Лекция 5-6. 27.09.2012

Социально-нормативные модели, основанные на философии экзистенциализма: теория ярлыков и антипсихиатрия.

Как нужно быть осторожным, чтобы судить о том, что нормально, а что ненормально, что совершенство, а что недостаток… (И.П. Павлов).

Что такое диссидент? Диссидент — это тот, кто не угоден политическому режиму, писали, то, что думают. Например, Солженицын, Буковский. Были такие писатели Даниэль и Синявский, которые стали под псевдонимами писали за рубежом свои произведения про жизнь советского союза. Они были посажены. Сам. издат.: Голландский, Гинсбург. Пытались отстаивать права на свободу слова. Затем их тоже арестовали. Состоялась демонстрация президентов около памяти Пушкину. Многих из демонстрантов объявили сумасшедшими.

Эта практика использования в психиатрии клейма психически больного «расцвела». Фильм «Пролетая над гнездом кукушки».

Отсюда появилось движение антипсихиатров, основой послужило злоупотребление.

«…слабость НС является следствием её высокой реактивности, чувствительности. Слабая НС, если допустимо прибегнуть к аналогии, может быть уподоблена очень чувствительной фотопластинке. Такая пластинка требует особенной бдительности в обращении с ней: она больше всякой другой боится «засвета» или «передержки» <…> Это, конечно, отрицательное свойство. Но ведь оно является следствием высоко положительного свойства — большой чувствительности» (Б.М. Теплов)

Психическое здоровье как проблема философии и культуры. Ненормальность! Вот страшное слово, которым люди науки пугали и до сих пор пугают всякого, кто ещё не отказался от умирающей надежды найти в мире что-нибудь иное, кроме статистики и «железной необходимости»! Всякий, кто пытается взглянуть на жизнь иначе, нежели этого требует современное мировоззрение, может и должен ждать, что его зачислят в ненормальные люди.

Теория ярлыков: 9 постулатов Т. Шеффа.

1. вначале возникает незначительное отклонение, в основе могут лежать генетические, биохимические, психологические или соц. причины. Нет объективных критериев патологии, все они вырабатываются в социуме, в этом смысле они могут быть лишь относительны. Все диагнозы, по мнению Шеффа, это ярлыки.

2. по сравнению с числом выявляемых отклонений число не выявляемых (т.е. остающихся незамеченными) гораздо больше.

3. эти отклонения часто остаются незамеченными и имеют транзиторную, т.е. преходящую природу, если они не сталкиваются с соц. условиями, способствующими их закреплению, при этом важнейшим, хотя и не единственным фактором их закрепления является отношение общества к этим отклонениям, как к болезни.

4. если же происходит открытое этикетирование этого состояния как болезни, то оно стабилизируется и его первоначально аморфная структура принимает форму соответствующей болезни, проявления которой во многом определяются существующими соц. стереотипами, эти стереотипы относительно психических расстройств усваиваются уже в детстве.

5. определённый стереотипы тут же закрепляется в соц. интеракциях, т.к. человек принимает ту роль, которую ему приписывают окружающие.

6. если человек ведёт себя в соответствии с ожиданиями окружающих, данное поведение подкрепляется.

7. попытки человека вернуться к прежней роли и прежнему статусу (социальному, семейному, профессиональному) отвергаются и наказываются.

8. возникающий после официального присвоения ярлыка (психически больной, олигофрен, шизофреник) кризис приводит к тяжёлому душевному состоянию и человек нередко с готовностью принимает роль душевно больного со всеми вытекающими отсюда последствиями.

9. жёсткость реакции общества определяется степенью первоначального отклонения, властной позицией оценивающего, близостью дистанции этикетируемого к осуществляющим соц. контроль, толерантностью общества к различным девиациям, а также наличием ролей альтернативных роли душевно больного.

Зачем ставится диагноз? Для того, чтобы рассовать по школам для нормальных и ненормальных (сегрегировать, поставить ярлык), или для того, чтобы создать оптимальные условия для развития детей?

Если не замечать ребёнка с СДВГ, лучше ли будет, чем если отдать, например, его в спорт, пытаться успокоить на уроке?

Статистика. Что происходит с этими детьми, если им не оказывать помощь. Это, как правило, потенциальные нарушители, они часто становятся криминально активными. Т.к. на них очень много агрессии, негатива социума. Импульс-контроль спонтанно не выстраивается. Оказалось, что если создают психологические программы компенсации дефицита внимания, они адаптируются, вливаются в общество.

Если мы игнорируем какие-то проблемы, ребёнок не всегда может справиться с ситуацией.

Самая крепкая дружба — против кого-то. «Понаехали тут!» — борьба против внешнего врага. Маркл «Эволюционный дым».

Антипсихиатрия: основные положения Д. Купера и Р. Лэнга (брит.)

1. психические расстройства — это миф, эпифеномены соц. норм и санкций

2. психическое здоровье — условная нормальность привычного для данного общества поведения. «Нормальность или психоз проверяются степень схожести или несхожести двух личностей, одна из которых по общему согласию является нормальной» (Р. Лэнг)

3. вчувствование в целостность душевной жизни человека — единственный адекватный методы исследования психических состояний

4. психиатрия — инструмент социального террора, насилия и подавления, реализующий властные отношения в обществе

5. наркотики и галлюциногены — позволяют выйти за пределы репрессивной реальности, необходима полная свобода фантазии и секса

6. психически больные — это те, кто начал выздоравливать, в то время как так называемые здоровые, тяжело больны и живут социально разделяемыми галлюцинациями, хотя и не подозревают о своей болезни.

У них много внутренних противоречий. Много операций по лоботомии. Прогрессивное движение, которое остановило наивных психиатров, которые игнорировали сложность понятия психического расстройства.

Лэнг: «Может быть больной шизофренией более здоров, чем тот, кто адаптируется к миру, полному лжи, фасадов и т.д.» Книга «Расколотое Я» (о шизофрении).

Купер и Лэнг были активистами молодёжного движения. Хиппи. Рождественский, стихотворение, посвящённое протесту в буржуазном обществе.

Книга «Элементарные частицы» описывает поколение детей хиппи.

Позитивное значение теории ярлыков и антипсихиатрии для развития психиатрии

1. в психиатрии вводится понятие «стигма» (диагноз не должен быть ярлыком, это инструмент помощи) в качестве важного фактора неблагоприятного течения заболевания

2. начинается процесс деинституализации — резкого сокращения числа больных в закрытых стационарах

3. развивается амбулаторная психиатрия. Развивается понятие институциализма — искажение психического состояние, которые возникают в условиях длительной изоляции. Поэтому важно быстрое купирование приступа, и быстрое возвращение в социум. В России всё это возникло гораздо позже (амбулаторная система с 1989 года).

4. осознание многими специалистами того факта, что понятие болезни является не только медицинским, но и социальным, зависимым от процессов в культуре и обществе

5. создаются первые проекты альтернативного лечения тяжело психически больных — «Комната игр» (Лэнг), «Вилла-21» (Купер), кибуц для страдающих шизофренией в Израиле (Эстерон), и, наконец, знаменитая «Коммуна Кингсли-холл» (1965-1970).

Необходимость в определённых формах болезни появилась тогда, когда раньше люди легко вписывались в общество, теперь не смогли найти свою нишу в обществе и не смогли без помощи выживать. Например, раньше были страны, где сохранилось патриархальное устройство клана, сейчас такого почти нет.

Критериев болезни может быть много, но ни в коем случае нельзя опираться на один из них. Статистический критерий (один) абсолютно ненадёжен, мы не можем на основании его делать вывод о болезни. Порой есть такие отклонения от нормы, которые не связаны с патологией, а является особенностью мышления. Есть виды поведения, которые нельзя рассматривать, как расстройства, например, криминальное поведение.

Если ребёнок очень послушен, психологи говорят родителям, чтобы они не радовались. Девушка, абсолютно послушная. В какой-то момент она начала утрачивать ощущение собственного Я.

Негативные последствия теории ярлыков и антипсихиатрии

1. отрицание самого понятия психической болезни, дающего людям право на помощь и лечение

2. биологический редукционизм сменяется социологическим, при это человеческая психика объявляется принципиально непознаваемой рациональными методами и не подлежащей изучению, а только пониманию путём вчувствования

3. многие психические больные оказались на улицах (до 30% бездомных в США)

Системный подход к психической патологии: биопсихосоциальные модели.

Методологические предпосылки возникновения:

1. Проникновение в медицину и психологию идей системного подхода: вместо механистической формулы «причина-следствие» появляется представление о сложном взаимодействии различных факторов, относящихся к разным подсистемам или уровням.

2. Накопление знаний о роли биологических, психологических и соц. факторов, невозможность вместить их в прежние механистические модели.

3. Появление разных методов помощи, необходимость их комплексного применения с целью повышения эффективности помощи.

Т.е. есть разные факторы, которые каким-то образом между собой связаны. Только мы пока не знаем, как они связаны. Сейчас работают сложные мульти бригадные команды, которые пытаются систему факторов описать, построить и т.д.

Сначала были, в основном, биологические модели (пытались найти зону мозга, действующую на какое-то поведение и т.п.) Первые психологические модели были такие же редукционистские (игнорировали соц. и биологические факторы). Если психическая энергия оказывается блокированной, возникает болезнь. Нам надо осознать проблему, поработать с ней, снять блок, тогда снова психика станет здоровой. — Энергетическая модель психики. Осознание, отреагирование травмы. «Девушка, которая боялась дышать».

Т.о. каждый считает, что он прав. Неизбежно появился диалог.

Появился Джордж Энгель (амер. врач) — создатель биопсихосоциальной модели в 1977 году. Умер в 1999 году. Биологические, психологические и соц. факторы взаимодействуют как система и оказывают влияние на человека.

Системный подход к психической патологии: биопсихосоц. модель.

БПС-модель — динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния.

Подструктуры имеют иерархическую организацию в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), органические подсистемы, личностные, культурные и общественные подсистемы.

Каждая подсистема функционирует по собств. законам и поэтому для анализа феноменов необходимы специфические и адекватные этому уровню средства.

В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия. Только в отношении конкретной проблемы может быть определён удельный вес разных факторов.

Органическая подсистема: биологические факторы.

Генетические факторы. Понятия: психогенетика, методы психогенетики, конкордантность (одно направление развития близнецов, или разные), экспрессия генов, пенетратность генов, эпигенетика.

Конституциональные факторы — особенности организма, являющиеся результатом не только генетическими факторами, но и особенностями раннего внутриутробного развития. Конституция, пренатальное развитие, постнатальное развитие, конституциональная предрасположенность, реактивность НС, нейротизм. Кречмер «Тело и характер».

Депривационные факторы. Рене Спиц, младенцы в детском доме. Физиологические потребности, удовлетворение потребностей. Необходима стимуляция членов сообщества, и у человека, и у животных.

Биохимические факторы. Синаптическая щель, пресинаптическая мембрана, нейромедиаторы, нервный импульс, обратный захват.

Эпигенетика. Экспрессия генов может существенно изменяться под влиянием окружающей среды. Мыши, имеющие, жёлтую окраску, склонны к ожирению, диабету и раку. Добавляя в пищу самкам-агути за две недели до спаривания и во время беременности вещества-доноры метильных групп. Учёные обнаружили, что рождаемы мыши обладали нормальным мышлением и развитием. Это объясняется тем, что изменение материнского питания, выключило дефектный ген, несмотря на то, что ни одна буква в «наследственной инструкции» не была переписана.

Эпигеном — это совокупность всех эпигенетических маркеров, обусловливающих экспрессию генов в данной клетке. Если близнецы проживают в разных условиях, они, оставаясь генетически идентичными, эпигенетически становятся всё более разными, проявляют разную предрасположенность к болезням, в том числе и к тем, которые определяются генетическими факторами.

Дарвин: мутация генов. Ламарк: приспособление к среде, что-то вращивается в гены. А тут идут изменения на уровне белков, которые воздействуют на гены и выключают их.

Стресс матери модифицирует экспрессию генов у потомков. Беременных крыс подвергали соц. стрессу. Оказалось, что потомки тех, кто пережил стресс, оказались склонными к диабету, и потом это передавалось из поколения к поколению.

Поток информации может идти не только от ДНК к белкам, но и наоборот. Человек несёт ответственность не только за себя, но и за своих потомков: детей, внуков, правнуков. Причём в значительно большей степени, чем это было принято считать раньше.

Передача нервных импульсов: роль нейромедиаторов. Возникло упование в психиатрии, что именно нарушения биохим. обмена вызывают болезни. Захват серотонина, мало медиаторов и другое. Оказалось, что это играет роль, но не причинную. Надо всё время понимать взаимосвязь факторов, а не думать причинно-следственными связями. Мы начинаем думать гештальтом. Всё больше понимают, что психотерапия ведёт к изменению биологических процессов (психологическое воздействие тоже оказывает влияение).

Личностная подсистема: психологические факторы.

Личностные факторы. Мотивы, потребности, ценности, смыслы, установки, убеждения, личностные черты.

Когнитивные факторы. Переработка информации, селектирование информации, ошибки мышления, внимания, искажения восприятия.

Эмоциональные факторы. Осознание эмоций, выражение эмоций, вытеснение эмоций, контроль над эмоциями, эмоциональная саморегуляция, алекситимия.

Поведенческие факторы. Навыки, поведенческий репертуар, научение, подкрепление, поведенческие стратегии.

Какую роль могут играть убеждения в такой болезни, как депрессия? Арон Бек: в основе предрасположенности к депрессии лежат особые когнитивные схемы, являющиеся системами убеждения. Триада депрессия Бека: я плох, мир опасен, будущее безнадёжно.

У человека существует врождённая потребность в привязанности. Теория привязанностей Боулби.

Переработка информации может быть нарушена при паранойе (такие люди в принципе видят вещи иначе, чем мы, гораздо подвижнее у них соц. нормы).

Поведенческие факторы важны, например, навыки решения проблем.

Когнитивно-бихевиоральная терапия.

Общественная подсистема: социальные факторы (по У. Бронфенбреннеру)

Микро-система, под кот. понимается конкретное жизненное пространство человека с вполне определёнными пространственными, временными и интерперсональными характеристиками, например, дом, школа, рабочее место. В рамках микросистемы человек находится в определённый отрезок времени в опред. месте и в опред. роли

Мезо-система, кот. охватывает все важнейшие микросистемы

Экзо-система представляет собой формальные и неформальные структуры, в кот. человек вовлечён не непосредственно, но кот. оказывают влияние на его жизнь, например, система проф. трудоустройства, особенности проживания с соседями, система СМИ, организация управления, коммуникации, передвижения на транспорте.

Макро-система перекрывает все упомянутые системные уровни и включает законы, правила экономической, политич., соц. и педагогической систем данной культуры. Оно также включает неформальные законы и правила, регулирующие повседневную жизнь.

Общественная система: социальные факторы.

Микросоциальные: интерперсональные, семейные отношения.

Макросоциальные: процессы в обществе, кот. влияют на нашу жизнь.

Психические болезни сильно зависят от проживания в городе или в селе. Гендерные факторы. Ценности, которые культивируются в обществе (материальные, культ успеха и совершенства). Общество делает нас больными.

Гендерная психология. «Женщины жалуются, мужчины умирают», — мужчины меньше обращаются в кризисные службы, у них больше суицидов. Ценность маскулинности. Меньше эмоциональный словарь, чем у женщин.

Клиническая психология: методологические аспекты.

Психиатрический диагноз: за и против.

Право на помощь страдающему человеку, возможность описания и систематизация проблем, возможность общения между специалистами, возможность проведения исследований причин, возможность разработки специализированных методов помощи, возможность и стимуляция активной позиции пациента и его ближайшего окружения путём сообщения факторов заболевания, которые зависят от них.

Возможность манипуляции диагнозом и нарушения прав человека, риск «натурализации» и биологизации психических расстройств, уподобления их обычным соматическим заболеваниям, вместо бригадной работы и междисциплинарного диалога доминирование узко медицинской направленности, риск доминирования тенденциозных узко ориентированных исследований, освобождение больного и его ближайшего окружения от личной ответственности, стимуляция экстернальной позиции.

Решение проблемы злоупотребления лежит за пределами науки. Гарантом соблюдения прав и интересов людей, в том числе страдающих от психического неблагополучия, является не наука, а правовое общество.

Юридический контроль за соблюдением прав психических больных сейчас усилен. Основная цель психиатрического диагноза — право на получение помощи, а не ограничение в соц. правах, как это имело место во многих исторических ситуациях. Проводятся независимые экспертизы психического состояния и другие меры.

Конфликт эмпирического и феноменологического методов анализа психики в норме и патологии.