.3.

62

Рамка 11.1. Основные реанимационные мероприятия у взрослых

Определяют реакцию на легкое встряхивание и громкий окрик. ЗОВУТ НА ПОМОЩЬ

Обеспечивают проходимость дыхательных путей: запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть, удаляют содержимое ротоглотки

Определяют наличие самостоятельного дыхания, признаками которого являются дыхательные движения грудной клетки; возможность услышать или почувствовать выдыхание воздуха

Если самостоятельного дыхания нет, начинают ИВЛ рот в рот. Вначале делают два вдувания

В течение 10 секунд пробуют найти пульс на сонной артерии

Пульс отсутствует: проводят ИВЛ и наружный массаж сердца; соотношение

надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2 при частоте надавливаний 100 мин-1. Если есть показания, проводят дефибрилляцию

Пульс есть: продолжают ИВЛ рот в рот. Проверяют пульс каждую минуту

Рамка 11.2. Специализированные реанимационные мероприятия у взрослых

Наносят одиночный прекордиальный удар: следует делать это как можно раньше, в идеале еще до утраты сознания

Проводят основные реанимационные мероприятия. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять

30 к 2

Налаживают мониторинг

Оценивают сердечный ритм и пульс (на сонных артериях в течение 10 секунд). Проводят лечение в зависимости от вида аритмии

Устраняют обратимые причины остановки кровообращения (рамка 11.3)

Во время СЛР

-проверяют правильность расположения электродов дефибриллятора

-интубируют трахею

-проводят ИВЛ 100% кислородом

-устанавливают венозный катетер

-вводят адреналин каждые 3 минуты

-если есть показания, применяют амиодарон, атропин, магния сульфат

63

Рамка 11.3. Обратимые причины остановки кровообращения

Гипоксия

Гиповолемия

Гипер- и гипокалиемия; другие метаболические нарушения

Гипотермия

Напряженный пневмоторакс

Тампонада сердца

Интоксикация

Тромбоэмболия легочной артерии и обструкция магистральных сосудов

11.6. Аритмии

При остановке кровообращения выявляют три вида аритмий:

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса

Гемодинамически неэффективная электрическая активность (синонимы: электрическая активность без пульса; электромеханическая диссоциация)

Асистолия Ниже рассматриваются ключевые положения лечения этих аритмий.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

Эти аритмии являются показанием к немедленной дефибрилляции. Чем раньше проведена дефибрилляция, тем выше вероятность восстановления самостоятельного кровообращения. Если остановка кровообращения произошла в отсутствие ЭКГ-мониторинга или если нет дефибриллятора, следует нанести одиночный прекордиальный удар. Для этого с расстояния 20 см локтевой поверхностью сильно сжатого кулака наносят сильный резкий удар по нижней половине грудины.

•Проводят дефибрилляцию. Энергия первого разряда составляет 150-200 Дж (бифазный импульс) или 360 Дж (монофазный импульс).

•Возобновляют непрямой массаж сердца без повторной оценки сердечного ритма и пальпации пульса. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям составляет 30 к 2. Продолжают СЛР в течение 2 мин, после чего повторно оценивают сердечный ритм.

•Если аритмия сохраняется, повторяют дефибрилляцию во второй раз (энергия разряда 150-360 Дж для бифазного импульса или 360 Дж для монофазного).

•Если аритмия сохраняется, вводят адреналин 1 мг в/в и повторяют дефибрилляцию в третий раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Продолжают СЛР еще 2 мин.

•Если аритмия сохраняется, вводят амиодарон и повторяют дефибрилляцию в четвертый раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 300 мг, предварительно растворив в 20 мл 5% глюкозы. При необходимости вводят амиодарон повторно в дозе

64

150 мг, после чего переходят на инфузию в дозе 900 мг в течение 24 ч. В отсутствие амиодарона применяют лидокаин. Лидокаин нельзя использовать, если больной уже получил амиодарон.

•При подозрении на гипомагниемию назначают магния сульфат (8 ммоль).

•Продолжают СЛР еще 2 мин.

•Приоритетен внутривенный способ введения лекарственных препаратов (а не подкожный, внутримышечный, эндотрахеальный). Если используется периферический венозный катетер, то после каждого введения любого препарата его необходимо промыть 20 мл 0,9% NaCl. Адреналин вводят по 1 мг в/в струйно каждые 3 мин перед нанесением очередного разряда дефибриллятором.

•Через каждые 2 мин СЛР проводят дефибрилляцию.

Гемодинамически неэффективная электрическая активность

Выживаемость зависит от того, как быстро установлена причина остановки кровообращения.

Устраняют причину остановки кровообращения (рамка 11.3).

Немедленно начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2.

Вводят адреналин, 1 мг в/в.

Через 2 минуты оценивают сердечный ритм. Вводят адреналин каждые 3 – 5 мин.

Асистолия и гемодинамически неэффективная электрическая

активность с низкой ЧСС (< 60 мин-1)

Проверяют технические аспекты мониторинга ЭКГ: электроды, расположение отведений, калибровку. Следует проверить ритм в других отведениях ЭКГ.

Начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2.

Вводят адреналин по 1 мг в/в каждые 3 мин.

Вводят атропин в дозе 3 мг в/в однократно.

Продолжают СЛР и проверяют сердечный ритм каждые 2 мин.

Вводят адреналин 1 мг в/в каждые 3– 5 мин.

Если к моменту остановки кровообращения уже выполнена торакоили лапаротомия, опытный хирург может проводить открытый массаж сердца.

Транспортировка в отделение реанимации возможна только после стабилизации состояния больного и в условиях полноценного мониторинга.

65

11.7. Сердечно-легочная реанимация у детей

СЛР у детей первого года жизни показана при снижении ЧСС менее 60 мин-1 (определяется по пальпации пульса на плечевой артерии). Закрытый массаж сердца проводят, надавливая двумя пальцами на нижнюю часть грудины. Частота надавливания должна составлять 100 мин-1, глубина – 2 см. Диаметр эндотрахеальной трубки для детей этой возрастной группы должен быть меньше 4 мм.

У детей старше 1 года закрытый массаж сердца проводят, надавливая на нижнюю часть грудины проксимальной частью одной ладони. Частота надавливания должна составлять 100 мин-1, глубина – 3 см. Размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле: возраст (в годах)/4 + 4, 5 мм.

Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по тому же алгоритму, что и у взрослых (рамка 11.1). Исключением является соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям: у детей оно должно составлять 15 к 2 при частоте надавливаний 100 мин-1. Другие ключевые различия приведены ниже.

Асистолия и гемодинамически неэффективная электрическая активность у детей чаще являются причиной остановки кровообращения, чем у взрослых.

Адреналин применяют в дозе 10 мкг/кг (0,1 мл/кг 0,01% раствора). При необходимости эту дозу вводят повторно каждые 3 – 5 мин.

При дефибрилляции энергия первого разряда составляет 4 Дж/кг. Энергия последующих разрядов составляет 4 Дж/кг.

Следует исключить все потенциально обратимые причины остановки кровообращения (рамка 11.3).

Если возможной причиной остановки кровообращения является шок, в/в капельно быстро переливают кристаллоидный раствор в дозе 20 мл/кг.

При неэффективности дефибрилляции (после третьего разряда) применяют амиодарон в дозе 5 мг/кг в/в струйно быстро. Препарат разводят в 5% глюкозе. Он может вызывать тромбофлебит периферических вен.

Разовая доза атропина при брадикардии составляет 20 мкг/кг (максимальная доза 600 мкг).

11.8. Концентрация препаратов адреналина

Адреналин для введения в/в существует в виде 0,1% и 0,01% растворов (или соответственно в концентрации 1:1000 и 1:10000). Важно знать, какое количество адреналина содержится в миллилитре каждого раствора, чтобы при остановке кровообращения вводить препарат в правильной дозе.

0,1 % раствор (1:1000): 1 мг в 1 мл 0,01% раствор (1:10000): 100 мкг в 1 мл

Таким образом, 1 мг адреналина содержится в 1 мл 0,1% раствора и в 10 мл 0,01% раствора.

66

11.9. Выводы

Выживаемость при внутрибольничной СЛР (оценивается по доле больных, выписавшихся домой) по-прежнему остается удручающе низкой. Необходимо быстро распознать остановку кровообращения и немедленно начать реанимационные мероприятия. Если остановка кровообращения наступила во время анестезии, необходимо установить и устранить ее причину.

Быстрое налаживание ИВЛ кислородом и установка венозного катетера – необходимые условия успешной СЛР.

Благодаря своим профессиональным навыкам анестезиолог обычно руководит действиями реанимационной бригады.

67

Глава 12. Кровопотеря и переливание крови

12.1. Оценка объема кровопотери

Хирурги по своей натуре всегда склонны преуменьшать объем кровопотери. Анестезиолог должен попытаться оценить объем кровопотери и возместить ее инфузионными растворами и компонентами крови. Существует четыре основных способа оценки кровопотери (рамка 12.1).

Рамка 12.1. Оценка кровопотери

Клиническое наблюдение

Взвешивание салфеток

Объем содержимого в резервуаре аспиратора

Дилюционные методики

Входе операции полезно попытаться оценить объем кровопотери еще до взвешивания салфеток и измерения объема содержимого в резервуаре аспиратора. Работая некоторое время с одной и той же хирургической бригадой и приобретя определенный опыт, можно ориентировочно оценить объем кровопотери. Конечно, на такой подход нельзя полностью полагаться; кроме того, точность оценки резко снижается при смене знакомой хирургической бригады на новую.

У больных с травмой может быть значительная скрытая кровопотеря при переломах конечностей и таза, а также при повреждениях груди и живота. Кроме того, нельзя забывать и о трудноучитываемой кровопотере на пол, простыни и халаты хирургов.

Метод взвешивания салфеток основан на факте, что 1 мл крови весит приблизительно 1 г. Салфетка размером 7,5 х 10 см весит 20 г в сухом виде и 35 г – пропитанная кровью. Разница в 15 г соответствует 15 мл крови. В салфетке размером 45 х 45 см может содержаться около 150 мл крови, а в трех таких салфетках – примерно 450 мл, что соответствует 1 дозе цельной крови.

Жидкость в резервуаре аспиратора, помимо крови, может содержать хирургические «промывные воды». Объем кровопотери при этом будет несколько завышен, что полезно, поскольку компенсирует кровопотерю на пол, простыни и халаты хирургов, которую невозможно измерить. При больших операциях объем этой трудно-учитываемой кровопотери может легко достичь 0, 5 – 1 л.

Воснове дилюционных методов лежит измерение концентрации гемоглобина в содержимом резервуара аспиратора с последующим расчетом объема кровопотери. Эти методы применяются нечасто.

Показания к переливанию крови прежде всего основываются на гемодинамических нарушениях, а не на предполагаемом объеме кровопотери. При принятии решения о переливании крови ориентируются на ЧСС, АД и ЦВД, а также

68

на уровень гемоглобина и гематокрит. Часто считают, что для адекватной доставки кислорода даже при нормальном ОЦК и сердечном выбросе концентрация гемоглобина должна быть не ниже 100 г/л (или гематокрит не менее 30%). Хотя этот уровень, в общем, является достаточно произвольным, авторы рекомендуют его как полезный практический ориентир для переливания эритроцитарной массы в отсутствие явных противопоказаний. Предложены более либеральные ориентиры (концентрация гемоглобина 80 г/л и гематокрит 25%), но они оставляют слишком мало функционального резерва в случае последующей быстрой кровопотери.

12.2. Компоненты крови

Хранение

После забора донорскую кровь немедленно охлаждают до 4 – 6 °С. Этот температурный режим необходимо строго соблюдать для обеспечения жизнеспособности эритроцитов и снижения риска бактериальной контаминации. Компоненты крови, содержащие эритроциты, необходимо использовать в течение 30 минут после извлечения из холодильника.

Доза крови составляет 500 мл. Кровь собирают в контейнер, содержащий 70 мл цитроглюкофосфата. Путем центрифугирования кровь разделяют на эритроцитарную массу и плазму. Эритроцитарную массу ресуспендируют в растворе SAGM, содержащем хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол. Значение различных добавок (консервантов) представлено в рамке 12.2.

Рамка 12.2. Роль различных консервантов, добавляемых в компоненты крови, содержащие эритроциты

Цитрат: связывает кальций

Фосфат: способствует сохранению АТФ, препятствует гемолизу, повышает жизнеспособность эритроцитов

Солевой раствор: уменьшает вязкость концентратов эритроци-тарной массы

Аденин: способствует сохранению АТФ, повышает мобильность эритроцитов

Глюкоза: обеспечивает эритроциты энергией, препятствует гидролизу АТФ

Маннитол: препятствует гемолизу

Вцельной крови через 2 – 3 дня хранения тромбоциты теряют свои свойства, а через 24 часа на 10% снижается содержание факторов свертывания V и VIII. Цельная кровь содержит достаточный уровень факторов свертывания I, II, VII, IX, X, XI, XII, в эритроцитарной массе они практически отсутствуют.

По мере хранения в компонентах крови, содержащих эритроциты, быстро увеличивается концентрация калия: через 3 недели она может достигать 30 ммоль/л. После переливания ионный насосный механизм в жизнеспособных эритроцитах восстанавливается, и калий быстро поступает внутрь клеток. После трех недель хранения рН компонентов крови, содержащих эритроциты, может

69

составить 6,6. Главной причиной снижения рН является накопление молочной кислоты – продукта метаболизма эритроцитов.

Отдельные компоненты крови

В медицине используют около 20 различных компонентов крови. Компоненты крови, часто применяемые в анестезиологической практике, представлены в таблице 12.1.

Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все компоненты свертывающей, фибринолитической системы и системы комплемента. Кроме того, СЗП содержит белки, поддерживающие онкотическое давление, а также жиры и углеводы.

Криопреципитат содержит VIII фактор свертывания и фибриноген.

12.3. Осложнения при переливании крови

Осложнения при переливании крови перечислены в рамке 12. 3.

Механические осложнения

Во избежание объемной перегрузки (гиперволемии) переливание крови нужно проводить под строгим контролем АД, ЦВД и ЧСС. Ошибки во время переливания могут привести к воздушной эмболии, особенно когда кровь нагнетают под давлением. Фильтры для переливания крови (размер пор 20 – 40 мкм) задерживают микроагрегаты, представляющие собой скопления тромбоцитов и лейкоцитов. Выделяют экранные фильтры и фильтры глубокой очистки. Уменьшение содержания микроагрегатов в компонентах крови снижает частоту негемолитических фебрильных реакций, повреждения легких и высвобождения гистамина. Фильтры глубокой очистки задерживают и адсорбируют микроагрегаты, а экранные фильтры их перехватывают. Фильтры повышают сопротивление потоку крови, способствуют гемолизу и активации комплемента, а также могут задерживать жизнеспособные тромбоциты. Авторы считают, что польза фильтров не доказана, и никогда их не используют.

70