6 курс / Новая папка / детская хирургия / ВП пищевар тракта

Современный подход к лечению больных с мальротацией требует дифференцированного подхода и применения оперативных вмешательств, соответствующих определенному конкретному варианту мальротации, имеющемуся у данного ребенка.

Хотя выбор метода оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока, а тактика ведения больного зависит от сопутствующей патологии, наличия осложнений и общего состояния новорожденного, однако, существуют общие принципы, которым, как показывает наш опыт, необходимо следовать при любой операции по поводу мальротации, независимо от варианта порока.

Прежде всего, при оперативном лечении любого варианта мальротации, проявляющейся КН у новорожденных, необходима тщательная ревизия всего кишечника, окружающих его органов, брыжеек и брюшинных образований. Значимость ревизии при этих пороках трудно переоценить. Анализ показывает, что именно при недостаточно полноценной ревизии не выявляются все компоненты этих сложных аномалий и в результате производится неадекватное оперативное вмешательство. Учитывая необходимость тщательной полной ревизии, следует использовать соответствующий (широкий) доступ. Мы традиционно применяем правостороннюю трансректальную лапаротомию, хотя безусловно допустимы и другие доступы.

По вскрытии брюшной полости следует оценить состояние и положение кишечника до его эвентрации в рану. Особенно важно придерживаться этого правила в тех случаях, когда по вскрытии брюшной полости в ней имеется небольшое количество петель тонкой кишки, что характерно для мезоколикопариетальных грыж, при которых основная часть кишечника расположена в грыжевом мешке. В подобной ситуации следует прежде всего отвести кверху поперечно-ободочную кишку (если она расположена обычно) и осмотреть mesocolon, определив наличие или отсутствие мезоколико-париетальной грыжи. При наличии левой мезоколикопариетальной грыжи кишечник "уходит" вверх в карман, образованный растянутой mesocolon и расположенный в левом верхнем квадранте живота за желудком.

После эвентрации кишечника в рану начинается тщательная ревизия, в результате которой должна быть получена следующая информация, необходимая для выбора метода операции:

2. Наличие или отсутствие заворота и его осложнений (нарушения кровообращения, некроз).

2. Особенности формы и развития сегментов duodenum и отношение терминального ее отдела к верхним брыжеечным сосудам. Наличие или отсутствие дуоденальноеюнальной флексуры и связки Трейца,

3. Степень ротации и фиксации толстой кишки и длина a. сolica media.

4. Форма и величина брыжейки тонкой кишки, особенности ее брюшинного покрова и ветвления сосудов.

5. Характер брюшинных связей и образований между печенью, duodenum и толстой кишкой, а также в области задней брюшной стенки.

6. Наличие или отсутствие сопутствующих дефектов развития пищеварительной трубки (атрезия, мембрана, дивертикул и др.).

Только после тщательной ревизии и получения ответов на эти вопросы возможно правильное определение характера пороков кишки, нередко сочетающихся между собой и с другими аномалиями брюшной полости, и определение объема и вида оперативного вмешательства. В ряде случаев найденные изменения положения кишечника и характера брюшинных тяжей трудно отнести к какому-либо определенному варианту мальротации. В такой ситуации может быть поставлен диагноз "мальротация" (с заворотом или без заворота), а в операционном протоколе очень важно тщательно описать все обнаруженные отклонения в развитии кишечника и брюшинного покрова.

Задачей любого оперативного вмешательства при пороках мальротации является не только устранение кишечной непроходимости, но и коррекция всех компонентов порока и обеспечение оптимальных условий для дальнейшего роста и развития органов брюшной полости. Это положение общее для всех видов пороков. При патологических отверстиях, карманах брюшины и брыжеек показана ликвидация их для предотвращения возможного ущемления и развития внутренних грыж.

Что же касается патологической брюшинной фиксации, то наличие ее при любом пороке мальротации всегда требует, как показывает наш опыт, ликвидации этой фиксации. Особенно важно полностью освободить 12-перстную кишку от патологических брюшинных сращений, а также выделить из "стебля" брыжейки начальный отдел тонкой кишки. Брыжейка при многих пороках ротации имеет стеблевидную форму и заключена в "футляр", образованный соединительнотканными сращениями. Операция при любом пороке ротации должна быть закончена полным освобождением брыжейки от брюшинных сращений (рис.5,а) и расправлением ее таким образом, чтобы она приобрела листовидную форму (рис.5,б). Всю толстую кишку при этом следует поместить в левую половину брюшной полости, а 12-перстная кишка должна переходить в тощую справа от брыжеечных сосудов. Расправление брыжейки завершают введением новокаина (рис.5,в).

Некоторые хирурги рекомендуют с целью предотвращения заворота искусственную фиксацию правых отделов толстой кишки в обычном положении в правом фланге живота или фиксацию восходящей кишки к нисходящей в левом фланге в том случае, когда толстая кишка по окончании операции оставлена слева. С нашей точки зрения, искусственную фиксацию colon целесообразно и, главное, возможно проводить лишь у детей с завершенной ротацией и при достаточной для перемещения кишечника в нормальное положение длине брыжеечных сосудов. Однако, как показывает наш опыт, такие условия крайне редко встречаются при мальротации, поэтому искусственную фиксацию мы произвели всего в 8 случаях из 175 и только на начальных этапах нашей работы.

а б

Рис.5. Освобождение 12-перстной,

начального отдела тощей кишки (а)

и расправление брыжейки с

приданием ей листовидной формы (б)

и введением новокаина (в) в конце

любой операции по поводу мальротации.

в

Еще одно обстоятельство позволяет нам воздерживаться от искусственной фиксации толстой кишки - при анализе ближайших и отдаленных результатов лечения мальротации выявлена относительно высокая частота спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости. Это позволяет нам предполагать, что спайкообразование при мальротации, более интенсивное, чем при других видах патологии ЖКТ, способствует спонтанной фиксации кишечника в том положении, в котором он был "оставлен" по завершении операции, таким образом способствуя и предотвращению рецидива заворота.

При мезоколикопариетальной грыже находящуюся в парадуоденальном кармане брюшины тонкую кишку извлекают, подтягивая, из кармана и низводят в брюшную полость. Извлечение тонкой кишки обычно не представляет сложности. После извлечения кишечника следует устранить все соединительнотканные образования, фиксирующие, как правило, начальный отдел тощей кишки в виде "двустволок". На этом в большинстве случаев операцию заканчивают. При левой грыже можно двумя-тремя швами подшить передний край грыжевых ворот к брюшине задней брюшной стенки, создав таким образом plica duodenojejunalis, однако в этом не всегда есть необходимость. Кроме того, при любых манипуляциях в области грыжевых ворот следует помнить о расположении ветвей нижних брыжеечных сосудов, тесно прилегающих к этим воротам. Толстая кишка при мезоколикопариетальных грыжах расположена, как правило, обычно, лишь отмечается высокое стояние селезеночного угла (при левой грыже). Поэтому в перемещении толстой кишки влево, как это делается при любом другом варианте мальротации, нет необходимости. Таким образом, толстую кишку оставляют в обычном положении.

При обратной ротации с ретроартериальным расположением colon толстая кишка в процессе ротации перемещается в левый верхний квадрант живота вместо правого нижнего. При этом варианте мальротации хирургическое вмешательство заключается в разделении аномальных брюшинных тяжей и перемещении кишечника таким образом, чтобы толстая кишка вышла из-под верхней брыжеечной артерии. Мы считаем нецелесообразным пересекать толстую кишку и реанастомозировать ее впереди артерии, как это рекомендуют некоторые хирурги. Нам не приходилось сталкиваться с такими вариантами мальротации, когда во время вмешательства невозможно было бы устранить имеющиеся компоненты порока и достичь расправления брыжейки.

При мальротации с заворотом и некрозом кишечника решение вопроса о тактике наиболее сложно. Как и при любом варианте неосложненной мальротации, прежде всего устраняется заворот и производится тщательная ревизия. При нарушениях кровообращения на протяжении большей части средней кишки некоторые хирурги предлагают ограничить операцию ликвидацией заворота и ушиванием брюшной стенки. Через 12-24 часа производят релапаротомию с целью повторного осмотра кишечника и в надежде на восстановление кровообращения настолько, чтобы можно было произвести резекцию без опасности развития синдрома короткой кишки.

Поскольку случаи мальротации с заворотом и тотальным или субтотальным некрозом средней кишки довольно редки, то мы не имеет большого опыта в лечении таких детей. Тем не менее, вызывает большие сомнения целесообразность описанной тактики (повторной лапаротомии), так как оставленная в брюшной полости некротизированная кишка является источником тяжелой продолжающейся интоксикации, на которую наслаивается операционная травма. Поэтому мы считаем более правильным производить в такой ситуации резекцию, но максимально сберегательную, то есть резецировать лишь абсолютно нежизнеспособные участки с наложением стом. Это дает незначительный, но все-таки шанс. Лечение пациентов после обширной резекции и со стомами, тем более несколькими, представляет очень большие сложности, связанные с синдромом короткой кишки, однако длительное полноценное парентеральное питание, играющее здесь ведущую роль, комплексное лечение, интенсивная терапия позволяют вылечивать и таких детей.