Задача 53
1 Ds: инфекционный эндокардит(ИЭ), иммунно-воспалит. ,предположительноStr(Staf) этиологии, инфекционно-токсическая фаза? Умеренная степень (II) акт-ти, о. теч-е, вторичный на фоне врождённой ДМЖП. Пораж-е аортал клапана. СНIIБ ст.
Обоснование:
а) инфекционный эндокардит
- в анамнезе ВПС, удаление зуба, повыш. тем-ры
- внесердечные проявления: симптомы интоксикации, повышение СОЭ, le, сдвиг влево
- кардиальный синдром: поражение аортального клапана, СН
б) Str (Staf)
- по данным Белоконь: эндокардит после дентальных процедур
в) имунно-воспалительный
- выявляются с-мы поражения сердца (при инф-токс. фазе Iих нет, а при дистрофическойIIIф- имеются изм-я во внутр. органах)
г) IIIст акт-ти ,т.к. клиника и лаб показатели умер. выраж.
д) о. теч-е ,т.к. продолжит-ть заб-я менее 6 нед
е) пораж. Аортал. клап.,т.к. вновь появив. протодиастолич. шум во II-IIIм/р слева от грудины проводящийся вдоль лев.края грудины + сниж. диаст.давление (40мм.рт.ст.)+ расширение границ сердца влево
ж) СН IIБ т.к. с-мы нед-ти по 2 кругам ( одышка до 28 ,печень +3см)--в покое
2 Клинич. критерии:
- лихорадка: потоянная, интермиттирующая или гектич.,возможны длит субфебрил подъемы или повыш тем-ры в необыч часы .Озноб или познабливание хар-ны для о. заб-я . Приступы потоотделения.
- интоксикация : слабость ,вялость, сниж апп-та
- кожа бледно-серая, землистая или “кофе с молоком”. У детей 1-м из характерных признаков инф.эндокардита явл желтуха связ с разв токсико-алл(при длит прим бактерицидных доз Аб ) или септич. гепатита, а так же гемолиза. М.б. также высыпания в т.ч. быстро исчезающие петехии, но м.б. и более интенсивная геморрагич. сыпь с симметрич располож-ем или с локализаией в области ключиц , спины, конъюнктивы, мягк/тверд неба
- “+” эндотелиальные с-мы (жгута, щипка)
редко могут встречаться:
а) пятна Лукина-Либмана (петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века)
б) пятна Джэйнуэл (макулярные или папулёзные эритематозные пятна размером 1-5 мм на ладонях и подошвах)
в) узелки Ослера на ладонях (красноватые образования безбол при надавливании)
Особенности инфекционных заболеваний у детей:
- у детей при ИЭ нередко присутствует суставной синдром в виде артралгий или полиартрита, чаще ассиметрично поражаются крупные, реже мелкие суставы кистей и стоп
- при септических вар-тах ИЭ возм. спленомегалия (т.к. артериальная эмболия ведёт к инфаркту селезёнки)
- возм. гемипарезы, боли в животе и сердце из-за тромбоэмболич.Sd
- возм. вовлечение в процесс почек (гемат/у, протеин/у, лейкоцит/у)
- изм-я со стороны сердца (умер. боли в сердце; расш-е границ сердца: либо вследствие сопутствующего миокардита, либо из-за резко развившейся клапанной нед-ти; шумы)
3 Предрасполагающие факторы:
1) ДМЖП часто осложняется ИЭ-том, особ. в случаях небольших размеров дефекта, что связано с травмой эндокарда при высокой скорости кр/тока
2) Экстракция зуба (в 82 % случаев после неё отмечается бактериемия)
4 Дополнительные методы обследования:
- ОАК (сниж. Tr)
- ОАМ (протеинурия)
- б/х крови: диспротеинемия со значительным повыш γ- и α2 _ глобулинов, СРБ “+”, повышен ДФА, м.б. повыш мочевина и креатинин, повыш уровняIg, возм обнаружение ревматоидного фактора
- посев крови на стерильность (выделение возбудителя)
- ЭхоКГ: вегетации на клапанах (спустя 6-8 недель от нач заб-я), можно выявить признаки нед-ти аортал клапана (провисание или неполное смыкание створок в диастолу, мелкоамплитудное диастолическое трепетание передней створки митрал клап, с-м раннего закрытия митрал клапана )
м.б. проведены иммунограмма, кровь на АлАт,АсАт, коагулограмма,опр-е желчных пигментов.
5. Дифф.Ds
1) Ревматизм: серологически увелич титра АсЛ-О, АсГ, АСК, посев на гемокультуру “-”. Частое сочетание ревмокардита с внесердечными проявлениями ревматизма (полиартриты, серозиты), более выраженные проявления миокардита, в т.ч. изм-я на ЭКГ включая малохарактерные для ИЭ нарушения АВпроводимости; более частое форм-е митрального порока. Для ревмокардита нехарактерны увелич. селезёнки, пятна Лукина-Либмана
2) Гн, гепатит, неспецифич миокардит – преоблад. признаков пораж к-л одного органа
3) при остром начале с лихорадкой и ознобами необходимо исключить острые инф-ные заб-я – грипп и др, ориентируясь на эпид обстановку, динамику признаков болезни и рез-ты специфич методов диагностики: микробиологических , иммунологических.
4) сепсис – без эндокардита (нехарактерно повышение ЦИК)
6 План лечения:
1) Режим постельн на весь п-д лихорадки, при Nтемп-ры тела, улучшении общего состояния и лаб-ых показателей режим постепенно расширяется
2) Диета: в начале стол №10 с ограничением соли, затем, по мере N-ции лаб. показателей и компенсации ф-ий ССС, при отсутствии пораж-я почек можно стол с достаточным кол-вом овощей и фруктов
3) Аб – назначают сразу же после установления Ds-а не дожидаясь рез-ов посева (чем раньше начать, тем лучше прогноз). Необх прим большие дозы бактерицидных Аб и вводить их парентерально, предпочтительно в/в. Длит-ть терапии не менее 4-6 нед при раннем и 2-2,5 мес при поздно начатом лечению. Выбор Аб и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя, заб-я и чувств-ти м/ф к Аб. В данном случае ориентируются на клинические особ-ти ИЭ (чаще вызываетсяStrиSt). При отсутств эффекта от Аб его следует заменить, а при тяж течении процесса – комбинация Аб;
Т.к. чаще Strто целесообразна комбинация:
--- пенициллин 150 тыс – 250 тыс ЕД/кг/сут в 6 приёмов в/в кап, или в/м в течение 4-6 нед; ингибирует синтез клеточных структур м/о, позволяя аминогликозидам проникать внутрь м/о и нарушать синтез белка в ЦП.
+ Аминогликозиды( гентамицин по 1,5-3 мг/кг в 3 приема 7-14 дн (т.к.ото- и нефротоксичен )
--- ЦС + аминогликозиды
Iпок –цефазолин 6-12г/сут в 3 приема с интервалом 8 ч
IIпок- цефокситин 6-8 г/сут
IIIпок – цефтазидим 4-12 г/сут в 2-3 инъекции
В дальнейшем лечение проводится с условием выделенной флоры:
Str: пенициллин, ампициллин, цефазолин+гентамицин
Staph: пениц+Гента, цефазолин+Гента,цефамандол+Гента
Грибы: амфотерицин В +флуконазол
Энтерококки: ампиц+Гента, ЦС II+Гента
4) Для профилактики ДВС:
- гепарин 400-1000 ЕД/час в/в кап
- СЗП 600-800 мг кажд 8 ч
+ для улучшения МЦК –курантил 200-300 мг/сут внутрь
5) Т.к. имеет место нед-ть кровообращения:
- диуретики ( триампур , фуросемид )
- СГ следует назначать с осторожностью т.к.СН больше гемодинамическая, чем миокардиальная . Кроме того повыш-е тонуса миокарда может способ-ть отрыву вегетаций с последующей тромбоэмболией . Можно реком-ть небол поддержив дозы дигоксина внутрь.
Хирургич леч-е (нет показ-й в наст вр у реб-ка )
7 Патоморфологич вар-ты процесса (эндокардита) ( Струков 1979)
- диффузный ( чаще при ревматизме )
- острый бородавчатый
- возвратно- бородавчатый
- остр язвенный
- полипозно-язвенный
- фибропластический
8 Патоморфологич стадии процесса:
IИнф- токсич фаза – бактериемия с фиксацией м/о в клапанном аппарате эндокарда .Собственно сердечные изм-я выражены незначительно и эндокардит протекает под видом инф заб-я , сопровождается лихорадкой , общими с-ми интоксикации .В этой фазе удается получить «+» поскв крови, повыш СОЭ и т.д.Такая акт-ть процесса объясняетmaxэфф-т Аб терапии вплоть до излечения .
IIИммуно-воспалит ф : отражает генерализацию процесса при повыш реактивности орг-ма , образованием ЦИК . Выявляются с-мы пораж сердца и сосудов разл органов ( почек,кожи, НС, печени,легких,суставов и др ). Бактер. очаг уже в клапанах сердца ,откуда в кр/ток поступают бактерии.
IIIДистрофическая ф : имеются изм-я внутрен. органов ( печень, почки ) на фоне гемодинамической СН и форм-я хр воспаления.
9 Осложнен именно данный вар-т расположения ДМЖП= в мембранозной части- т.к. это менее благоприятно: эта часть МЖП не принимает участие в сокращении сердца,зн величина дефекта не уменьш-ся . Кроме того,раз небол размер деф-та , зн скорость струи выброса высокая , зн травматизация миокарда , зн адгезия инф агентов
10 Диастолич давл снижается из-за того, что есть нед-ть аортал клапана , что ведет к регургитации крави в ЛЖ в период диастолы , а зн давление в аорте круто падает и к концу диастолы стремиться к 0 .
11 Место проекции аорт. клапана на гр клетке – IIм/р слева
12 Ожидаемые ЭхоКГ изм-я: ( вегетаций на аортал. клап не будет ,т.к. они выявляются не ранее 6-8 мес от нач заб-я ); выявл признаки аортал нед-ти:
- провисание и неполное смыкание створок в диастолу
- мелкоамплитудное диастолич трепетание передн створки митрал клапана
- с-м раннего закрытия митр клап
- расшир-е полостей ПЖ и ЛЖ