6 курс / Новая папка / Новая папка / Гематология / гематол печать 92-101 печать

В некоторых участках наблюдается кровоизлияние. При снижении тяжести течения апластич анемии в трепанобиопсии могут обнаруживаться участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.

№ 98 /больной Н. 4 года/

1) Ds: Гемолитико-уремический синдром (с-м Гассера), олигоанурическая стадия

о каких заболеваниях вы подумали?

гемолитическая анемия, Tr-пения

заболевания почек (ОПН)

2) Клинические симптомы

- поражен ЦНС (вялость, не реагирует на осмотр)

- гемолитическая мкроангиопатическая анемия (бледность и желтушность

иктеричность склер темный стул на фоне желтухи

- тромбоцитопенический с-м

мелкие свежие синяки

- острая почечная недостаточность

мочится редко, ↑ АД

Лабораторно:

- ОАК: ↓ Hb, ↓ Er, ЦП N, ↑ Ret, анизоцитоз, шизоцитоз

- б/х: ↑ непрямой билирубин, свобод Hb

- уробилин в моче, реакция Грегерсена +

- ↑ мочевины ( > 16,5 ммоль/л)

- ↑ креатинина

- ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия

3) Экстренные мероприятия:

- катетеризация подключичной вены по методу Сельдингера для внутрисосудистого введения жидкости и получения крови для лабораторного исследования

- катетеризация мочевого пузыря (для контроля диуреза и клиренса крови)

- гемодиализ (коррекция гемостаза)

показания: мочевина крови > 24 ммоль/л

↑ К > 7,5 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,2 ), гиперволемия с застойной сердечной недостаточностью и отек легких, быстро нарастающие признаки уремического синдрома (в т.ч. неврологической симптоматики)

- свежезамороженная плазма + гепарин ( 1 ЕД на 1 мл плазмы) 15-20 мл/кг под контролем коагулограммы (время свертыван крови по Ли Чайту каждые 6 часов).

Для купирования ДВС синдрома, т.к. является поставщиком плазменных факторов (антитромбина III, ПГ, Jg)

- инфузия Na нитропруссида (при постоянном измерении АД)

- антиагреганты (дипиридамол, аспирин)

- а/б терапия (пенициллиновый ряд) – на фоне инфузии ГУС.

- гидрокарбонат Na 4% р-р в/в кап (под контролем дефицита оснований, рН, для коррекции ацидоза)

кол-во NaHCO3 (мл) = ВЕ х mт х 0,39

- профилактика гиперКемии – введением Са глюконата 10% 0,5-1 мл/кг в/в в теч 10` х 3 р

4) Патогенез гемолиза

отсутс единое мнение о патогенезе гемолиза

* иммунологическая концепция

вирусно-бактериальная инфекция → АГ +АТ → генерализованное поражение капилляров: в т.ч. капилляров клубочков → гломерулонефрит → ОПН ( 2-х сторонний некроз коры почек)

↑ тромбообразование, т.к. в повышенном количестве образуются факторы активации Tr → Er проходя через фибриновые тромбы подвергаются фрагментации → гемолиз

* гемолиз является проявлением ДВС синдрома (по типу экспериментального феномена Санокелли-Шварцмана).

Инфекционный агент → повреждение эндотелиальной клетки → внутрисосудистое свертывание крови, агрегация Tr → механическая травма Er → гемолиз

5) диф. Ds:

- болезнь Мошковица. Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, проявляется микротромбозами мелких сосудов, в основном печени, реже почек, имеет неблагоприятный прогноз.

- кишечные токсикозы с тяжелой степенью дегидратации. Не сопровождается гемолитической анемией, фрагметацией Er, Trпенией, геморрагическим диатезом.

- тромбоз почечных вен. Может быть анемия, но она не гемолитическая.

- гломерулонефрит с нефритическим синдромом

- другие формы гемолитических анемий (наследственные и приобретенные)

Другие лабораторные исследования:

- гематокрит, ↓ быстро

- фрагментированн Er, > 4% от общего числа

- пряма и непрямая р-ция Кумбса (отрицат)

- уровень гаптоглобина, ↓ т.к. с ним соединяется свободный Hb

-КЩР, ацидоз

- коагулограмма с определен антитромбина III

- УЗИ почек

6) Прогноз зависит от своевременного лечения. В наст время в связи с примене нием методов экстракорпарального и перитонеального диализа летальность ↓ до 20%.

7) * Внутриклеточный гемолиз

(в клетках фагоцитарной системы)

пример: аутоиммунная гемолитическая анемия, наследственный микросфероцитоз интокс,

уровень Hb своб.в крови - не характерен

Hbурия, гемосидеринурия - не характерна

в мазке: сфероциты, микроциты или “обкусанные” клетки

* Внутрисосудистый гемолиз

(т.е. в сосудистом русле)

пример: травматический гемолиз

переливание несовместимой крови, ДВС уровень Hb своб. в крови характерен

Hbурия, гемосидеринурия - характерна

в мазке: осколки, тени Er, шлемовидные, изм-е или/и изогнутые Er (фрагменты)

8) Нормальный обмен билирубина

билирубин – один из желчных пигментов. В 75-85% билирубин является продуктом катаболизма гемма, 15-25% этого пигмента формируется из гемсодержащих соединений ( миоглобина, цитохромов). При разрушении старых Er образующих Hb, связывается с плазменными белками ( альбумин, глобулин)

Hb → вердоглобин → биливердин → билирубин (свободный, плохорастворимый в воде, токсичен, не выводится из печени без биотрансформации) /вердоглобин, биливердин, билирубин – в макрофагах/ → в кровь → билирубин связывается с альбуминов → неконьюгированный билирубин (нетоксичен, в мозг не проникает) → печеночный захват неконьюгированного билирубина → НБ + 1 глюкуроновая кислота (в микросомах печени) → моноглюкуронид билирубин (МГБ) → через каналикулярную мембрану выделяется в желчь МГБ + МГБ = ДГБ (диглюкуронидбилирубин) → кишечник + кишечная флора → стеркобилин

9) Какие процессы происходят в клубочках и канальцах при ОПН.

- дистрофические изменения в клетках эпителия канальцев с участками некроза, набухания, слущивания

- в просветах клубочков и канальцев – обильное скопление продуктов распада крови, сформированный Нb и гиалиновые цилиндры

- в клубочках – фибриновые тромбы

10) Инфекционный агент → повреждение эндотелия (+ АТ + АГ, комплекс) → увеличение агрегации Tr → ДВС синдром (гиперкоагуляционная фаза) → Tr пения потребления → фаза гипокоагуляции ДВС синдрома → геморрагический с-м

11) Считается, что ГУС имеет инфекционную природу и чаще проявляется на фоне ОРВИ (вирус коксаки, гриппа, аденовирус, Эпштейна-Барра), кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, кишечная палочка, пневмококк).

12)Причины  клубочковой фильтрации:

- органич поражение капилляров в клубочках

- аномалии развития с уменьшением массы действующих нефронов (аплазия, гипоплазия)

- заболеван и аномалии развития при которых повышено внутриклубочковое давление,

- состояние с дегидротацией

- состояние с нарушен гемодинамич показател

- сердечно-сосудистая недостаточность и др.

13) Лабораторные показатели характеризующ нарушением фильтрации:

- клиренс эндогенного креатинина снижен → повышен креатинин сыворотки крови

- протеинурия → диспротеинемия

- повышение мочевины сыворотки

• олигоурия, Erурия

№ 99 /девочка М. 3,5 года/

1) Ds: Иммунная гемолитическая анемия, гетероиммунный вариант, нормохромная, микроцитарная, гиперрегенераторная, гемолитический криз тяжелой степени

Клиническое подтверждение:

- бледность с желтухой

- иктеричность склер

- гепатоспленомегалия

- стул окрашен

- моча цвета “темного пива”

Лабораторные данные:

- ОАК: ↓ Hb, Er ↑ Ret, анизоцитоз

- б/х: ↑ НБ, свободный Hb

- положительная р-ция Кумбса

2) Внутриклеточный гемолиз: темная моча, за счет гемоглобинурии и гемосидеринурии. ОАК – сфероциты, микроциты, “обкусанные” клетки, нет повышения свободного Hb плазмы

3) Возможные осложнения:

- тромбозы в системе мезентериальных сосудов с появлением сильной приступообразной боли в животе и его вздутие (за счет пареза кишечника)

- поражение печени (билиарный цирроз, гепатит)

- ЖКБ

- билирубиновая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга

- тромбоз мозговых сосудов, затяжной криз, развитие арегенераторного криза

4) Диф Ds:

- наследственный сфероцитоз и др. наследственные гемолитическ анемии

- заболевания сопровождающиеся гемолизом (СКВ, некоторые злокачественные заболевания)

- аутоиммунные гемолитические анемии (с неполными тепловыми агглютининами, с полными тепловыми с холодовыми агглютининами (изоиммун, трансиммун, генероиммун, аутоиммун)

5) Экстренная терапия:

- строгий постельный режим

- О2 терапия

- стол 5а, жидкость не ограничена

- инфузионная терапия:

а) изотонический р-р NaCl из расчета 500-100 мл/кг (не более 1000 мл/сут)

б) реополигллюкин, гемодез, полидез 10 мл/кг

в) 4% NaHCO3 5 мл/кг под контролем ВЕ крови (для ликвидации субкомпенсированного, декомпенсированного ацидоза)

г) лазикс 1-3 мг/кг

д) преднизолон 3-4 мг/кг в/в, 2 мг/кг/сут до 3мг

- при появлении симптомов отека головного мозга – дегидротация

- Er масса5-7 мл/кг в/в

- при сердечно-сосудистых поражениях – коргликон 0,06% 0,1-0,15 мл/год

- при увеличении активности процесса – циклофосфан 4 мг/кг или затиоприн 2-4 мл/кг

6) Организация мероприятий: вызвать СМП спец. бригаду → госпитализация

7) Физиологический гемолиз – смотри задача №101 (11)

100-120 дней Er живут, разрушение происходит в селезенке

8) Особенности кровообращения в селезенке: кровообращение осуществляется а.lienalis идущая справа налево по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки. V. lienalis по калибру в 1,5 раза больше артерии, формируется у ворот селезенки без клапанов. От внутриселезеночных ветвей а.lienalis отходят артерии, идущие через лимфат. фолликулы, эти капилляры разделяюся на тонкие ветви, часто исчезающие в пульпе, а затем непосредственно впадают в венозные синусы. Между клетками эндотелия синусов имеются щели, посредствам которых синусы сообщаются между собой. При сжатии сфинктеров (на границе венул с синусами) синусы закрываются. При расслаблении сфинктер синусы включаются в ток крови, из синусов кровь идет в вены красной пульпы, которые объединяясь собираются в v. Lienalis. Er проходят как по артерио венозным шунтам, так и окольными путем – через пульпу.

+ в красной пульпе селезенки находятся макрофаги и моноциты, которые выполняют функцию фагоцитоза Er

9) Нормальный обмен билирубина

билирубин – один из желчных пигментов. В 75-85% билирубин является продуктом катаболизма гемма, 15-25% этого пигмента формируется из гемсодержащих соединений ( миоглобина, цитохромов). При разрушении старых Er образующих Hb, связывается с плазменными белками ( альбумин, глобулин)

Hb → вердоглобин → биливердин → билирубин (свободный, плохорастворимый в воде, токсичен, не выводится из печени без биотрансформации) /вердоглобин, биливердин, билирубин – в макрофагах/ → в кровь → билирубин связывается с альбуминов → неконьюгированный билирубин (нетоксичен, в мозг не проникает) → печеночный захват неконьюгированного билирубина → НБ + 1 глюкуроновая кислота (в микросомах печени) → моноглюкуронид билирубин (МГБ) → через каналикулярную мембрану выделяется в желчь МГБ + МГБ = ДГБ (диглюкуронидбилирубин) → кишечник + кишечная флора → стеркобилин

+ выделившийся из макрофагов свободный билирубин при попадании в кровоток связывается с альбумином

10) Типы АТ:

* по происхождению

- АТ к ксеногенным АГ

- аллоАТ

- аутоАТ – это АТ к АГ собственного организма

* по виду

- полные АТ (имеют не менее 2-х активных центров) более 1 тепловые (реагируют с АГ при t 37ºС) → внутрисосудистый гемолиз

- неполные АТ → тепловые (Ig G), внутриклеточный → холодовые

норм с АГ (встречаются в сыворотке человека)более 2 – холодовые (t менее 37ºС, Ig М) более 3 – 2-х фазные (реагируют с АГ при низкой t, а эффект проявляется при t более 37 ºС)

11) Морфологические изменения при внутриклеточном гемолизе

ОАК: сфероциты, микроциты, обкусан клетки, нет  Hb свободного плазмы.

12) к Ig M,

№ 100 /больной З. 13 лет/

1) к группе тромбоцитопатий.

Ds: Наследственная тромбоцито патия, тромбостения Гланцмана

2) Клинические данные:

- отягощенная наследственность

- кровотечение (носовое, меноррагии, повторяющиеся)

- петехии, экстравазаты

- анемический синдром

Лабораторные данные:

-ОАК: ↓ Hb,норморегенератор, ↑ Tr

- удлинение времени кровотечения, N время свертывания

- замедление ретракции кровяного сгустка

- ослабление агрегации Tr ( на АДФ, адреналин)

3) Патогенез:

отсутствие комплекса больших гликопротеинов IIб и IIIа → Tr нормально прилипают к эндотелию сосудов, но не агрегируют с соседними Tr → в месте повреждения стенки сосуда не образуется эффективная гемостатическая пробка → геморрагический синдром (сосудисто-тромбоцитарного типа)

4) Диф Ds:

- Tr пеническая пурпура (↓ Tr, ↑ фибринолитической активности, полихромные, полиморфные, несимметричные геморрагические элементы)

- коагулопатии (гемофилия – гематомы тип кровотечения, ↑ время свертывания, ↓ VII фактора; наследственные тромбоцитопатии /болезнь Берн-Суме, Виллебранда/

- приобретенные (вторичные) Tr патии – при гемобластозе, В12-дефицитной анемии, уремии, лучевой болезни и др.

- ДВС синдром при не гематологических заболеваниях

5) Неотложные мероприятия:

- создание спокойной обстановки, положение с приподнятой головой

- передняя тампонада носа с 3% Н2О2 или р-ром тромбин и андроксона, Е-аминокапроновая к-та / в 50 мл Е-амин к-ты 5% добавляют 2 мл 0,025% р-р андроксона/.

- холод на область переносицы

- Е-амин к-та 5% по 10-30 мл (0,05-0,1 г/м 3-4 раза, внутрь

6) План лечения:

- диета с исключением свежих фруктов, овощей, арахиса, молочных продуктов

- средства, улучшающие динамические свойства Tr

децинон 12,5% р-р в/м, в/в 1 мл/кг/сут

андроксон 0,025% р-р в/м 1 мл/кг/сут

хлорфиллин Na по 0,5 мкг/кг/сут внутрь 2-6 нед

Е-аминокапр. к-та 200 мг/кг внутрь

- местная гемостатическая терапия

- ГКС преднизолон 2 мг/кг/сут

- антаганисты брадикинина

(пармидин, анидин, продектин 1 г/сут)

- переливание Tr массы – в период тяжелых геморрагических кризов

- при маточных кровотечениях прегнин по 0,01 г х 2 раза/сут под язык

- мембраноактивные средства

АТФ 1% 1,0 в/м + сернокислая магнезия по 0,15-0,5 г на прием, каждые 6-8 ч

Нельзя УФО, УВЧ, т.к. они угнетают агрегацию Tr

7) консультация специалистов:

гематолог,ЛОР, офтальмолог (возможны кровоизлияния сетчатки)

невролог (при очаговой симптоматике)

8) Тип наследования с равной частотой аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью гена

9) аномалии в Tr отсутствует в мембране Tr комплекса больше гликопротеинов IIб и IIIа

10) функции Tr:

- участие в процессе гемостаза

- участие в защите организма от чужеродных АГ, обладающих фагоцитарной активностью, содержат Ig G, является источником лизоцима и β-лизинов способных разрушать мембраны бактерии

- в составе Tr обнаружены пептидные факторы, вызывающие превращение “нулевых” лимфоцитов в Т и В лимфоциты. Эти вещества в процессе активации Tr выделяются в кровь и при травме сосудов защищают организм от попадания болезнетворных микробов

11) характерны проявления кровоточивости сосудисто-Tr-ного типа – кровоизлияния в виде петехий в кожу и подкожножировую клетчатку (экхимозы), кровоточивость слизистой носа, мочеполовых путей, посттравматическое кровотечение, реже кровоизлияния в склеру, сетчатку и головной мозг.

12) Диагностические тесты для определения неполноценности Tr

- определение времени кровотечения по Дюке - ↑

- определение адгезивной способности Tr - ↓

N к стекловолокну 22-47%

в ранке 26-39%

- изучение агрегации, индуцированной агрегации различных классов (АДФ, коллоген, адреналин, тромбин и др)

- агрегация с ристоцетином отражает активность в плазме фактора Виллебранда (в нашем случае этот фактор в N → агрегация с ристоцетином N)

- изучение ретракции кровяного сгустка - ↓ (в N у здоровых детей через 5 часов величина ретракции составляет 51-76%)

№ 101 /мальчик Ю. 2,5 года/

1) Ds: Наследственный микросфероцитоз (гемолитическая анемия Меньковского-Шоффара)

2) Обоснование: клиника: гемолитичес триада (желтушность кожи, анемия, увеличение селезенки), характерны генетические стигмы /башенный череп, седловидная переносица, готичес небо/

анализы:Hb 72, ret 16,НБ140,4 ,СОЭ 24,

осмотическая резистентность: min 0,58 ↓ (N 0,6-0,7) max 0,32 ↑ /N 0,3-0,325/

60% Er сферической формы

анамнез – желтуха наследствен – у отца периодически желтушность склеры (гемолитические кризы)

3) гемолиз внутрисосудистый ( разрушение Er происходит в ретикуло эндотелиальной системе селезенки, в крови микроциты + сфероциты)

4) Патогенез гемолиза:

в основе дефекта Er при НС лежит качественный или количественный дефицит структурных протеинов поверхности мембраны – спектрина и анкирина. Наследственный дефект мембраны приводит к ↑ току Na внутрь клетки, а затем и Н2О, активации гликогена и использование АТФ необходимой для работы катионного насоса, а также повышение активности метаболизма поверхностных липидов, приобретают сферичность, утрачивают способность изменять свою форму при прохождении по кровотоку.

В лабиринте микрососудов селезенки, уменьшается величина рН + на фоне недостаточного снабжения Er глюкозой (метаболический стресс) приводит ↑ осмотического давления в клетке, гемолитическому лизису. Фагоцитарная гиперреактивность селезенки при НС приводит к тому, что она из “кладбища” элементов превращается в “бойню”.

После спленэктомии процесс преждеврем гибели Er больного резко ↓, хотя б/х и морфологическ изменения Er сохраняют.

5) ОРИТ метод лечения – спленэктомия, но учитывая высокий риск сепсиса после спленэктомии у детей раннего возраста, желательно сделать операцию после 5 лет. Криз не агенер-й, течение заболевания не прекращается. Перед спленэктомией вакцинация певмококковой вакциной, в первые часы бицилинопрофилактика.

Лечение трансфузиями Er массы при тяжелых анемии, кризах.

6) Осложнения:

- поражение печени, вплоть до билиарного цирроза, желчекаменная болезнь

- больные склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хр. вирусного гепатита

2 вида обострений:

* гемолитический криз – провоцируют инфекционные заболевания, психогенный стресс, избыток ксенобиотиков пищи

лихорадка, желтуха лимонного цвета, резкая бледность кожи и слизистых, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, увеличение селезенки

* гипопластический (апластический) криз - вызывается парво-вирусами

резко нарастающая анемия, признаки гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомление, тахикардия, тахипное), ret ↓, длительность не более 2 нед и обычно проходит без лечения, но иногда приходится прибегать к поддер живающей трансфузии Er массы.

7) Механизм костной деформации:

башенный череп – за счет расширения диплоэтического пространства плоских костей при длительном течении.

Ряд авторов относит костные изменения к генетическим стигмам (+ синдактилия, полидактилия)

8) смотри вопрос 2 (↓ Hg, ↑ Tr, ↑ ret)

9) Аутос-доминантное с неполной пенетран тностью, описано несколько семей с аутосом-рецессивным типом наследования, 25% спорадический результат новых мутаций.

10) Особенности кровообращения в селезенке: кровообращение осуществляется а.lienalis идущая справа налево по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки. V. lienalis по калибру в 1,5 раза больше артерии, формируется у ворот селезенки без клапанов. От внутриселезеночных ветвей а.lienalis отходят артерии, идущие через лимфат. фолликулы, эти капилляры разделяюся на тонкие ветви, часто исчезающие в пульпе, а затем непосредственно впадают в венозные синусы. Между клетками эндотелия синусов имеются щели, посредствам которых синусы сообщаются между собой. При сжатии сфинктеров (на границе венул с синусами) синусы закрываются. При расслаблении сфинктер синусы включаются в ток крови, из синусов кровь идет в вены красной пульпы, которые объединяясь собираются в v. Lienalis. Er проходят как по артерио венозным шунтам, так и окольными путем – через пульпу.

12) б/х признаки:

- внутриклеточного гемолиза:

Er в РЭС селезенки разрушаются

В мазке крови – сфероциты, микроциты, “обкусанные” клетки

- внутрисосудистый гемолиз (чаще при переливании несовместимой крови, ДВС синдроме)

резко ↑ уровень в плазе Hb

в мазке – осколки, тени Er, шлеммовские треугольник и/или изогнутые (фрагментированные) Er

13) Нормальный обмен билирубина

билирубин – один из желчных пигментов. В 75-85% билирубин является продуктом катаболизма гемма, 15-25% этого пигмента формируется из гемсодержащих соединений ( миоглобина, цитохромов). При разрушении старых Er образующих Hb, связывается с плазменными белками ( альбумин, глобулин)

Hb → вердоглобин → биливердин → билирубин (свободный, плохорастворимый в воде, токсичен, не выводится из печени без биотрансформ) /вердоглобин, биливердин, билирубин – в макрофагах/ → в кровь → билирубин связывается с альбуминов → неконьюгированный билирубин (нетоксичен, в мозг не проникает) → печеночный захват неконьюгированного билирубина → НБ + 1 глюкуроновая кислота (в микросомах печени) → моноглюкуронид билирубин (МГБ) → через каналикулярную мембрану выделяется в желчь МГБ + МГБ = ДГБ (диглюкуронидбилирубин) → кишечник + кишечная флора → стеркобилин