Тема 4: Физиологические основы экг и фкг

( аудиторная самостоятельная работа )

Время: 2 часа.

Мотивационно-воспитательная характеристика темы:

Работа сердца сопровождается рядом проявлений, которые можно зарегистрировать и использовать в качестве показателей его функционального состояния. Знание методов функциональной диагностики и нормальных, физиологических значений основных показателей сердечной деятельности совершенно необходимо для последующего понимания механизмов их нарушений.

Учебная цель:

Изучить алгоритмы анализа нормальной электрокардиограммы и фонокардиограммы.

Содержание занятия:

Этапы занятия	Цель данного этапа	Время
1Вводный контроль	Проверка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля	10 мин
2.Опрос - беседа	Разбор темы по предложенным вопросам с коррекцией исходного уровня.	25 мин.
3. Самостоятельная работа студентов с консультациями преподавателя	Закрепление теоретических знаний при выполнении практических заданий, анализ полученных результатов, формулировка выводов, оформление протоколов практических работ.	45 мин.
4. Завершающий этап	Оценка знаний и умений при решении ситуационных задач и проверке протоколов.	10мин.

Вопросы для самоподготовки:

1. Классификация методов исследования деятельности сердца.

2. Метод электрокардиографии, происхождение компонентов ЭКГ

3. Метод фонокардиографии, происхождение тонов сердца.

Самостоятельная работа на занятии:

Задание

Программа действия

1.Анализ ЭКГ здорового человека 2.Анализ фонокардиограммы

Расшифровка ЭКГ имеет определённую последовательность и включает в себя: -анализ сердечного ритма и проводимости -определение электрической оси сердца -анализ предсердного зубца Р - анализ желудочкового комплекса QRST Анализ показателей ЭКГ проводят, пользуясь стандартными значениями компонентов ЭКГ. Анализ сердечного ритма включает в себя оценку регулярности сердечных сокращений, подсчет их частоты и определение источника возбуждения (пейсмекера) сердца. Для оценки регулярности сокращений сердца (правильный или неправильный ритм сердца) измеряют продолжительность интервала R- R в пяти последовательно записанных циклах и вычисляют его среднюю величину. Определяют в процентах наибольшее отклонение интервала R- R от величины. Ритм считается правильным, если разброс измеренных интервалов R – R не превышает 10% средней величины. - при правильном ритме, зная величину одного интервала, можно рассчитать ЧСС = 60 / R- R, ЧСС= 60-80 уд. в мин. - у здорового человека пейсмекером сердца является СА – узел, и регистрируется синусовый ритм сердца. Признаком его является наличие во II стандартном отведении положительных, одинаковой формы зубцов Р, каждый из которых предшествует комплексу QRS - предсердный ритм возникает тогда, когда источник возбуждения расположен в нижних отделах предсердий, возбуждение по предсердиям распространяется в обратном направлении. На ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Р, который предшествует комплексу QRS. ЧСС составляет 60 –80 уд./мин. Ритм из атриовентрикулярного соединения связан с возникновением эктопического импульса в атриовентрикулярном соединении, при этом возбуждение по желудочкам распространяется нормально ( сверху вниз ) а по предсердиям ретроградно.т.е. снизу вверх. На ЭКГ регистрируются нормальные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. ЧСС при АВ - ритме = 40-50 уд/ мин. - желудочковый ритм ( или идиовентрикулярный ) возникает тогда, когда источником возбуждения является проводящая системы желудочков – пучок Гиса, его ветви, волокна Пуркинье. Импульсы генерируются в медленном ритме ( менее 40 имп/ мин.) - Анализ функции проводимости включает в себя оценку времени проведения возбуждения по предсердиям (длительность зубца Р, проведение его по атриовентрикулярной системе ( длительность сегмента Р- Q ), проведение по рабочему миокарду желудочков (длительность QRS ). Увеличение длительности этих зубцов и интервалов свидетельствует о замедлении проведения в соответствующих отделах сердца. - Анализ зубца Р включает в себя несколько моментов. Продолжительность зубца Р свидетельствует о проведении возбуждения в предсердиях, его полярность является важным признаком локализации пейсмекера сердца ( например, положительный зубец Р в I и II отведениях характеризует синусовый ритм). Зубец Р в норме всегда положителен в отведениях I , II , aVL,V 2 - V6, всегда отрицателен в аVR. Увеличение амплитуды зубца Р (норма 2,5мм) может свидетельствовать об увеличении массы предсердий (гипертрофия) Анализ желудочкового комплекса - зубец Q всегда отрицателен, непостоянен. Оценка его амплитуды и длительности имеет большое клиническое значение (их увеличение является ЭКГ-признаком инфаркта миокарда) -зубец R всегда положителен, изменение его амплитуды позволяет оценить амплитуду зубца Q , а его сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях – положение электрической оси сердца. -зубец S всегда отрицателен, непостоянен, в клиническом плане имеет значение для определения электрической оси сердца, гипертрофии миокарда. - анализ сегмента S – T имеет важное клиническое значение, его смещение ниже (более 0,5мм) или выше (более 1мм) изолинии является грозным патологическим признаком (ишемия миокарда) - анализ зубца T включает определение направления (полярности), формы, амплитуды, их изменения могут свидетельствовать о нарушении коронарного кровотока и обменных процессах в сердце. Зубец Т ( как и зубец Р ) всегда положителен в отведениях I, II, аVL , V2- V6, всегда отрицателен в аVR. По ЭКГ можно определить электрическую ось сердца: при нормальном положении оси зубец R наибольший во II отведении, при отклонении оси сердца влево (левограмма) зубец R наибольший в I отведении, при отклонении вправо ( правограмма ) – в III отведении Проведите сравнительный анализ амплитуды и длительности I и II тонов сердца. Важное значение имеет интервал от начала I тона (в норме он равен 0,06 с), поэтому фонограмму обычно регистрируют одновременно с ЭКГ I тон ( систолический ) длительность его 0,07 – 0,13 с. II тон ( диастолический ) длительность 0,06 – 0,10с Расстояние от начала I тона до начала II тона называется механической систолой, интервал QRST на ЭКГ – электрической систолой Участок ФКГ от начала II тона до начала I тона называется механической диастолой. У здорового человека тоны и паузы сердца при 75 уд/мин имеют следующую продолжительность: I тон – 0,11 с, первая пауза -0,6с, II тон – 0,07с, вторая пауза 0,42 с У детей и молодых людей, а у лиц пожилого и среднего возраста при поражении миокарда и изменении его упруго-эластических свойств на ФКГ регистрируются III и IV тоны: III тон - тон наполнения, протодиастолический, отстоит от начала II тона, 0,11 – 0,22сек IV тон ( предсердный ) возникает через 0,04 – 0,06 с после начала зубца Р на ЭКГ I и II тон называются клапанными, III и IV - мышечными.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какой зубец ЭКГ отражает деполяризацию предсердий?

2. Какой сегмент ЭКГ отражает атриовентрикулярную задержку?

3. В виде какого комплекса ЭКГ регистрируется деполяризация желудочков?

4. Подсчёт ЧСС по ЭКГ.

5.Что отражает зубец Т ЭКГ?

6. Как определить правильность ритма по ЭКГ?

7. Что такое электрический вектор сердца?

8. Чему равен угол альфа при нормограмме?

9. Чему равен угол альфа при правограмме ?

10. Названия I, II, III, IV тонов.

11. Компоненты I и II тонов.

Тестовый контроль:

1. По электрокардиограмме можно судить о: 1.характере возникновения и распространения возбуждения по миокарду;2. сердечном выбросе; 3. силе сокращений сердца; 4. величине АД 5. величине КД

2. Электроды для регистрации ЭКГ в 1-ом стандартном отведении располагаются так: 1. правая рука – левая рука; 2.левая рука – левая нога;3. правая рука - левая нога;4. правая нога – левая нога; 5.правая и левая нога – левая рука

3. Зубец Р на электрокардиограмме отражает: 1.возбуждение в желудочках 2.реполяризацию в желудочках 3. возбуждение предсердий 4. реполяризацию предсердий 5. проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел

4. Комплекс QRS на электрокардиограмме отражает: 1. возбуждение предсердий; 2. возбуждение желудочков; 3. реполяризацию желудочков; 4. реполяризацию предсердий; 5.проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел

5. Зубец Т на электрокардиограмме отражает: 1. реполяризацию желудочков; 2.возбуждение предсердий; 3. возбуждение желудочков; 4. проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел

6. Интервал Т – Р на электрокардиограмме соответствует : 1.диастоле желудочков; 2. общей паузе сердца; 3.систоле предсердий; 4.систоле желудочков; 5.диастоле предсердий

7. Сегмент «Р – Q» отражает процесс: 1. деполяризации желудочков; 2. деполяризации предсердий; 3. реполяризации желудочков; 4. реполяризация предсердий; 5. деполяризация атриовентрикудярного соединения, проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.

8. Первый тон ФКГ соответствует фрагменту ЭКГ: 1.зубцу Р; 2.комплексу QRS ; 3. зубцу Т ; 4.начальному отделу сегмента ST ; 5.интервалу Р-Q ;

9. Второй тон ФКГ соответствует фрагменту ЭКГ: 1. интервалу Р - Q ; 2. зубцу Q ; 3. окончанию зубца Т; 4.зубцу R; 5.комплексу QRS;

10. К биполярным отведениям ЭКГ относятся: 1.стандартные отведения; 2. усиленные от конечностей; 3. грудные по Вильсону

Ответы к тестам:

1.- 1; 2 – 1; 3 – 3; 4.- 2; 5 – 1; 6 – 2; 7 – 5; 8 – 2; 9 -3; 10 – 1.

Ситуационные задачи:

1. На ЭКГ отмечено раздвоение зубца R. О чем это свидетельствует?

(ответ: возбуждение желудочков сердца возникает синхронно, поэтому зубец R в норме слитный. Если он раздвоен, это свидетельствует о том, что возбуждение в одном желудочке запаздывает по сравнению с другим, что говорит о замедлении проведения возбуждения по одной из ножек пучка Гиса.)

2. После бурного собрания трудового коллектива, резкой критики в адрес руководства начальник цеха для «успокоения» выкурил пачку сигарет. Придя домой, он почувствовал резкие боли за грудиной. Врач скорой помощи сделал ЭКГ, на которой обнаружен низкий вольтаж зубцов, расстояние РQ = 0,32сек. Как Вы оцените функцию миокарда? Что можно предположить у больного?

(ответ: снижение вольтажа зубцов, отражающего суммарный потенциал кардиомиоцитов, свидетельствует об уменьшении количества кардиомиоцитов, участвующих в процессе возбуждения, что может быть следствием нарушения питания миокарда в результате спазма сосудов, кровоснабжающих миокард. Интервал РQ удлинён , что свидетельствует о нарушении атриовентрикулярной проводимости – частичная атриовентрикулярная блокада, в данном случае причиной явился стрессовый фактор, который усилил действие симпатической системы и адреналина на сосуды сердца. Состояние усугубилось избыточным курением.

3. Молодой человекастенического телосложения проходил медосмотр и на ЭКГ определили самый высокий зубец R в III стандартном отведении выше, чем во II и I

стандартных отведениях. Определили глубокий S в AVL и высокий R в AVF. Дайте заключение. Обоснуйте его

( ответ: у больного обнаружено отклонение электрической оси сердца вправо, что является вариантом нормы и обусловлено астеническим телосложением)

4. Больной обратился к врачу после перенесённого миокардита с жалобами на перебои в работе сердца. На ЭКГ зафиксированы преждевременные , деформированные комплексы QRS наряду с нормальными комплексами. Ваше заключение.

( ответ: у больного экстрасистолы, скорее всего желудочковые, поскольку на ЭКГ зафиксированы деформированные комплексы QRS наряду с нормальными )

5. На ЭКГ у больного расстояние между соседними зубцами R составляет 0,5 сек. Вычислите число сердечных сокращений и сделайте заключение.

( ответ: ЧСС = 60:0,5= 120 уд/ мин. У больного тахикардия.)

Основная литература:

1. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. А.В, Завьялова. В.М. Смирнова.- М.: «Медпресс-информ», 2009

2. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько.- М.: Медицина, 1998, 2003

3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Н.А. Агаджаняна, В.И. Циркина.-СПб: СОТИС, 1998, 2000, 2001, 2002

4. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Смирнова. М.: Медицина, 2002

5. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. Р.С. Орлова, А.Д. Н Орлова. М. Издателькая группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005

6. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред.В.Н. Яковлева. М.: Издательский центр «Академия», 2006

7. Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии / Под ред. С.М. Будылиной, В.М. Смирнова. М.: Издательский центр «Академия», 2005

Дополнительная литература:

1. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко, СПб, 1994

2 Физиология человека. Учебник./ Под ред. Г.И. Косицкого, М.: Медицина, 1985

3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М.: Мир, 1996 Т.3

4. Руководство к практическим занятиям по физиологии / Под ред. К.В.Судакова М.: Медицина, 2002