Классификация повреждений груди.

 Е. А. Вагнер все повреждения груди, разделяет на открытые и закрытые, без повреждения и с повреждением внутренних органов .

классификация повреждений груди

А. По характеру травмы повреждения груди разделяются на :

1. Закрытую травму груди (сотрясение, сдавление, ушиб   грудной клетки, переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, травматическая асфиксия)

2. Открытая травма груди - ранения (огнестрельные и неогнестрельные):

Б. Относительно органов грудной клетки :

1. Без повреждения внутренних органов грудной клетки.

2. С повреждением внутренних органов грудной клетки (ранения и ушибы легких, сердца, крупных сосудов средостения и грудной стенки грудной клетки, бронхов, трахеи, пищевода).

B. Относительно грудино - реберного каркаса :

1. С повреждением грудино-реберного каркаса:

       -   одиночные переломы ребер - до 3-х ребер;

       -   множественные переломы ребер - более 3-х ребер;

       - Множественные переломы ребер с образованием реберных клапанов (передние грудино-реберные клапаны, передньобокови, боковые заднебокови)

       - Переломы грудины.

2. Без повреждения грудино-реберного каркаса.

Клиника и диагностика повреждений груди

 Для клинической характеристики повреждений груди важное значение имеет знание особенностей разновидностей пневмо-и гемоторакса.

ПНЕВМОТОРАКС - скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый (сосущий, перемежающийся) и напряженный пневмоторакс (внешний или открытый клапанный и внутренний или закрытый клапанный).

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Различают следующие виды гемоторакса по П.А.Куприянову:

           - Малый - скопление крови в пределах реберно-диафрагмального синуса с ориентированным размером кровопотери до 300 мл;

         - Средний - скопление крови до уровня 4-го ребра спереди или середины лопатки, сзади с ориентированным размером кровопотери от 300 до 1000 мл;

           - Большой - скопление крови до уровня 2-го ребра спереди с ориентированным размером кровопотери от 1000 до 2000 мл;

           - Тотальный - вся плевральная полость заполнена кровью, при этом размер кровопотери достигает более 2000 мл.

Гемопневмоторакс - одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости.

Клиническая   картина диагностика   повреждении груди зависят от характера повреждений и выразительности расстройств жизненно важных функций - дыхания и кровообращения. Вместе как открытая, так и закрытая травма груди могут сопровождаться повреждениями грудино-реберного каркаса, легких, сердца, крупных сосудов, поэтому в клинике считаем целесообразным выделять синдромоподибни состояния.

СИНДРОМ напряженного пневмоторакса характеризуется затрудненным поверхностным дыханием, выраженной одышкой, вынужденным положением с приподнятой верхней половиной туловища, участием в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, акроцианозом.

Кожа лица при этом покрыта холодным липким потом. Отмечается мучительный кашель, вызывает усиление боли и быстро нарастающую подкожную эмфизему. Слабый частый пульс. Артериальное давление повышается, а затем прогрессивно снижается.Одышка и дыхание имеют своеобразный характер - пострадавший пытается задержать дыхание на вдохе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того подавлены легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне.Вены шеи набухшие вследствие нарушения венозного оттока к сердцу. При перкуссии определяется тимпанический легочной звук и расширение границ сердца в здоровую сторону, при аускультации - отсутствие легочного дыхания на стороне повреждения. При рентген на стороне повреждения оказывается колабована и прижата к средостения легкое на фоне крупного газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону. Данное состояние встречается как при закрытой, так и открытой травме груди.

  СИНДРОМ открытого пневмоторакса характеризуется наличием на грудной клетке зияющей раны различных размеров в зависимости от характера ранения. При осмотре раны определяется присосування воздуха в обеих фазах дыхания и выделения из ее пузырьков воздуха с кровью во время выдоха, сопровождающееся иногда характерным сосущим шумом. При широко зияющих ранах грудной стенки иногда видны обломки ребер или поврежденной легкие (открытый сосущий пневмоторакс). При точечных огнестрельных или узких проникающих колотая - резаных ранениях   груди широко зияющих ран не наблюдается потому что после ранения раневой канал закрывается мышцами или сгустками крови и поэтому пневмоторакс с открытого в момент ранения переходит в закрытый после ранения (открытый перемежающийся пневмоторакс). Вокруг ран независимо от вида открытого пневмоторакса является подкожная эмфизема

  СИНДРОМ закрытого пневмоторакса характеризуется умеренной одышкой, тахикардией, повышением артериального давления.При перкуссии легких определяется коробочный легочный звук до тимпанический, при аускультации - ослабленный легочное дыхание, вплоть до его отсутствия.

При рентгендослиджени - коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости. Подкожная эмфизема может проявляется и при закрытом пневмотораксе, в результате прохождения воздуха под повышенным давлением из плевральной полости через поврежденную плевру при кашле.

  СИНДРОМ внутриплеврального кровотеченния оказывается клиникой кровопотери, выраженная бледность кожных покровов тела, частый и слабый пульс более 100 в минуту, снижение максимального артериального давления до 80 - 90 мм рт. ст., тахипноэ. При перкуссии в зависимости от размера гемоторакса определяется притупление легочного звука. При аускультации - отсутствие или ослабление легочного дыхания на стороне повреждения. При исследовании периферииийнои крови - анемия. При рентгендослиджени - коллапс легкого, наличие крови, воздуха в плевральной полости. Окончательный диагноз устанавливается с помощью плевральной пункции, при которой получают кровь.

  СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ грудино-реберного каркаса. Пострадавшие жалуются на резкую боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и движениях туловища. Определяется локальная болезненность в проекции переломов и крепитация отломков, положительный симптом «осевой нагрузки» на грудную клетку в передне - заднем направлении, поверхностный и частое дыхание, цианоз лица. При грудино - реберных клапанах наблюдается парадоксальное дыхание грудной стенки .

СИНДРОМ тампонадой сердца наблюдается как при открытой, так и закрытой травме и проявляется отеком и пульсацией шейных вен, одышкой, акроцианозом, расширением границ сердечной тупости, глухими сердечными тонами, нитевидным пульсом, гипотензией и быстрым повышением центрального венозного давления.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ наблюдается   как при закрытой так и открытой травме груди, что клиническое оказывается гемотораксом пневмотораксом, кровохарканьем или подкожной эмфиземой.

СИНДРОМ травматической асфиксии . Характерной чертой является петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву глаз, на шее, лице, туловище. Отмечается также цианоз, тахикардия, гипотония, множественные влажные хрипы в легких, кровохарканье. Синдром травматического асфиксии возникает в результате компрессии грудной клетки при длительном сдавливании или минно-взрывной травме.У всех пострадавших с травматическим асфиксией наблюдаются кровоизлияния в ретробульбарном клетчатку, сетчатку или стекловидное тело. Также может иметь место кровоизлияние в слизистую оболочку гортани, клиническое оказывается осиплостью или потерей голоса, а кровоизлияния в кортиив орган - ослаблением слуха. Иногда отмечается кровавая рвота, гематурия, альбуминурия, они могут быть объяснены гипертензией в нижней полой вене. В тяжелых случаях может наблюдаться вялая параплегия из-за нарушения кровообращения в спинном мозге.

В процессе динамического наблюдения за пострадавшими с ушибами сердца и легких при взрывной травме груди на фоне кровопотери часто развивается острая почечная недостаточность.

Открытые повреждения легких обычно возникают в результате колото-резаных и огнестрельных ранений. При колото - резаных ранениях разрушение и геморрагического пропитывания ткани легких не бывает большим и в первую очередь выступают расстройства, связанные с развитием пневмо-и гемоторакса, в следствии повреждения крупных сосудов груди, легких и бронхи.

Огнестрельные ранения с  более тяжелыми повреждениями. При небольших ранах грудной   стенки признаками одновременного повреждения легких является выделение пенистой крови из раны, кровохарканье, гемопневмоторакс. Быстро нарастающий гемоторакс указывает на ранение крупных сосудов легких, средостения или грудной стенки.

Осложнения   ранений груди, не проникают, наиболее часто встречаются в виде остеомиелитов костей грудной стенки, у раневой флегмоны, травматического плеврит.

            Осложнения при проникающих ранениях в большинстве случаев носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов.