Семинар. 20.11.2012

Страх смерти. Страх, что после смерти ничего не будет, — страх аннигиляции, исчезновения. Человек исчезает тогда, когда не совершает ритуал. Страх уничтожения, распада. Страх того, что я пропадаю.

Пограничный страх. Страх потери объекта. Сепарационный страх. Например, ребёнок испытывает страх в садике, когда мама уходит.

Кострационный страх — страх потери части тела.

Что может дать клиент-центрированный подход при работе с психотиками, шизофрениками?

Психоанализ — метод, предназначенный для лечения неврозов.

Сейчас психоанализ — не директивная техника.

Исцеляющее действие психоанализа не связано с пониманием. Она связана с тем, что в переносных отношениях возникает симптом, чувство, переживание. Психоанализ — опыт эмоционального переживания в переносе вытесненных фантазий и событий. Эротический перенос и т.д.

В какой степени психотерапевт испытывают вину за то, что происходит с его пациентом? Если это сильное чувство вины, это нормально? Или у него есть собственные проблемы.

Мотивационный компонент мышления. Мотив побуждает мыслительную деятельность, мотивация направляет мышления. Это личностный компонент, связан с ощущением собственного Я, интересов, ценностей, смыслов. Операционный компонент — технический.

Сбой мотивационного компонента порождает разноплановость мышления. Пациент показывает понимание классификации, потом обращает внимание на частное, перемешивает карточки. Не может остановиться ни на какой системе обобщения.

Как можно с т.з. теории деятельности объяснить развитие зависимости?

Мясищев, Ананьев.

Мясищев пытался понять, как можно справиться с объектными отношениями. Похоже на теорию Салливена.

Теория Боулби. Эмоциональный контакт.

Необходимо использовать семейную психотерапию. Если нет возможности, усиливать зрелые защитные механизмы.

Лекция 19-20. 22.11.2012

Классификация болезней МКБ-10

Две конфликтующие тенденции:

Основной спор развернулся между сторонниками двух подходов к классификации психических расстройств: нозологического (по причине, отдельные виды заболеваний, дискретный подход, выделение нозологий — заболеваний общих по этиологии и патогенезу) и синдромологического (нет чётких границ, синдромы — проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов).

Эмиль Крепелин — создатель нозологической классификации (первой).

Первые две психические болезни: деменция прекокс (раннее слабоумие), маниакально-депрессивный психоз. В первом — распад личности, во втором — человек проходит фазу психоза и может выздороветь. Поэтому Крепелин заключает, что это разные болезни по своей этиологии.

Затем классификации стали разрастаться (дробление категорий, уточнений).

Нозологическая классификация Э. Крепелина. Важнейший постулат: утверждение биологической этиологии большинства психических расстройств. Гипотеза о единстве этиологии и патогенеза.

Альфред Мейер — создатель синдромологической классификации.

Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал систематизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определённых условиях. Нет чёткого разделения между болезнями, их причинами.

Его идеи оказали решающее влияние на развитие американской классификации.

Пример. Девушка имеет постоянные переживания, центрирована на внешности. Не может выйти из дома, многократно не обследовав лицо, руки на совершенство. Гипотеза, что за расстройство может быть у этой девушки? Обсцессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Навязчивые мысли, нужны ритуалы (проверки). Начало шизофрении (дисморфофобия). Социальная фобия, наиболее вероятный вариант.

Иногда все эти проявления нельзя разделить. На основе социальной фобии может возникнуть дисморфофобический синдром. Идёт какое-то изменение, поэтому синдромальный подход больше соответствует реальности. Элементы навязчивости могут усиливаться, доминировать. Такие сомнения насчёт болезни пациента в МКБ-10 предусмотрены.

Пример. Пациент пришёл с ярким манифестом в виде панической атаки после приёма наркотиков (головокружение, дрожь, потоотделение). Пациент думает, что умрёт или сойдёт с ума. Врач проводит разъяснительную работу, что ему шизофрения не грозит и т.д. У него возникли навязчивые идеи, что он сейчас увидит горящие дома (заболеет шизофренией). В течение полугода. Т.е. паническое расстройство переросло в синдром навязчивых состояний.

1948 год — МКБ-6 (первая международная классификация), разработана ВОЗ — Всемирной организацией здравоохранения.

Американская классификация первого пересмотра DSM-III-R.

Принципы, отличающие МКБ-10 и DSM-III-R:

1. Надёжность (система хорошо операционализируемых критериев). Возможность чёткого отнесения расстройства к какому-то типу разными психиатрами, т.к. в классификации есть чёткие критерии: «Если то-то и то-то, делайте так-то».

2. Коморбидность (возможность выставления нескольких диагнозов одновременно, например, синдромальный и личностный диагнозы, если обе патологии присутствуют).

3. Многоосевая диагностика. Мы ставим не только синдромальный диагноз, но и другие диагнозы (делаем выводы по другим диагностическим осям). Например, в американской классификации обязательно надо проводить диагностику по синдромальным расстройствам и личностным расстройствам (патологиям). Мы в этом сильно отстаём.

Количество людей с личностными патологиями сейчас растёт по экспоненте. «Такого количество людей с асоциальным личностным патологиям не было никогда. Например, девушки, которые занимаются самоповреждением. Ещё пять лет назад такого не было».

Чем выше топ-менеджер, тем выше вероятность личности с риском депрессии, компульсивного расстройства, расстройства эффективного спектра (если идти консультантом в бизнес).

Ось социальной адаптации. Диагноз должен служить тому, чтобы построить программу оказания помощи. Для этого необходимо понимать, в чём человек живёт. Бросает ли систематически работу и т.д.

Ось, измеряющая уровень жизненного стресса. Например, тяжёлый конфликт в семье.

4. Атеоретичность. В основе не лежит какая-то теория.

5. Не учитывается патопсихологический аспект, особенности понимания некоторых болезней. Не лечит суть его.

6. По возможности, избегать некорректного соотнесения (есть так называемые неуточнённые болезни). Классификация меньше насилует реальность, позволяет тоньше классифицировать.

7. Изъять все названия, которые носят признак ярлыка (психопатии, истерии).

8. Классификация не психических заболеваний, а психических расстройств (слово «болезнь» заменили на «расстройство»).

Раньше рассматривалась детализация отдельных проявлений, искусство феноменологического анализа, которое передавалось от мастера к новичкам. Сейчас разборов случаев гораздо меньше. Одному пациенту разные психиатры могли поставить совершенно разные диагнозы. Даже есть предложения ставить «настоящий» диагноз, нозологический (от психиатров).

Сейчас многие тоскуют по прошлым временам, что нет разбора случаев и т.д. Говорят, что не учат теперь, как раньше, «фельдшеризм пошёл».

Плюсы классификации:

• возможность обмена опытом, у специалистов появился один язык;

• увеличилась степень многообразия расстройств;

• осторожная классификация (не покалечить судьбы), не навешивать ярлыки.

Пример. Может ли быть социальная фобия при шизофрении? Может. Это может быть свидетельством госпитализма, перенесённого психоза, неблагоприятной адаптации в обществе.

Пример. У человека тяжёлое расстройство, он не получает адекватной помощи, поэтому присоединяется депрессия. Или тревожность связана с разочарованием, утратой смысла жизни.

Перечень диагностических рубрик МКБ-10

F0. Органические, включая симптоматические психические расстройства.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, таблетки и т.д.)

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3. Аффективные расстройства настроения.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7. Умственная отсталость.

F8. Нарушения психологического развития.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Как ставить диагнозы F7 детям, ведь это может повлечь за собой тяжёлые последствия. Проблемы в сфере сиротства, когда этот диагноз ставят детям с запущенностью. Дети могут быть способны к развитию, но могут попасть к детям с тяжёлой умственной отсталостью.

Сейчас, когда растёт количество детей с педагогической запущенностью, проблема постановки диагноза умственной отсталости очень остро поставлена. Надежда на то, что ребёнок может развиваться. Сейчас не ставят олигофрению (это на всю жизнь, ребёнок не может развиваться). Возможность динамики развития есть при любых нарушениях, её надо отслеживать. В этом Америка далеко ушла вперёд.

Шизофрения

История изучения шизофрении

Э. Крепелин (нем. психиатр) и Е. Блейлер (швейц. психиатр).

В 1896 году Эмиль Крепелин выделил деменцию прекокс. Предложил концепцию злокачественного органического ослабоумливающего процесса.

В 1911 году Евгений Блейлер предложил другое обозначение для этого расстройства шизофрения. Мышление больных шизофренией нельзя уподобить мышлению людей с органическими нарушениями. Это мышление расщеплённое (шизо — расщепляю и френ — ум, воля).

Блейлер обратил внимание на парциальность этих нарушений. Не органическое слабоумие, а болезненное своеобразие в результате «поломки» психологических механизмов. Человек может быть в одних ситуациях чрезвычайно хрупким, в других — безэмоциональным, как пробка.

Основные стадии развития психологического знания и модели нормы и патологии

Стадии развития психологического знания	Методологическая установка 1: принцип сведения психики к элементам сознания или биологическим процессам	Методологическая установка 2: принцип целостности объекта изучения
Эмпирическая	Элементаризм Биологические модели (Крепелин)	Холизм Феноменологический подход (Ясперс, Блейлер)
Теоретическая	Механицизм Первые психологические модели (Фрейд)	Системный подход Биопсихосоциальные модели (Зубин) Герменевтика Социально-нормативные модели (Лэнг)

Ясперс (см. его принципы в предыд. лекциях): мы природу явлений не знаем, но мы её описываем. В то же время вся отечественная психиатрия, занимаясь этим феноменологическим описаниям, чётко были уверены в том, что у этих заболеваний есть своя природа. В этом смысле от этого детального описания мало пользы (игнорируется всё, что может свидетельствовать о психологических, социальных факторах, рассматриваются только биологические). Должно быть непредвзятое описание. Такая же предвзятость была и у аналитиков.

Фрейд. Шизофреник не может развивать перенос, поэтому психоанализ с ними не работает.

Механицизму Фрейда противопоставлена герменевтика социально-нормативного подхода (Лэнг подводит под этот метод экзистенциальный подход). Лэнг «Расколотое Я», оппонирует Фрейду, но перекличек много (когда переходит от принципов к конкретным моделям, черпает информацию отовсюду, только не говоря об этом).

1970-е гг. диатез-стрессовая модель шизофрении Зубина. Возникла попытка совместить системно разные подходы, собрать знания из разных направлений.

Е. Блейлер: система основных понятий концепции шизофрении

Четыре «А» Евгения Блейлера (особые ассоциации носят вычурный характер, аффект: психостетическая пропорция нарушена (пропорция эмоциональной тупости и хрупкости), аутизм, амбивалентность) были профессиональным заклинанием нескольких поколений психиатров во всём мире.

Согласно Блейлеру ключевыми или осевыми критериями шизофрении являются:

1. Аутизм — оторванность от окружающего мира и замыкание в собственном внутреннем мире. Книга Блейлера «Аутистическое мышление».

2. Расщепление — дезинтеграция всех психических функций.

Источники концепции аутизма. Блейлер увлекался психоанализом, изучал труды Фрейда. Поэтому концепцию он разработал на идеях Фрейда.

Пример. Люди разбитых надежд или моя исповедь о шизофрении, книга «Завтра я всегда бывала львом». Точное описание состояний психоза. Душевно больные люди всегда замыкаются в себе, система поддержки может существенно изменить жизни страдающего. «Я почти не выхожу в туалет, потому что я боюсь змей. Они смеются надо мной. В прошлый раз их было 14. Все они лежат, переплетясь друг с другом… Я пыталась рассказать о них сестре, но она сказала, что если они там и были, они уже должны были переползти в лучшее место. День и ночь почти сливаются в одно целое. Мой мозг бешено работает, не давая мне покоя. Если бы мне хоть пару часов поспать.» Она очень хорошо описывает, как постепенно возникают галлюцинации, как голос всё усиливается, всё больше контролирует. Видно, как психологически развивается из состояния одиночества бредовые идеи, галлюцинаторные образы.

Пример. Стихи Даниила Хармса. Замечательные детские стихи. Был очень большой чудак, его чудом не посадили, два раза лечился в больнице. У него есть парадоксальные рассказы разорванности сознания. В то время это было зеркало происходящего в стране. «Как это больно, когда не можешь чувствовать боли», — аутизм, расщепление, алогичность.

Характеристики аутистического мышления (Блейлер, 1920):

1. игнорирование действительности

2. нечувствительность к противоречиям

3. подавленные влечения могут прорываться в сознание и «затапливать» его, напр., срывы аутоагрессии

4. сверхдетерминированность, существует сразу несколько разнонаправленных тенденций, это приводит к блокаде каких-то действий и поступков, утрата собственной идентичности, отсутствие внутренних опор

5. сгущение различных понятий в одно, т.е. очень своеобразная речь, возникновение неологизмов, расплавление дифференцированной системы средств восприятия реальности, на месте структуры возникает хаос, всё перемешивается

6. подмена действительных понятий символами

Партиципация. Вместо классификации по существенному признаку устанавливаются связи по случайным совпадениям (время, действия). Мышление нелогичное, низко организованное начинает доминировать.

Пример. Гаршин «Красный цветок». Умер, покончив жизнь самоубийством, перед этим лежал в клинике. Когда началась русско-турецкая война, у него была возможность не идти на войну, но он пошёл, т.к. был «чист, честен и благороден». На войне получает ранение. Почти умирая, лежит рядом с раненым турком. Его рассказ — переосмысление этого ужаса, это его первый рассказ, который сразу делает его известным во всей России. Обострение заболевания у него произошло после похорон Тургенева (его хорошего знакомого).

В психиатрической больнице оказывается больной, который воспринимает красный цветок (мак в саду) как воплощение зла. Красный крест на колпаке. Больной придавал красному кресту особое значение (склонность к символизации, всё воспринимается как сигналы, послания). Больной не спал всю ночь, сорвал цветок. В этот красный цветок собралось всё зло мира. Больной спрятал цветок у себя на груди, всё зло перейдёт в него, а он умрёт. Умрёт как честный, как первый боец человечества. Служитель, который пытается утешить этого больного, утром находит пациента коченеющим, прижимающим этот цветок изо всех сил к своей груди.

Всё видится с точки зрения полярных сил, добра и зла.

Пример. Сосед по даче заболел шизофренией. Стихи, обыгрывание прямого и переносного смысла.

Е. Блейлер: значение его подхода к шизофрении (основатель личностного подхода к патологии мышления и представления о многофакторной природе психической патологии)

«Историческую ценность концепции Е. Блейлера мы видим в том, что он в противовес современной ему формальной интеллектуалистической психологии и психопатологии подчеркнул аффективную обусловленность мыслительного процесса, точнее — зависимость направленности мышления от потребностей человека», — Зейгарник, 1962. Направленность мышления не на другого человека. Т.е. когда надо учитывать позицию другого человека, больной не выстраивает этого представления.

Первые психогенетические модели шизофрении

Патогенетическая модель шизофрении, Фрейд

Фрейд рассматривал психоз как прорыв цензуры, когда наши вытесненные фантазии, влечения, сексуальные импульсы, которые социумом недопустимы, по каким-то причинам затопляют сознание. Т.к. в случае психозов речь идёт о конфликте между Я и реальностью, т.е. реальность настолько невыносима для психики, что открываются шлюзы и поток заполняет сознания. Но поскольку в этом потоке также имеются тяжёлые импульсы, это проецируется вовне (защитный механизм проекции), возникают галлюцинации, голоса.

1. Активация бессознательных возбуждений и ослабление цензуры.

2. Невыносимость реальности.

Пациент Шредер. Согласно фабуле психоза он должен был превратиться в женщину, спасти мир. Рос без матери, а отец был настоящим садистом. Создавал механотерапию, сын должен был спать в каких-то оковах для выпрямления позвоночника, зубы и т.д. Идея травмы в психоанализе относительно психоза звучит здесь очень отчётливо. Доминирует модель ранней травмы. Травма на оральной стадии: чем тяжелее расстройство, тем на более ранней стадии произошла травматизация. Оральные потребности остаются фрустрированны.

Фрейд отказал психоанализу вправе заниматься этими пациентами, но его последователи не согласились с ним. Объявили, что метод может быть модифицированным, но психоанализ должен лечить психозы.

Патогенетическая модель шизофрении (попытка объяснить этиологию шизофрении). Травматизация приводит к прочной фиксации Я на ранних стадиях развития. Я остаётся неинтегрированным, фрагментарным, т.е. отсутствует целостность. Шизофрения — результат фрустрации оральный потребностей.

Мари Сэше разрабатывает метод лечения шизофрении. Пациента надо кормить, но реальное кормление не принимается пациентом (направленность на отказ от жизни). Символическое удовлетворение потребностей. Больных шизофренией начали кормить яблоком, т.к. яблоко — символ материнской груди.

Механистическое следование идеи, что фрустрированные потребности надо удовлетворить.

Если потребности не были удовлетворены, не происходит интроекции либидоносной энергии.

Применение этого нового метода привело к мгновенной разрядке, выглядевшее как чудо. Рене (пациентка) впервые пережила действительность, чувство вины во время принятия пищи исчезает. Добавляется игротерапия, идея переходного объекта (посредник между пациентом и психотерапевтом, какая-то вещь). Пациентка говорит о себе, приписывая свои качества обезьянке. Степень утраты контакта с собой достигает того, что человек не может говорить о себе в первом лице. Символ тигр, защитник от преследователей. Оральная агрессия была перенесена на тигра.

Такие действия начали приводить к очень позитивным последствиям.

Вашингтонская школа психиатрии. Отказалась от помещения пациента на кушетку, от нейтральной позиции аналитика. Школу возглавляет Гари Салливен, один из ведущих шизофренологов в рамках концепции патологии интерперсональных отношений.

Искажение объектных репрезентаций.

Салливен выдвигает на первый план неудовлетворённость потребности в безопасности. Вместо объектных репрезентаций понятие Я-персонификация (система представлений о себе). При шизофрении она разорвана, Я-плохое доминирует, не-Я персонификация отщепляются. Я становится очень фрагментарным, что создаёт угрозу регресса на более низкие стадии развития.

Концепции страха. Стигматизация родственников больных.

Хайнц Хартман: не работают зрелые защиты. Развитие зрелых защит очень важно.

Соединение живого и неживого. В сознании пациента становится соединимым несоединимое.

Картинки. Сексуальные и агрессивные импульсы вторгаются в сознание человека. Поэтому механизм проекции как защитные (галлюцинации и т.д.) — защита от своих образов.

Случай Джули. Провал в распознавании того, что объективно было не ею и того, что было ею. У Джули любое восприятие грозило смешение с объектом. «Я могла бы быть этой стеной», — любое восприятие угрожало ей слиянием. Несформированность зрелых объектных репрезентаций.

Гарольд Сирс. Конфликт близости и автономии. Если у человека резко доминирует потребность в близости, слияния, соединения, может развиться шизофрения. Представления о дружбе как о полном слиянии. В основе доминирования по М. Малер лежит стадия сепарации, сепарационная тревога.

Теория объектных отношений наиболее употребляема в современном психоанализе и лечении пациентов.

Критерии диагностики первого ранга по К. Шнайдеру (1930 г.)