Семинар . 23.11.2012 Лекция. 29.11.2012

Шизофрения и личностные расстройства, больше ничего проходить не будем.

Эмиль Крепелин — создатель научной психиатрии, основанной на биологических моделях.

Исходная теоретическая идея была всегда беднее практики, которую реализовывали на основе этой идеи. Поэтому задача была отрефлексировать это.

Органическая подсистема: биологические факторы шизофрении.

• Генетические факторы. Наследственная болезнь.

• Конституциональные факторы.

• Депривационные факторы.

• Биохимические факторы.

Роль наследственности велика. Генеалогический метод, близнецовый метод, метод приёмных детей.

Исследования П. Тиенари показали, что у монозиготных близнецов 18-50% конкордантности, в среднем — 28%, т.е. треть случаев. Но влияние социо- и био- сложно, т.к. близнецы в одной семье.

Поэтому метод приёмных детей оказался наиболее выигрышным. Американские исследования показали, что при помещении детей от больных матерей в семью, риск заболеть у детей выше, но оказалось, что практически все заболевшие дети оказались в семьях с высоким уровнем семейной дисфункции.

Идея шизофренно-генной семьи, где создаются условия для очень деструктивного развития ребёнка.

Модель нейродегенерации (прогрессирующее поражение мозговой ткани в связи с аутоимунными и токсическими процессами при шизофрении). Гипотеза гипофронтальности: в зоне префрантальной коры происходит уменьшение количество серого вещества непонятной природы.

Модель нарушения раннего развития мозга (в первые месяцы внутриутробной жизни происходят нарушения, дефицитарность мозга и т.п.)

Нейрохимический дисбаланс. «Дофаминовая гипотеза», гипотеза нейротрансмиттерного дисбаланса смешанной этиологии (связанной как с генетическими, так и со средовыми факторами).

Комплексная «эволюционно-дегенеративная» модель шизофрении, предполагающая нарушения разнообразных процессов: от обмена нейротрансмиттеров и проведения НИ в головном мозге до функциональных мозговых систем.

Гипотеза «социального мозга», которая начала развиваться около 20 лет тому назад. «Соц. мозг» — возникшая в результате эволюции система, включающая зоны, в которых локализованы функции социального интеллекта. Предполагается, что она «лежит в основе нашей способности функционировать как высокоорганизованные животные и создаёт субстрат для адекватных соц. когниций, поведения и эмоц. реагирования».

Идея, что есть зеркальные нейроны — это нейроны, осуществляющие реагирование на соц. объекты.

Когнитивная модель шизофрении

Когнитивные искажения, когнитивные схемы. В рамках когнитивного подхода к изучению и лечению шизофрении на современном этапе можно выделить две основные модели:

1. Модель нейрокогнитивного дефицита (модель фильтра), основанная на модели патологии психики как нарушения процесса переработки информации, и претендующая на объяснение этиологии заболевания.

Концепция базисного когнитивного нарушения Г. Губерта. Не происходит иерархизации, отбора той стимуляции, которая важна с т.з. деятельности, задачи и т.д. «Вечеринка с коктейлем»: сидим в кампании, слушаем собеседника и почти не слышим то, о чём говорят другие. Лишняя информация пропускается, человек не может сосредоточиться, т.к. не фильтрует информацию.

2. Модель дисфункциональных установок, основанная на когнитивной модели Бека и не претендующая на выявление этиологических факторов шизофрении, а направленная на поиск психологических механизмов продуктивных симптомов с целью разработки психологических методов их редуцирования.

Модель центрального психологического дефицита не способна объяснить всё богатство и разнообразие симптомов болезни. Успехи когнитивной психотерапии в области лечения аффективных расстройств привели к развитию новых моделей, направленных на выявление психологических механизмов базисных симптомов шизофрении (галлюцинаций), психотерапии.

«Большинство психиатров считают, что психотические симптомы принципиально не поддаются пониманию, поэтому личность и опыт больных мало принимаются во внимание. В экстремальной форме весь психотический опыт, включая галлюцинации, признаётся бессмысленным».

В 1952 году Арон Бек опубликовал первый случай лечения пациента, страдающего шизофренией на основе работы с его мыслями и утверждениями.

Анализ содержания бреда показал, что существуют наиболее общие темы этого бреда — темы наказания и грандиозности. Голоса обычно делают определённые замечания, часто негативного содержания в адрес больного.

Мысль-убеждение: «Я недостаточно уделяю внимания своему ребёнку, я плохая мать», — а дальше скандал и т.п. То же самое при галлюцинациях. Они не существуют независимо от внешнего мира. Если вступить в тесный контакт с пациентам, обсудить с ним его опыт, бывает, что, например, слуховые галлюцинации усиливаются, у пациента возникает конфликт. В этот момент у пациента возникают автоматические мысли, которые он сам не улавливает.

Убеждения многих пациентов можно увидеть в развитии из прошлого опыта (характера воспитания и т.п.)

Основные положения модели дисфункциональных установок:

1. Бред и галлюцинации не являются механическим следствием нейрокогнитивного дефицита. Имеет место связь продуктивных симптомов с негативными жизненными событиями или же особым жизненным контекстом.

2. Особая роль в предшествующем негативном жизненном опыте принадлежит дисфункциональным интерперсональным отношениям.

3. Пусковыми факторами-усилителями продуктивных симптомов служат определённые стрессоры — события, обстоятельства.

4. Когнитивные искажения: персонализация, сверхобобщение, произвольные умозаключения и др. Напр., люди разговаривают, а пациенту кажется, что они шепчутся.

5. Компенсаторная стратегия совладания со страхом и растерянностью в виде избегающего поведения (т.н. «безопасное поведение). Это плохо, т.к. вместо проверки опыта человек отстраняется, избегание мешает нормальному развитию, увеличивается бредовая составляющая. Способствует укреплению и хронификации дисфункциональных убеждений.

Центральная гипотеза модели когнитивных установок и техники лечения слуховых галлюцинаций.

Голоса — это проекция во вне автоматических полусознательных мыслей.

Работа по модификации бредовых убеждений, которые лежат в основе таких автоматических мыслей, а также специальные техники, направленные на реатрибуцию этих голосов самому себе.

Понимание пациентов природы того, что с ним происходит, даёт долговременный эффект.

Случай (Петер, пациент 42 лет, страдающий хронической параноидной шизофренией).

Петер: компьютеры говорят со мной посредством телепатии.

КБТ терапевт: могли бы вы рассказать мне, как часто это случается в течение дня и о чём говорит этот голос?

Важно нормализовать психотический опыт пациента. Подход логической и эмпирической проверки, долгая работа с пациентом. При этом какая-то технология не навязывается.

Признание эффективности и экономичности когнитивной психотерапии как метода лечения различных психических расстройств привели к существенным изменениям в подготовке специалистов для работы в сфере психического здоровья в развитых странах.

Девид Тюкенгтон (великобр.)

Экзистенциальная модель шизофрении

Онтологическая неуверенность и патологическое одиночество — центральные понятия концепции экзистенц. подхода к шизофрении.

Патологическое одиночество (Р. Лэнг) тесно связано со страхом пациентов перед контактами, в которых может произойти поглощение слабого, лишённого развитого чувства идентичности Я другим, более сильным, при этом желание обрести любовь и близость. Это определённый защитный механизм.

По мнению Лэнга в психиатрии шизофрения — это способ существования людей, для которых проблематичен вопрос их экзистенции в мире, которые постоянно испытывают чувство угрозы своему существованию и подвержены страху их экзистенциального уничтожения, аннигиляции другой личностью.

Это самый эффективный подход при работе с подростками.

Антипсихиатрия: основные положения Д. Купера и Р. Лэнга.

Психические расстройства — это миф, эпифеномены соц. норм и санкций.

Психическое здоровье — условная нормальность привычного для данного общества поведения.

Психиатрия — инструмент соц. террора…

Больная среда — вот, что надо лечить. Случай Джулии.

Создатель антипсихиатрии — Рональд Лэнг (1927-1989)

Лэнг в 1976 году в Лондоне создал знаменитую коммуну Кингслихолл психически больных (тяжело больные шизофренией, с психозами и др.) В этой коммуне должны были быть отношения подлинной экзистенции. Атмосфера свободного самовыражения, поощрение инициативы и т.д.

Это вызвало возмущение среди академических психиатров. Лорен Мошар получает задание создать в институте психического здоровья создать институт психиатрии, который будет заниматься изучением происхождения шизофрении. Он основал издание «Шизофренический биллютень». Мошар решает, что он должен собрать весь опыт, который только есть в каких-то клиниках. Он узнаёт, что есть Лэнг. Увидел, что часто происходят в коммуне положительные изменения.

Мошар совмещает терапию Лэнга и медикаментозное лечение (минимальное количество медикаментов). Повторяет условия коммуникации и поведение с пациентами. Выращивание субъектной позиции. Эта коммуна получила название Сатерия (освобождение).

Мошар провёл исследования, которые показали, что процесс лечения идёт лучше и надёжнее. Начинается конфликт психиатрической ассоциации и Лорена Мошара. Мошар вышел из ассоциации, отправил письмо, что психиатры продались фармацевтическим кампаниям.

Клиника в Швейцарии в Берне, Швеции, которые осуществляют этот подход в настоящее время.

Модель шизофрении как производной от патологии семейной системы

Пионеры исследования семейного контекста шизофрении: британские учёные психиатр Дж. Браун и клин. психолог Дж. Винг.

Выздоровевший больной, помещённый в дисфункциональную семью, снова заболевали.

Концепция эмоциональной экспрессивности — это характер выражения эмоций в семье. Важнейшей характеристикой семьи является то, каким образом выражаются эмоции по отношению друг к другу.

Мюррей Боуэн в войну работал востребованным хирургом, его заинтересовало психическое влияние на здоровье. Видел, как по-разному заживают раны у страдающих депрессией и оптимистов. Он решает изучать психиатрию в знаменитой Меннингеровской клинике (богатый психиатр, который организовал частную клинику, которая работает на основе психодинамической концепции). Исследования 50-х годов, результаты получены в 70-х.

Концепция дифференциации Я. Она состоит по Боуэну из степени автономности, способности отделять свои чувства. Основа когнитивной психотерапии — дифференциация триггеров, чувств, мыслей по этому поводу и то, как мы себя в результате ведём.

М. Боуэн посвятил себя исследованию семей, где есть дети больные шизофренией.

Модель семейной патологии — патология структуры семейной. Боуэн подобно описывает эти структуры (недифференцированная Эго-масса, подсистем).

Триангуляция — использование ребёнка для решения конфликтов между родителями.

Трансмиссия — накопление патологических паттернов происходит в трёх поколениях.

Болезнь у ребёнка как отказ от взросления, я остаюсь с мамой, т.к. есть потребность сохранить симбиотическую связь.

Пример. Властная жена. Муж во всём поддерживает жену. Ребёнок противоположен во всём матери, почти не общается с ней, но зависит.

Модель шизофрении как произвольной от патологии семейных коммуникаций

Грегори Бейтсон (1904-19..) — исследователь патологии коммуникаций.

Муж Маргарет Мид. Они изучают культурный контекст развития.

Гипотеза двойных связей: два противоположных послания, противоречивой коммуникации, напр., на вербальном уровне от ребёнка хотят одного, а на невербальном — другое.

Выход из этого двойного зажима: метакоммуникация — коммуникация по поводу коммуникации. «Ну, виноват, что ты хочешь-то на самом деле?»

Двойной зажим отличается тем, что на метакоммуникации существует запрет. Это коммуникация, сводящая с ума.

Пример. «Будь первой», «Не будь лучше меня».

Запрет на коммуникацию — это запрет говорить о том, что ты думаешь и чувствуешь. Больной общается так, «как будто он ожидает наказания всякий раз, когда показывает, что считает себя правым в своём видении контекста собственного сообщения».

«Шизофреническая семья — довольно устойчивая организация, динамика и внутренняя работа которой таковы, что каждый её член постоянно подвергается переживанию «отрицания» своего «Я».

Пример. Случай Джулии. С 15 лет она стала вместо хорошей девочки плохой. Мать начала меняться по отношению к девочке. Дочь ничего не делала, гуляла, когда хотела, продолжала играть своей куклой. Кукла затем исчезла. Джулия обвинила мать в том, что она убила ребёнка. Дочь обвиняла мать в том, что она не нужна ей, что мать душит её, не даёт ей стать личностью. Отец, который изменял матери, настолько зависим от жены, что никогда не встаёт на сторону Джулии, когда та пытается справедливо ограничить власть матери. Мать как идеальная мать, которая всё делает для своих детей.

Джулиан Лефф доказал роль семьи в заболевании шизофренией и необходимость нормальной семьи для лечения человека.

Эмпирические исследования. Теория эмоциональной экспрессивности. Вместе с Кристиной Вонн (её диссертация) исследовали уровень эмоц. экспрессивности в семье. Критерии: уровень критики, сверхвключённость (кто-то из членов семьи активно опекает больного, решает за него проблемы), наличие позитивных эмоций. Высчитывался ЭЭ-индекс (индекс эмоциональной экспрессивности).

На протяжении года смотрели количество приступов в семьях с низким и в семьях с высоким ЭЭ-индексом. В семьях с высоким ЭЭ-индексом в 3-4 раза больше приступов.

Элементаризм и механицизм. Системный подход. Целостность, структура, связь, функция, уровень, фактор, организация, цель и др.

Берталанфи — основатель системного подхода.

Системный подход и принцип целостности.

Джон Энгель — создатель биопсихосоциальной модели.

Концепция уязвимости Дж. Зубина (биопсихосоциальная модель шизофрении).

Уязвимость по Дж. Зубину является мультикаузальной и включает биологические, психологические и социальные факторы.

Люк Чомпи — создатель трёхфазной модели шизофрении.

Большие лонгитюдные исследования. Треть больных выздоравливают и практически хорошо функционируют.

1. Комбинация генетических, соматических и психосоциальных факторов ведут к преморбидной уязвимости относительно болезни или диатезу в виде нарушения процесса переработки информации.

2. Под воздействием любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации.

3. Определяется исход и течение болезни, во многом зависящей от комплекса психосоциальных факторов.