Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
реферат гастро.doc
Скачиваний:
37
Добавлен:
02.05.2015
Размер:
68.61 Кб
Скачать

ГОУ ВПО Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика

Реферат

Неотложные состояния в гастроэнтерологии

Выполнила:

студентка лечебного факультета

640 группы

Шашмина М.В.

Нижний Новгород

2014г.

"Неотложные состояния" - условный термин, объединяющий различные острые заболевания пищеварительной системы и патофизиологические изменения, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие  сроки облегчить состояние больного.

Особенностью неотложных состояний являются необходимость точной диагностики в минимально короткие временные сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики. Проблема неотложных состояний для гастроэнтерологии как важнейшего раздела внутренней медицины и хирургии имеет особенно важное значение как ввиду очень большой распространенности болезней пищеварительной системы (известно, что такие заболевания занимают третье место среди болезней внутренних органов), так и с учетом огромного разнообразия встречающихся нозологических форм (включая и многочисленные редкие). Неотложные состояния в гастроэнтерологии вызывают большие трудности для диагностики и лечения, они требуют особых методов и особой готовности медицинских учреждений и медицинского персонала к оказанию соответствующей помощи. Эти состояния могут возникнуть вследствие острых заболеваний и травм органов пищеварения, обострения хронических болезней или в результате возникновения осложнений.

Симптомы Неотложных состояний

Неотложные состояния встречаются при заболеваниях и поражениях любого органа системы пищеварения. Так, болезни и поражения пищевода могут быть причиной более 30 вариантов неотложных состояний. Это острые артериальные пищеводные кровотечения при пептических язвах и эрозиях пищевода, венозные кровотечения при варикозном расширении его вен, а также разнообразные инородные тела, которые в 80-85 % случаев при случайном или намеренном (при суицидальных попытках) заглатывании задерживаются именно в пищеводе (установлено, что, если инородное тело прошло пищевод, оно очень редко задерживается в других отделах пищеварительного тракта). Относительно редко (по разным данным, в одном случае на 10 000-80 000 населения) встречаются тяжелые формы острых воспалительных заболеваний пищевода (абсцесс и флегмона пищевода, периэзофагит). Серьезные проблемы возникают при образовании трахеоэзофагеальной фистулы.

Среди большой группы болезней желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто возникают и требуют неотложной помощи такие серьезные осложнения, как острое желудочное или дуоденальное кровотечение или перфорация стенки этих органов. Острые кровотечения при гастродуоденальных язвах наблюдаются, по данным разных авторов, в 15-20 % случаев. Перфорация пептических язв наблюдается примерно в 5 % случаев. Если учесть распространенность язвенной болезни (в различных регионах нашей страны среди взрослого населения язвенная болезнь встречается в 4-8 % случаев у мужчин и в 2-3 % у женщин), то общее число больных язвенной болезнью, у которых возникают эти осложнения, требующие неотложных диагностических и лечебных мероприятий, оказывается весьма велико. Следует при этом учесть, что приблизительно в 10 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения возникают на фоне бессимптомного течения язвенной болезни, а также и ряда других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отдельно стоит проблема симптоматических гастродуоденальных язв: лекарственных, стрессовых, эндокринных и др. При этом клиническая картина таких язв обычно маскируется основным заболеванием; они нередко вовремя не распознаются, и диагноз устанавливается только при возникновении связанных с ними осложнений (в основном острых кровотечений) или уже на секционном столе, причем приблизительно в 5-8 % случаев (особенно лекарственные и стрессовые язвы) они являются причиной гибели больных.

Гастродуоденальные изъязвления и эрозии, также дающие серьезные осложнения, нередко возникают и при так называемых коллагеновых заболеваниях, в частности при ревматизме, при ревматоидном артрите и др. При этом причиной их возникновения и развития осложнений могут быть как само заболевание, так и проводимая терапия преднизолоном, нестероидными противовоспалительными (НПВП) препаратами, обладающими, как известно, побочным ульцерогенным действием.

Данные о частом возникновении гастропатий и гастродуоденальных эрозий и язв при лечении НПВП, как указывалось, очень многочисленны, а частота выявленных гастроинтестинальных поражений, хотя и колеблется довольно значительно по результатам исследований и наблюдений, приводимых разными авторами, но во всех случаях является очень высокой.

Клинически поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется диспепсическими явлениями, изжогой, болями в области желудка. Но нередко даже образование гастродуоденальных эрозий и язв не сопровождается какими-либо явными симптомами и впервые проявляется уже тяжелейшими, угрожающими жизни осложнениями: острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями или перфорациями язв в свободную брюшную полость. Такое "бессимптомное" (до определенного времени) течение лекарственных гастродуоденальных язв типично при длительном приеме НПВП. Это объясняется, во-первых, непосредственными свойствами этой группы лекарств, у которых, как известно, одним из основных механизмов действия является угнетение синтеза простагландинов, что способствует как стиханию воспалительных явлений, так и уменьшению болевых ощущений, во-вторых, на фоне основного заболевания, проявляющегося либо сильными болями (артриты, артрозы и др.), либо другими трудно переносимыми тяжелыми симптомами (сильная одышка, отеки ног, асцит при сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца) диспепсические нарушения и боли в эпи-гастральной области в случаях формирования гастродуоденальных язв как бы "уходят на задний план" или просто не воспринимаются больными. В ряде же случаев эти больные со значительно более тяжелыми недугами просто не придают данным симптомам большого значения. Возможны и другие объяснения механизмов "ма~ лосимптомности" или даже "бессимптомности" лекарственных гастродуоденальных язв.

Риск развития гастродуоденальных эрозий и язв, а также их осложнений (язвенных кровотечений, перфораций) значительно увеличивается в следующих случаях:

  1. При значительной длительности приема НПВП.

  2. При приеме их в больших дозах.

  3. При длительном лечении несколькими (2-3) НПВП или параллельном применении препаратов кортикостероидных гормонов,

  4. При наличии одновременно протекающих (или предшествующих) тяжелых заболеваний.

  5. У больных пожилого и старческого возраста (чем старше, тем больше опасность).

  6. При наличии язвенной болезни в анамнезе или у близких родственников (наследственная предрасположенность).

  7. Сравнительно часто неотложное состояние служит первым проявлением протекающего ранее бессимптомно заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки или других отделов пищеварительной системы

Установлено, что острые желудочные кровотечения имелись в 26,6 % случаев по данным патологоана-томического исследования у больных, умерших от выраженной недостаточности кровообращения (НБ-III стадия), и у 13,2 % больных, наблюдавшихся в разные годы в клинике. Важным явилось установление факта, что на фоне тяжелого соматического нарушения эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки часто протекают бессимптомно или же эти симптомы "затушевываются" более яркими и выраженными симптомами основного заболевания (порок сердца, недостаточность кровообращения) и впервые клинически проявляются также осложнениями. При застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца относительно нередким, но своеобразно протекающим осложнением является перфорация пептических язв (в том числе и лекарственных, обусловленных необходимостью длительного применения противоревматических препаратов) в свободную брюшную полость, заполненную асцитической жидкостью. Симптомы прободения язвы в этих случаях значительно "стушевываются", проявляются не столь ярко, как в классических случаях, а иногда время перфорации можно установить лишь очень приблизительно. Объясняется это тем, что кислое содержимое желудка значительно растворяется в асцитической жидкости и кислый, протеолитически активный желудочный сок не оказывает столь яркого (как в классических случаях) раздражающего действия на брюшину.

Большая группа острых осложнений связана с полипами и с полипозом пищеварительного тракта (перекрут ножки полипа, некроз и кровотечение из доброкачественной или злокачественной опухоли, кишечная непроходимость). При этом необходимо иметь в виду, что, помимо приобретенных, имеется большая группа наследственных форм такого полипоза - синдром Пейтца - Егерса - Турена и др.

Большие проблемы возникают при остром холецистите и желчнокаменной болезни. Заболевания желчного пузыря в настоящее время являются одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Нередко желчнокаменная болезнь протекает на протяжении всей жизни больного или в течение какого-то периода бессимптомно. Однако нарушения диеты, режима питания и некоторые известные нам другие факторы могут вызывать приступ желчной колики или острый холецистит.

Острый панкреатит составляет 6-8 % всех заболеваний поджелудочной железы. В 35-70 % случаев его причиной служат алиментарные нарушения и заболевания желчевыделительной системы; у мужчин основным этиологическим фактором является употребление крепких алкогольных напитков. Острый панкератит, как правило, протекает очень тяжело и в 40-60 % случаев заканчивается летально.

Острые поражения печени, как правило, имеют вирусную или токсическую природу, поэтому такие больные попадают в инфекционные больницы или токсикологические центры. Однако исходом хронического заболевания печени (в основном циррозов) является печеночная недостаточность, которая, по данным многих авторов, наблюдается у 6-8 % больных и требует неотложных мероприятий.

Очень тяжелое состояние развивается у больных с кишечной непроходимостью, которая может быть следствием большого числа заболеваний кишечника, перитонита (однако эти больные госпитализируются в хирургические стационары). По поводу острого аппендицита в больницы на территории СНД были госпитализированы более 1 млн человек. Сравнительно редкой, но серьезной патологией являются сосудистые заболевания кишечника, поражения сосудов печени. Следует отметить, что на фоне длительного относительно благополучного течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона сравнительно часто возникают осложнения: кровотечения, перфорации стенки кишки. Наконец, опухолевые поражения пищеварительной системы часто вызывают самые разнообразные неотложные состояния: острые кровотечения, кишечную непроходимость и др.

Для совершенствования организации медицинской помощи больным с неотложными гастроэнтерологическими состояниями в качестве одного из важных моментов необходимо знание причин, ведущих к их возникновению, и их видов. Причины возникновения неотложных состояний в гастроэнтерологии весьма разнообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

  1. Острые алиментарные погрешности (сильное переедание, принятие очень острой, жирной, жареной пищи, крепких алкогольных напитков и их суррогатов, что может служить причиной острого холецистита, панкреатита, перфорации пептической гастродуоде-нальной язвы и др.).

  2. Разнообразные острые, подострые, а в отдельных случаях и хронические интоксикации (например, возникновение острой желтой дистрофии печени при достаточно длительном действии некоторых ядов, возникновение язвенного желудочного кровотечения при длительном применении ацетилсалициловой кислоты или преднизолона внутрь). Интоксикации химическими веществами могут быть:

  3. бытовыми или производственными (при нарушении техники безопасности),

  4. случайными (особенно у детей, лиц пожилого возраста с сенильными нарушениями психики, по небрежности) и преднамеренными (с суицидальными целями, в основном у лиц с изменениями психики, с целью сознательного повреждения здоровья у заключенных для освобождения от некоторых видов работ и сокращения срока судимости и т. д.).

  5. Острые химические (при приеме внутрь крепких кислот и щелочей) и термические (в основном при быстром питье, "залпом", чрезмерно горячей жидкости, ожоги слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, крайне редко дистальных отделов толстой кишки при ошибочном введении "разъедающих" веществ с помощью клизмы.

  6. Действие некоторых аллергенов, способных у предрасположенных к аллергии лиц вызвать острые аллергические поражения преимущественно органов пищеварения.

  7. Острые поражения сосудов органов пищеварения (тромбозы, эмболии, нарушения проницаемости и др.).

  8. Попадание в пищеварительный тракт инородных тел.

  9. Травмы, перфорация стенки полых органов вследствие действия механических факторов.

  10. Инфекционные, вирусные, паразитарные поражения.

  11. Стрессовые ситуации, неврогенные, рефлекторные влияния, резкие сотрясения тела (например, езда по проселочной дороге, что может вызвать приступ печеночной колики).

  12. Радиационные факторы.

  13. Метеорологические, хронобиологические и другие факторы.

  14. Часто выясняется, что причиной возникновения неотложного состояния в определенных конкретных случаях может быть действие одновременно нескольких факторов. Нередко также приходится констатировать, что непосредственную причину (или причины) возникновения неотложного состояния при самом тщательном анализе установить нельзя. В ряде случаев, по-видимому, неотложное состояние возникает как результат естественного развития патологического процесса (при хронических заболеваниях), вследствие накопления определенных количественных изменений (например, внезапное возникновение желудочного кровотечения при обострении язвенной болезни на каком-то этапе увеличения размеров язвы). Таким образом, причины возникновения неотложных состояний многочисленны и крайне разнообразны.