Семинар. 07.12.2012

Адаптацию можно приравнивать к излечению.

Шизофрения — психиатрический диагноз.

Облигатные симптомы — необходимые симптомы, которые должны присутствовать, чтобы можно было поставить диагноз.

Исходя из МКБ вылечиться можно, излечение — исчезновение симптомов.

Структуры личности: психотическая, пограничная и …

У Лаувенг была очень сильная больная психотическая часть, но была ещё и очень здоровая.

Лаувенг нашла в себе силы к интеграции. Её здоровая часть взяла верх, она укрепилась.

Бред, галлюцинации — экстремальная защита от ужасающих чувств. Называть чувства — прямо сейчас распасться на куски.

Профессионализм. «Благодаря им у меня появились мысли, что с этим, наверное, можно как-то справиться».

«Продолжать иметь возможность размышлять и думать, находясь под обстрелом».

Психоз. Симбиотический психоз касается вопросов сепарации, разделения с матерью. Тема того, что я распадаюсь на куски, или тема того, что мама — моя часть, поэтому я не могу её отпустить.

Книга Арнхильд Лаувенг «Завтра я всегда бывала львом».

Важно быть чувствительными, эмпатичными, чтобы уловить желание пациента выздороветь. А это желание может быть очень маленьким + под большими защитами.

Лекция 25-26. 13.12.2012

Почему важно изучать личностные расстройства. Именно эти люди больше всего подвержены посттравматическим симптомам и т.п. Рост числа расстройств в популяции. Резистентны к медикаментозному лечению и трудными для психотерапии.

Возникли первые модели помощи, эффективные (доказано). Психодинамически ориентированные программы, бихевиорально ориентированные. Интегративные программы (есть элементы разных подходов). М. Лайнен, исследователь пограничного расстройства, создаются центры, работающих по её модели. + Психотропные препараты. + Длительная работа.

История изучения: пионеры французские психиатры.

Нэнси Мак-Уильямс «Психологическая диагностика».

Филипп Пинель впервые описал и выделил в качестве отдельной нозологическую категорию мания без бреда. Под этим диагнозом понималась «повреждённая личность», т.е. больные с сохранёнными интеллектуальными способностями при выраженных аффективных нарушениях.

Позднее Ж. Эскироль выделил подтипы в своём учении о мономаниях. Он предпринимает попытку включить в классификацию психических расстройств асоциальные типы поведения в виде различных мономаний (клептомании, пиромании, эротомании и т.д.), в обыденном языке закрепившихся в собирательном слове «маньяк».

Вторая половина 19-го в., Б. Морель в своём учении о дегенерации (вырождение) рассматривал деликвентное поведение как результат влияния асоциальной среды, которое закрепляется и передаётся по наследству, усиливаясь в поколениях, что, в конце концов, ведёт к вырождению.

Несколько позднее концепция врождённой криминальности Ц. Ламброзо оказала большое влияние на взгляды психиатров, а также на общественное мнение в плане настороженного негативного отношения к психически больным. «Гений и помешательство».

19-е столетие, вторая половина. Л. Кох, немецкий психиатр, термин психопатия впервые применяется как собирательный для обозначения различных личностных девиаций. «Психопатическая неполноценность» о врождённой моральной и интеллектуальной недостаточности психопатических личностей, к которым относит следующие типы: фантазёры, чрезмерно чувствительные, постоянно брюзжащие, чрезмерно робкие, эксцентричные, ригидные борцы за справедливость и т.д.

В учебнике психиатрии Э. Крепелина (конец 19 столетия) намечается переход от учения о дегенерации к учению о конституции, которое до сих пор остаётся очень влиятельным. В качестве основной этиологической почвы психопатий рассматривается конституциональная предрасположенность, связанная с различными нарушениями ЦНС.

Идея конституциональной обусловленности психопатий была подробна разработана и развита Эрнстом Кречмером в его монографии «Строение тела и характер». Строение тела и есть конституция. Шизоидная, параноидная личность и т.п.

В рамках параметрического подхода (в отличие от типологического), который представляет собой альтернативу типологическому, психическая патология рассматриваются как чрезмерная выраженность, болезненная заострённость нормальных черт и состояний, соответственно, личностная патология — это преувеличение нормальных черт характера.

выраженные шизоиды выраженные циклоиды

Линия, континуум: определённую черту оцениваем по степени её выраженности. Крайняя выраженность — патология, есть акцентуация, есть просто особенности характера.

Диатетическая пропорция, психоэстетическая пропорция.

Диатетическая пропорция (выраженность циклоидных черт) — соотношение определённой эмоциональной структуры. Сочетание эмоциональной грубости с эмоциональной хрупкостью.

Психоэстетическая пропорция (шкала эмоциональной реактивности шизоидов).

Кречмер — отец параметрического подхода к классификации личностных расстройств.

Типология психопатий Курта Шнайдера, предложенная им в классической книге «Психопатические личности». Он пытается подойти к личностной патологии феноменологически и воздерживается от теоретических спекуляций по поводу этиологии. Он выделяет гипертимных, депрессивных, фанатичных, стремящихся к признанию или истерических, неустойчивых, эксплозивных, антисоциальных, безвольных или зависимых и астенических.

Пётр Борисович Ганнушкин в книге «Клиника психопатий: их статистика, динамика и систематика» (1933) предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. Депрессивные, возбудительные и т.п.

Анонкастное расстройство.

Даёт обобщённые характеристики для всех личностных расстройств (три кита):

1. стабильность (устойчивость) нарушений,

2. тотальность (затрагивают разные сферы жизни человека),

3. социальная дезадаптация.

Первые психоаналитические модели:

З. Фрейда «Характер и анальная эротика» (1908)

Под влиянием этой работы в начале 1920-х гг. возникла первая психоаналитическая классификация характеров, предложенная Карлом Абрахамом. В её основе лежала выдвинутая З. Фрейдом идея о патологии характера как следствии чрезмерной фиксации на определённой стадии психосексуального развития.

В соответствии со стадиями психосексуального развития К. Абрахам выделил оральный, анальный и генитальный характеры, а в оральном характере ещё два подтипа: орально-зависимый (фиксация на более ранних этапах оральной стадии) и орально-садистический (фиксация на более поздних этапах оральной стадии, связанных с прорезанием зубов).

Генитальный характер при удачном прохождении последней стадии должен вобрать в себя все лучшие черты предшествующих фаз — энергетику оральной и дисциплинированность анальной. В его учении сбалансированность этих проявлений — главный критерий нормального характера.

При неудачном разрешении Эдипова комплекса возникают личности с преобладанием амбивалентности в интимных отношениях, неспособные к устойчивым интимным объектным отношениям. Уже значительно позже (в 1940-х) этот тип личности был обозначен как истерический.

В 1928 году Франц Александер. Пытается развести симптоматический невроз, как болезненную реакцию и невроз характера, как более устойчивую форму существования личности.

В. Райх писал об эго-дистонности нарушений при симптоматическом неврозе (чуждости, неприятности для человека, несоответствие обычному представлению о себе) и эго-синтонности нарушений при неврозе характера (привычности, нормальности для человека «панциря» его характера).

Отто Фенихель и Анны Фрейд (психология Я). Механизм вытеснения, согласно О. Фенихелю, доминирует при истерическом характере, связанным с неудачным прохождением генитальной фазы типичны для анального характера. Реактивное образование, изоляция и интеллектуализация к навязчивостям. Защитный механизм интроекции свойственен депрессивному характеру. Депрессивный характер связан с фиксацией на оральной фазе. Механизм проекции приписывается в качестве ведущего параноидному характеру. Он связывался с неблагополучным прохождением самых ранних этапов оральной фазы.

Школа интерперсональных отношений (Адлер). Важен тот тип отношений, который связан с близкими взрослыми. Сотрудничество и кооперация со взрослым определяет возможность нормального развития.

Карен Хорни: от людей (избегающее личностное расстройство), к людям (зависимый тип) и против людей (асоциальный тип).

К. Юнг предложил параметрическую модель с полюсами экстравертированности (эгоцентрическая потребность) и интровертированности (зависимые от людей). Важен баланс этих тенденций.

1938 год, психоаналитик Адольф Штерн выделил группу неврозов, неподдающуюся классическому психоаналитическому лечению, обозначив её как «пограничную» между невротической и психотической психопатологией.

Пограничный — некоторый слой между психозом и неврозом, куда попадают все виды патологии характера.

Ядром невроза является конфликт на эдиповой стадии развития. Сепарация.

Или касается одного определённого личностного расстройства, касающийся всех личностных расстройств. В ДСМ-4 это отдельный вид расстройства. Сейчас привлекает больше всего внимания исследователей.

Пограничная психиатрия. Большая психиатрия — серьёзные расстройства, настоящие болезни. Личностные патологии, неврозы относятся к пограничной психиатрии. Это пациенты с «психическим кровотечением».

Экстернализация проблем — склонность приписывать их к внешним обстоятельствам. Интернализация проблем — способность человека увидеть проблему в себе. Если нет интернализации, с пациентом невозможно работать. Параноидный тип, черты которого могут быть выражены на пограничном и психотическом уровнях. На пограничном уровне могут быть состояния просветления, когда человек может объективно оценивать, что паранойя беспричинная.

Типы личностных расстройств (8 типов)

Особенности характера — результат попытки самосохранения в условиях доминантной среды. Требования к мальчику: мужественность, доминантность, независимость. Это способ решить противоречия. Не протестовать прямо, но гнуть свою линию.

Критерии для всех специфических расстройств личности являются:

1. выраженная дисгармония, проявляющаяся в различных сферах поведения и отношениях с другими людьми

2. хронический характер аномального стиля поведения

3. дезадаптация

4. возникают в детстве или подростковом возрасте

5. приводят к личностному дистрессу и дезадаптации в разных сферах жизни

Эпидемиология. Более 60% больных страдают тем или иным личностным расстройством, причём чаще всего (25%) встречается пограничное личностное расстройство.

Эпидемиология и критерии пограничного личностного расстройства

Всегда ближе к психопатологии.

Чаще женщины, чем мужчины.

Промискуитет (наличие кого-то рядом оказывается важным).

Для постановки диагноза должны присутствовать минимум 5 характеристик.

1. неистовые попытки избежать реально или воображаемого ужаса быть покинутым

2. паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой

3. выраженное и постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2-х из следующих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях

4. импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, напр., трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи

5. повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение

6. аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения (напр., выраженная эпизодическая дисфория, раздражительность или страх, причём эти состояния обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней)

7. хроническое чувство пустоты

8. неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом (напр., частая вспыльчивость, постоянная злоба, нападение на других людей)

9. проходящие, провоцируемые стрессом и перезагрузками параноидные представления или диссоциативные симптомы.

Защитные механизмы диссоциации. Кто я, женщина с коляской или женщина карьеры, невозможность углубиться в роль.

Диссоциативные симптомы — изменённые состояния сознания. Проехали свою остановку. Не слышат, что говорит тебе другой человек. Условия травматического окружения → способ уйти от реальности.

Современный психоанализ и теория объектный отношений. Объектные репрезентации: дифференцированность, осознанность, интегрированность и константность.

Маргарет Малер: симбиоз, сепарация, индивидуация и идентичность.