Инвазивное измерение артериального давления (пункция лучевой артерии) (видео)
Канюлирование артерий позволяет проводить непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления, необходимый у больных, находящихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильности гемодинамики. Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы расположили бы виды артериального доступа по предпочтительности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомендуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла стопы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий использовать методику Сельдингера.
КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Постоянный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Противопоказания:
Отрицательный тест Allen:
Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела.
Освободите локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую артерию.
Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетельствует об окклюзии лучевой артерии.
Анестезия:
1%лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц.
Ангиокатегер 20 калибра или "быстрые" катетеры.
Шовный материал.
Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Стерильные бинты.
Полотенце для рук.
Положение:
Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.
Техника:
Обработайте антисептиком и обложите стерильными салфетками кожу внутренней поверхности запястья.
Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.
Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точкой.
Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пальпируемого пульса до появления крови из иглы.
Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° по направлению к пульсирующей артерии.
Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.
Надежно удерживая иглу катетера, медленно продвиньте катетер в артерию.
Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 5 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги от (4) до (8).
Если пункция удалась, установите систему для инфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.
Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.
Если три попытки катетеризации оказались неудачными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.
Осложнения и их устранение:
Низкая амплитуда волн артериального давления: • Проверьте все соединения и краны по системе трубок. • Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. • Проверьте положение руки и запястья. Рука не должна быть поднята, а запястье должно быть разогнуто. • Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.
Ишемия пальцев кисти: • Удалите катетер и тщательно наблюдакге за состоянием пальцев.
КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ
Показания:
Длительный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Противопоказания:
Пульс на артерии тыла стопы не определяется.
Анестезия:
1%лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл.
Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или "быстрые" катетеры.
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Стерильные бинты.
Положение:
Ступня в нейтральном положении.
Техника:
Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом тыльную поверхность стопы.
Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы латеральнее длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне первого плюснево-клиновидного сустава.
Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью иглы 25 калибра.
Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не появится кровь.
Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° к пальпируемому пульсирующему сосуду.
Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.
Надежно удерживая иглу катетера, медленно продвиньте катетер в артерию.
Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги от (4) до (8).
Если пункция удалась, установите систему для инфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.
Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.
Если три попытки катетеризации оказались неудачными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.
Осложнения и их устранение:
Низкая амплитуда волн артериального давления: • Проверьте все соединения и краны по системе трубок. • Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. • Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.
Ишемия пальцев стопы: • Удалите катетер и тщательно наблюдайте за состоянием пальцев.
КАНЮЛИРОВАНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Длительный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Доступ для артериографических исследований.
Введение внутриаортального баллонного насоса.
Противопоказания:
Наличие подвздошного или бедренного артериального сосудистого трансплантата (протеза).
Операции в области паха в анамнезе (относительное противопоказание).
Пациент должен находиться в постели до извлечения катетера.
Анестезия:
1% лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл (2).
Катетер (6 ") 16 калибра.
Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
0.035 J-образный проводник.
Стерильные бинты.
Безопасная бритва.
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии, устройство для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Положение:
Лежа на спине.
Техника:
Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом левую или правую паховую область.
Пропальпируйте пульс на бедренный артерии в средней точке на воображаемом отрезке, соединяющем лонный симфиз и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проследите пульсирующую артерию на 1-2 см дистальнее (точка А).
Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.
Пункционной иглой 18 калибра со шприцем 5 мл проколите кожу в точке А и продвиньте иглу в краниальном направлении, под углом 45° к поверхности кожи, по направлению к пульсирующему сосуду, поддерживая разрежение в шприце.
Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлекайте иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь в шприце не появилась, вновь направьте иглу к пальпируемому пульсу, слегка изменив направление ее движения.
Если в шприце не появилась артериальная кровь, перепроверьте ориентиры и попытайтесь провести пункцию в точке, расположенной на 1 см проксимальнее точки А по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка окажется безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.
Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.
Если игла прошла в просвет артерии, отсоедините шприц и зажмите канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.
Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
Осторожно расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.
Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами. Наложите на кожу стерильные повязки.
Пациент должен находиться в постели, пока катетер не будет удален.
Осложнения и их устранение:
Прокол бедренной вены: • Извлеките иглу. • Прижмите рукой место пункции на 10 мин.
Тромбоз: • Удалите катетер. • Тщательно следите за пульсом на артериях нижней конечности, чтобы своевременно диагностировать дистальную эмболию.
Гематома: • Удалите катетер. • Прижмите рукой место пункции на 15-20 мин. Наложите тугую повязку на это место еще на 30 мин. • Постельный режим в течение 4 ч. • Контроль пульса на артериях нижней конечности.
КАНЮЛИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Длительный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Доступ для артериографических исследований.
Противопоказания:
Невозможность отвести руку.
Плохой дистальный периферический пульс на лучевой артерии.
Анестезия:
1% лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл (2).
Катетер (6 ") 16 калибра.
Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
0.035 J-образный проводник.
Стерильные бинты.
Безопасная бритва
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Положение:
Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо ротировано кнаружи.
Техника:
Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом подмышечную область.
Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее и ближе к большой грудной мышце.
Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.
Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем 5 мл пунктируйте анестезированную кожу и продвиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по направлению к пульсу, поддерживая разрежение в шприце.
Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, вновь направьте иглу по направлению к пульсу.
Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1 см дистальнее по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка будет безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.
Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.
Если получен артериальный доступ, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, сохраняя положение иглы. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.
Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.
Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами.
Наложите на кожу стерильные повязки.
Осложнения и их устранение:
Пункция вены: • Извлеките иглу. • Прижмите рукой место пункции на 10 мин.
Тромбоз: • Удалите катетер. • Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и наблюдайте за признаками ишемии пальцев.
Повреждение плечевого сплетения: • Удалите катетер. • Контролируйте чувствительность и двигательную функцию. Если нет улучшения, вызовите нейрохирурга для консультации.