Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
6 курс / Новая папка / Кардиология / кардиолигия печать 46-54, 144.doc
Скачиваний:
80
Добавлен:
26.04.2015
Размер:
171.01 Кб
Скачать

Задача 53

1 Ds: инфекционный эндокардит(ИЭ), иммунно-воспалит. ,предположительноStr(Staf) этиологии, инфекционно-токсическая фаза? Умеренная степень (II) акт-ти, о. теч-е, вторичный на фоне врождённой ДМЖП. Пораж-е аортал клапана. СНIIБ ст.

Обоснование:

а) инфекционный эндокардит

- в анамнезе ВПС, удаление зуба, повыш. тем-ры

- внесердечные проявления: симптомы интоксикации, повышение СОЭ, le, сдвиг влево

- кардиальный синдром: поражение аортального клапана, СН

б) Str (Staf)

- по данным Белоконь: эндокардит после дентальных процедур

в) имунно-воспалительный

- выявляются с-мы поражения сердца (при инф-токс. фазе Iих нет, а при дистрофическойIIIф- имеются изм-я во внутр. органах)

г) IIIст акт-ти ,т.к. клиника и лаб показатели умер. выраж.

д) о. теч-е ,т.к. продолжит-ть заб-я менее 6 нед

е) пораж. Аортал. клап.,т.к. вновь появив. протодиастолич. шум во II-IIIм/р слева от грудины проводящийся вдоль лев.края грудины + сниж. диаст.давление (40мм.рт.ст.)+ расширение границ сердца влево

ж) СН IIБ т.к. с-мы нед-ти по 2 кругам ( одышка до 28 ,печень +3см)--в покое

2 Клинич. критерии:

- лихорадка: потоянная, интермиттирующая или гектич.,возможны длит субфебрил подъемы или повыш тем-ры в необыч часы .Озноб или познабливание хар-ны для о. заб-я . Приступы потоотделения.

- интоксикация : слабость ,вялость, сниж апп-та

- кожа бледно-серая, землистая или “кофе с молоком”. У детей 1-м из характерных признаков инф.эндокардита явл желтуха связ с разв токсико-алл(при длит прим бактерицидных доз Аб ) или септич. гепатита, а так же гемолиза. М.б. также высыпания в т.ч. быстро исчезающие петехии, но м.б. и более интенсивная геморрагич. сыпь с симметрич располож-ем или с локализаией в области ключиц , спины, конъюнктивы, мягк/тверд неба

- “+” эндотелиальные с-мы (жгута, щипка)

редко могут встречаться:

а) пятна Лукина-Либмана (петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века)

б) пятна Джэйнуэл (макулярные или папулёзные эритематозные пятна размером 1-5 мм на ладонях и подошвах)

в) узелки Ослера на ладонях (красноватые образования безбол при надавливании)

Особенности инфекционных заболеваний у детей:

- у детей при ИЭ нередко присутствует суставной синдром в виде артралгий или полиартрита, чаще ассиметрично поражаются крупные, реже мелкие суставы кистей и стоп

- при септических вар-тах ИЭ возм. спленомегалия (т.к. артериальная эмболия ведёт к инфаркту селезёнки)

- возм. гемипарезы, боли в животе и сердце из-за тромбоэмболич.Sd

- возм. вовлечение в процесс почек (гемат/у, протеин/у, лейкоцит/у)

- изм-я со стороны сердца (умер. боли в сердце; расш-е границ сердца: либо вследствие сопутствующего миокардита, либо из-за резко развившейся клапанной нед-ти; шумы)

3 Предрасполагающие факторы:

1) ДМЖП часто осложняется ИЭ-том, особ. в случаях небольших размеров дефекта, что связано с травмой эндокарда при высокой скорости кр/тока

2) Экстракция зуба (в 82 % случаев после неё отмечается бактериемия)

4 Дополнительные методы обследования:

- ОАК (сниж. Tr)

- ОАМ (протеинурия)

- б/х крови: диспротеинемия со значительным повыш γ- и α2 _ глобулинов, СРБ “+”, повышен ДФА, м.б. повыш мочевина и креатинин, повыш уровняIg, возм обнаружение ревматоидного фактора

- посев крови на стерильность (выделение возбудителя)

- ЭхоКГ: вегетации на клапанах (спустя 6-8 недель от нач заб-я), можно выявить признаки нед-ти аортал клапана (провисание или неполное смыкание створок в диастолу, мелкоамплитудное диастолическое трепетание передней створки митрал клап, с-м раннего закрытия митрал клапана )

м.б. проведены иммунограмма, кровь на АлАт,АсАт, коагулограмма,опр-е желчных пигментов.

5. Дифф.Ds

1) Ревматизм: серологически увелич титра АсЛ-О, АсГ, АСК, посев на гемокультуру “-”. Частое сочетание ревмокардита с внесердечными проявлениями ревматизма (полиартриты, серозиты), более выраженные проявления миокардита, в т.ч. изм-я на ЭКГ включая малохарактерные для ИЭ нарушения АВпроводимости; более частое форм-е митрального порока. Для ревмокардита нехарактерны увелич. селезёнки, пятна Лукина-Либмана

2) Гн, гепатит, неспецифич миокардит – преоблад. признаков пораж к-л одного органа

3) при остром начале с лихорадкой и ознобами необходимо исключить острые инф-ные заб-я – грипп и др, ориентируясь на эпид обстановку, динамику признаков болезни и рез-ты специфич методов диагностики: микробиологических , иммунологических.

4) сепсис – без эндокардита (нехарактерно повышение ЦИК)

6 План лечения:

1) Режим постельн на весь п-д лихорадки, при Nтемп-ры тела, улучшении общего состояния и лаб-ых показателей режим постепенно расширяется

2) Диета: в начале стол №10 с ограничением соли, затем, по мере N-ции лаб. показателей и компенсации ф-ий ССС, при отсутствии пораж-я почек можно стол с достаточным кол-вом овощей и фруктов

3) Аб – назначают сразу же после установления Ds-а не дожидаясь рез-ов посева (чем раньше начать, тем лучше прогноз). Необх прим большие дозы бактерицидных Аб и вводить их парентерально, предпочтительно в/в. Длит-ть терапии не менее 4-6 нед при раннем и 2-2,5 мес при поздно начатом лечению. Выбор Аб и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя, заб-я и чувств-ти м/ф к Аб. В данном случае ориентируются на клинические особ-ти ИЭ (чаще вызываетсяStrиSt). При отсутств эффекта от Аб его следует заменить, а при тяж течении процесса – комбинация Аб;

Т.к. чаще Strто целесообразна комбинация:

--- пенициллин 150 тыс – 250 тыс ЕД/кг/сут в 6 приёмов в/в кап, или в/м в течение 4-6 нед; ингибирует синтез клеточных структур м/о, позволяя аминогликозидам проникать внутрь м/о и нарушать синтез белка в ЦП.

+ Аминогликозиды( гентамицин по 1,5-3 мг/кг в 3 приема 7-14 дн (т.к.ото- и нефротоксичен )

--- ЦС + аминогликозиды

Iпок –цефазолин 6-12г/сут в 3 приема с интервалом 8 ч

IIпок- цефокситин 6-8 г/сут

IIIпок – цефтазидим 4-12 г/сут в 2-3 инъекции

В дальнейшем лечение проводится с условием выделенной флоры:

Str: пенициллин, ампициллин, цефазолин+гентамицин

Staph: пениц+Гента, цефазолин+Гента,цефамандол+Гента

Грибы: амфотерицин В +флуконазол

Энтерококки: ампиц+Гента, ЦС II+Гента

4) Для профилактики ДВС:

- гепарин 400-1000 ЕД/час в/в кап

- СЗП 600-800 мг кажд 8 ч

+ для улучшения МЦК –курантил 200-300 мг/сут внутрь

5) Т.к. имеет место нед-ть кровообращения:

- диуретики ( триампур , фуросемид )

- СГ следует назначать с осторожностью т.к.СН больше гемодинамическая, чем миокардиальная . Кроме того повыш-е тонуса миокарда может способ-ть отрыву вегетаций с последующей тромбоэмболией . Можно реком-ть небол поддержив дозы дигоксина внутрь.

  1. Хирургич леч-е (нет показ-й в наст вр у реб-ка )

7 Патоморфологич вар-ты процесса (эндокардита) ( Струков 1979)

- диффузный ( чаще при ревматизме )

- острый бородавчатый

- возвратно- бородавчатый

- остр язвенный

- полипозно-язвенный

- фибропластический

8 Патоморфологич стадии процесса:

IИнф- токсич фаза – бактериемия с фиксацией м/о в клапанном аппарате эндокарда .Собственно сердечные изм-я выражены незначительно и эндокардит протекает под видом инф заб-я , сопровождается лихорадкой , общими с-ми интоксикации .В этой фазе удается получить «+» поскв крови, повыш СОЭ и т.д.Такая акт-ть процесса объясняетmaxэфф-т Аб терапии вплоть до излечения .

IIИммуно-воспалит ф : отражает генерализацию процесса при повыш реактивности орг-ма , образованием ЦИК . Выявляются с-мы пораж сердца и сосудов разл органов ( почек,кожи, НС, печени,легких,суставов и др ). Бактер. очаг уже в клапанах сердца ,откуда в кр/ток поступают бактерии.

IIIДистрофическая ф : имеются изм-я внутрен. органов ( печень, почки ) на фоне гемодинамической СН и форм-я хр воспаления.

9 Осложнен именно данный вар-т расположения ДМЖП= в мембранозной части- т.к. это менее благоприятно: эта часть МЖП не принимает участие в сокращении сердца,зн величина дефекта не уменьш-ся . Кроме того,раз небол размер деф-та , зн скорость струи выброса высокая , зн травматизация миокарда , зн адгезия инф агентов

10 Диастолич давл снижается из-за того, что есть нед-ть аортал клапана , что ведет к регургитации крави в ЛЖ в период диастолы , а зн давление в аорте круто падает и к концу диастолы стремиться к 0 .

11 Место проекции аорт. клапана на гр клетке – IIм/р слева

12 Ожидаемые ЭхоКГ изм-я: ( вегетаций на аортал. клап не будет ,т.к. они выявляются не ранее 6-8 мес от нач заб-я ); выявл признаки аортал нед-ти:

- провисание и неполное смыкание створок в диастолу

- мелкоамплитудное диастолич трепетание передн створки митрал клапана

- с-м раннего закрытия митр клап

- расшир-е полостей ПЖ и ЛЖ