terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / аллергология и иммунология / ангиодерма

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АО – ангиоотёк

АТ – ангиотензин АТ к С1-ингибитору - антитела к С1-ингибитору в/в – внутривенно в/м - внутримышечно г – грамм

и АПФингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИНГ - ингибитор ЖКТ – желудочно-кишечный тракт кг - килограмм

ГКС – глюкокортикостероиды

ЛОРоториноларинголог ЛС – лекарственные средства

мг – миллиграмм мл - миллилитр

МКБ -10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

НАО – наследственный ангиоотёк НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПАО – приобретенный ангиоотёк п/к - подкожно

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок Т4 – тироксин свободный

3

ЧСС – частота сердечных сокращений С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

С1-INH95 Kd - C1-ингибитор низкомолекулярной массы с весом 95 килодальтон С1q – фактор первого компонента комплемента

С4 – компонент комплемента

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

IgМ – иммуноглобулин класса М

Ф XII – коагуляционный фактор I

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

Методология………………………………………………………...

Определение

Код МКБ-10 ...........................................................................................................

Профилактика ……………………………………………………………...

Скрининг……………………………………………………………………….

Классификация………………………………………………………………..

Диагностика.…………………………………………………………………..

Дифференциальный диагноз:……………………………………………….

Лечение...................................................................................................................

Не рекомендуется .................................................................................................

Дальнейшее ведение……………………………………………………………

Прогноз...................................................................................................................

5

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные отечественных и международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (BSACI guideline, definition,classification and diagnosis of urticaria and angio-oedema, 2007; EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2006,2009); Bowen at al Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angiooedema, J Aller Clin Immunol 2010;

Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema.Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010, 6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on Self-Administration. M. Cicardi a T.J. Craig b I. Martinez-Saguer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161(suppl 1):3–9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M. Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012) 147–157.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

-Консенсус экспертов;

-Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности

(табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.

Таблица 1 - Рейтинговая схема оценки достоверности данных

6

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций:

∙Внешняя экспертная оценка

∙Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то,

насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций,

как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и

вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились,

то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

7

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________20 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица,

не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами ,

которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ангиоотёк (синоним: ангионевротический отек) (АО) - локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества: гистамин, триптаза,

простагландин, брадикинин, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 часов до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

КОД МКБ-10: T 78.3- ангионевротический отек, D 84.1- дефект в системе комплемента.

ПРОФИЛАКТИКА

∙С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл)

иантагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у

больных с ангиоотеком в анамнезе D, у лиц с семейным анамнезом АОВ.

8

∙Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл,

эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан,

телмисартан, валсартан)А.

∙Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АОВ.

∙Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структурой.В

∙Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузкиВ.

∙Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормоно-

заместительную терапию

∙Женщинам с НАО запрещена гормоно-заместительная терапияВ.

∙При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена

(стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.)

СКРИНИНГ (возможен только для НАО)

∙Обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с НАО для определения концентрации С4-компонента комплемента, концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.

∙Исследование функциональной активности С1ингибитораD.

∙Проведение генетической консультации членам семьи больногоВ.

Внастоящее время условно выделяют три группы АО по патогенезу:

∙АО, обусловленные высвобождением гистамина по этиологии, патогенезу и методам лечения аналогичны крапивнице (см. клинические рекомендации по крапивнице); (Т 78.3)

∙АО, обусловленные высвобождением брадикинина (АО, связанные с нарушением в системе комплемента, врожденный дефект АПФ, идиопатические); (D 84.1)

∙Смешанные, когда в развитии отека участвуют гистамин и брадикинин (у таких больных патогенез заболевания может быть смешанным и им требуется комбинированная терапия).

9

АО, обусловленные высвобождением брадикинина, имеют принципиально иные

механизмы развития, особенности клинического течения и лечения (рисунок 1). Патогенез этих отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного, так и приобретенного генеза

(идиопатические и за счет наличия антител к С1-ингибитору), что приводит к накоплению брадикинина, и как следствие, - развитию отека. Редко встречается врожденный дефицит АПФ, что тоже приводит к накоплению брадикинина.

Точки приложения С1-ингибитора

С1 ингибитор

ПРЕКАЛЛИКРЕИН ПЛАЗМИНОГЕН

КАЛЛИКРЕИН ПЛАЗМИН

КИНИНОГЕН

БРАДИКИНИН

Рисунок 1 Точки приложения С1-ингибитора. С1ингибитор предотвращает переход прекалликреина в калликреин, плазминогена в плазмин, активацию ХII фактора свертывающей системы крови. При недостатке С1-ингибитора происходит накопление брадикинина. Брадикинин увеличивает проницаемость сосудистой стенки, вызывает экстравазацию, в конечном итоге развивается отек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация АО, связанных с патологией системы комплемента

(D 84.1)

Наследственная форма АО:

∙ НАО 1-го типа (85 % случаев). У пациента отмечается дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1-

10

ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального.

Имеет аутосомно-доминантное наследование.

∙НАО 2-го типа (15 % случаев). У пациента вырабатывается нормальное или повышенное количество С1-ингибитора, но снижена его функциональная активность. Имеет аутосомно-доминантное наследование.

∙НАО 3-го типа (эстрогензависимый), (распространенность неизвестна) - недавно описанное заболевание. Считается, что он связан с генетическим нарушением контроля ХII фактора свёртывания крови. Несмотря на то, что эстрогены (как описывалось выше) играют огромную роль в увеличении частоты и тяжести рецидивов при любой форме НАО, отличительной особенностью НАО 3 типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности.

При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов и,

соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома. Преимущественно болеют женщины.

Приобретенная форма ангиоотёка (ПАО).

∙Тип 1: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями.

∙Тип 2: наличие в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1-

ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1ингибитора (С1-INH95 Kd). Может встречаться у гетерогенной группы больных (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология,

заболевания печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний).

АО, не связанные с патологией в системе комплемента (T 78.3)

∙АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождают крапивницу; в этом случае крапивница и АО имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз.

11