6years(4) / 1

Таблиця 8

ПИТАННЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ УТОЧНЕННЮ ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТІ СЕРЦЯ:

Локалiзація і iрадiація болю Інтенсивність болю Характер болю Тривалість болю

Провокуючі і полегшуючі чинники

Характер болю. Як правило, біль стискуючий, пекучий або ріжучий. Нерідко ангінозний приступ сприйається хворим як важки визначенийдискомфорт у грудях, : тяжкість, стиснення або здушення. Надійною ознакою є симптом “стислого кулака” , коли хворий для описання своїх відчуттів кладе свій кулак або долоню на грудину. Якщо хворий визначає локалiзацію і розповсюдження болю одним пальцем, то цей біль вряд чи ангінозний.

Тривалість болю. Тривалість ангінозного нападу при стенокардii майже завжди більше однієї хвилини і звичайно менш 15 хвилин. Приступ проходить коротше і легше, якщо хворий припиняє навантаження або приймає нiтрогліцерин. Треба пам’ятати, що больовий напад,який триває більш 15 хвилин, потребує втручання лікаря, бо може закінчитися розвитком iнфаркту.

Таблиця 9

ЧИННИКИ, ЯКІ ПРОВОКУЮТЬ ПРИСТУП СТЕНОКАРДІЇ

*фiзичні навантаження /ходьба, біг, підйом по сходам, виробнича напруга

/*Психоемоційні навантаження /стрес/ *Погодні впливи /холод, вітер/ *Надмірний прийом їжі Паління

Провокуючі чинники /таблиця 9/. Класичний провокуючий чинник - фізичне навантаження /виробнича робота, побутові навантаження - ходьба по вулиці, підйом по сходам, підняття важкого/. Важливим є не вид, а тривалість і інтенсивність фізичного навантаження, його переносність хворими, та ступінь їх тренування.

Часто приступи стенокардii провокуються також психоемоційною напругою - як негативними, так і позитивними емоціями. Будь-яке психоемоційне навантаження веде до активізації симпато-адреналової системи, підвищує частоту серцевих скорочень, АТ і тим самим - потребу мiокарда в кисні. При ІХС, як ні при якій іншій хворобі реакція хворого на зовнішні впливи має найважливіше значення для діагностики, визначення тяжкості, прогнозу і вибору лікування. Нерідко приступ стенокардiї виникає при статевому акті, провокується надмірним

прийомом їжі або дефекацією, особливо, якщо у хворого запор! Важливим провокуючим чинником є також загальний або локальний вплив холоду, що сприяє системній вазоконстрикції Часто приступи стенокардiї виникають або стають частішими при загостренні супутніх захворювань, частіше всього - деяких захворювань черевної порожнини /дiафрагмальні грижi, хвороби стравоходу, шлунку, жовчевивідної системи, підшлункової залози/.

Полегшуючі чинники. Ангінозний приступ часто припиняється при простому припиненні навантаження. Класичним засобом, який знімає приступ стенокардii, є нiтрогліцерин. Треба пам’ятати, що прийнятий під язик препарат починає діяти через 1-2 хвилини. Ще одна важлива ознака - приступ швидше знімається в вертикальному положенні тіла, якщо хворий стоїть або сидить.

Закінчуючи цей важливий розділ клінічного розбору стенокардii і маючи певний досвід лікування таких хворих, ми хотіли б звернути увагу на наступне.

При вислуховуванні скари хворого кожний лікар повинен бути трохи психологом, бо у нас немає міри, якао допомогла б нам вірогідно оцінити показання хворого на силу, гостроту , тривалість болю. Тут дуже багато суб’єктивного. В такій ситуації, мабудь, краще передовіритися хворому, його відчуттям, чим віднести все на “ емоції “ або інший фон, яким прикрашено, як Вам здається, розповідь хворого.

Як і багато хвороб, стенокардiя починається з першого нападу, що і є однією із клінічних різновидностей стенокардii напруги :

Стенокардія, що виникла вперше. Діагностується при появі перших симптомів стенокардii протягом останніх 2-х місяців.

Хворий підлягає подальшому спостереженню, бо перебіг може бути різним : перейти в стабільну стенокардiю, регресувати або прийняти прогресуючий перебіг. Можливі наслідки вперше стенокардiї, яка виникла вперше представлені в таблиці 10.

Треба пам’ятати про те, що вперше стенокардiя, яка виникла вперше у будь-якого хворого - явище надзвичайне. Тому наша санітарна пропаганда повинна бути побудована таким чином, щоб хворий в разі виникнення у нього першого нападу стенокардiї зрозумів, що це небезпечно і вчасно звернувся до лікаря. А лікар, в свою чергу, повинен пояснити йому все, що потрібно, провести всі необхідні обстеження і не допустити отих грізних наслідків, які представлені в таблиці 10. Це представляється надзвичайно важливим, особливо в відсутності сімейного лікаря.

Таблица 10

МОЖЛИВІ НАСЛІДКИ СТЕНОКАРДІЇ, ЯКА ВИНИКЛА ВПЕРШЕ

Раптова коронарна смерть

Вперше виникла стенкардія Iнфаркт міокарду Фатальний наслідок Нефатальний наслідок Прогресуюча стенокардiя

Регресiя симптомів

Стабільна стенокардiя напруги. Характеризується стереотипними ангінозними приступами у відповідь на одне і те ж фізичне навантаження, які закінчуються при його припиненні. Для характеристики тяжкості стану хворих стенокардiєю напруги в усьому світі традиційно використовується функціональна класифікація Канадської асоціації кардiологів. В її основі лежить толерантність /переносимість/ хворого до фізичних і інших навантажень. Залежно від навантаження, яке викликає больовий приступ, виділяють 4 функціональних класи /таблиця 11/.

Таблиця 11

ФУНКЦІОНАЛЬНІ КЛАСИ СТЕНОКАРДІЇ

1 клас /латентна стенокардiя/. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження, без труднощів ходить на будь-яку відстань і підіймається по сходам. Ангінозні приступи виникають лише при незвичному надмірному навантаженні. У відсутності екстремальних навантажень людина почуває себе практично здоровою.

П клас /легкий ступінь/. Невелике обмеження звичайної фізичної активності. Приступи стенокардiї виникають при ходьбі по рівній місцевості і в нормальному темпі на відстань понад 500 м або при підйомі по сходам більше ніж на 1 поверх. Ймовірність виникнення приступів збільшується при ходьбі в холодну погоду, проти вітру, при емоційному збудженні, в ранкові години.

Ш клас /середня ступінь тяжкості/. Змушене обмеження звичайної фізичної активності. Приступи виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань 100-500 м, при підйомі на 1 поверх. Нерідко приступи виникають під впливом одного лише психоемоційного збудження, від холодного вітру, морозу.

ІУ клас /важка стенокардiя/. Виникає при невеликих фізичних навантаженнях, при ходьбі по рівному місцю до 100 м, при вмиванні, голінні, переносi 2-3 кг вантажу. Хворі не можуть ходити по сходах. Часто ангінозний біль виникає і при фізичному спокої при підвищенні метаболічних потреб мiокарду /тахікардiї, підвищення АТ збільшення венозного притоку крові до серця в горизонтальному положенні - так звана stenocardia decubitus/.

Прогресуюча стенокардiя. Раптова зміна характеру клінічних проявів стенокардiї, звичного стереотипу болю під впливом фізичних чи емоційних навантажень, прискорення і більш важкі за перебігом приступи, їх виникнення у відповідь на звичне навантаження чи в спокої, зменшення ефекту від прийому нiтрогліцерину - всі це вказує на прогресування ІХС.

Якщо повернемося до нашого пацієнта, то, оскільки перші приступи загрудинного болю появилися ще 5 років тому, а протягом останнього місяця почастішали, стали виникати при фізичних навантаженнях, які раніше добре переносилися і стали більш довготривалими, то заздалегідь можна ще більш уточнити діагноз : ІХС прогресуюча стенокардiя напруги. Це дуже серйозний діагноз, оскільки при визначенні такого стану раніше використовувався термін “передінфарктний стан“. Проте, цей діагноз повинен бути не лише підтверджений за допомогою різноманітних iнструментальних методів. В будь-якому випадку, після постановки такого діагнозу, хворий повинен бути госпіталізований для спостереження, проведення ЕКГ в динаміці і визначення подальшої тактики лікування, аж до хірургічного.

Спонтана стенокардiя. Характерною ознакою спонтанної стенокардii є виникнення ангінозних приступів в спокої без очевидної провокації або при виконанні фізичного навантаження, яке звичайно добре переноситься. Різновидом даної форми є так звана варiантна стенокардiя /вазоспастична стенокардiя, особлива форма стенокардiї або стенокардiя Принцметалла - по імені автора, який вперше її описав в 1959 р./. В новій МКХ 10-перегляду ця форма трактується як стенокардiя з задокументованим спазмом. При цій формі стенокардiї приступи виникають звичайно в один і той же час, частіше вночі чи рано вранці, добре піддаються дії нiтрогліцерину і нiфедiпiну. ЕКГ-підтвердженням варiантної стенокардiї є щвидкопроходячий iнфарктоподібний підйом сегменту ST над iзолiнiєю, який нормалiзується після припинення нападу. Коронарографічними обстеженнями доведено, що в основі спонтанної стенокардiї лежить приходячий спазм артерії і утворення динамічного коронарного стенозу.

Безбольова форма /iшемiя мiокарду/. Стенокардiя як клінічна форма ІХС може проявлятися не лише больовим синдромом, а проявлятися атипово. Нерідко в моменти iшемii вдається зареєструвати зміни ЕКГ і порушення скоротливої спроможності мiокарду, які не супроводжуються больовим синдромом. У деяких хворих єдиним проявом стенокардiї буває лише біль в місцях iрадiації /наприклад, лише в епiгастрii, руці або зубах/ і вони вважають такий біль самостійним стражданням, не пов’язаним з серцем. Еквiвалентом стенокардii може також бути печія при швидкій ходьбі, приступи м”язової слабкості лівої руки і німіння 4 -5-го пальців лівої кисті, приступи задишки без інших проявів серцевої недостатностi.

Нестабiльна стенокардiя. В МКХ 10-перегляду виділена в окрему форму, куди входять стенокардiя напруги, яка виникла вперше прогресуюча стенокардiя напруги, спонтанна стенокардiя,

передiнфарктна стенокардiя. Частіше всього зустрічається прогресуюча стенокардiя напруги, про яку ми вже згадували вище. Нестабiльна стенокардiя може тривати декілька тижнів або місяців і закінчитися стабiлiзацією процесу чи iнфарктом мiокарду.

ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДІЇ

Діагностика стенокардiї /таб. 12, 13/ заснована не лише на ретельному аналізі больового синдрому в області грудної клітки /локалiзація, iрадiація, особливості початку, характер,інтенсивність і тривалість болю, провокуючі і полегшуючі чинники/ і вияві факторів ризику ІХС, але і на iнструментальному підтвердженні iшемiї мiокарду за допомогою ЕКГ і інших методів, а також проведенні диференціальної діагностики з іншими кардiалгiями. Ще раз підкреслимо, що типова стенокардiя - біль за грудиною, викликаний фізичним навантаженням, проходить під час відпочинку або після прийому нiтрогліцерину менше чим за 10 хвилин.

Таблиця 12 КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДІЇ

1.Біль за грудиною

2.Вияв чинників ризику ІХС

3.ЕКГ в спокої і на висоті нападу, функціональні проби з навантаженнямї і фармакологічні проби, інші iнструментальні методи діагностики

4.Диференціальна діагностика з іншими кардiалгiями

В діагностиці стенокардiї найважливіша роль належить цілеспрямованому з’ясуванню скарг хворого і анамнезу захворювання. Збирання даних анамнезу у хворого з підозрою на стенокардiю повинно бути стандартизовано. З цією метою застосовуються спеціальні опитувальники /rose, Wilhelmsen і Hagman та ін./.Всім хворим з підозрою на стенокардiю необхідно зразу записати ЕКГ в 12 відведеннях. Iшемiя мiокарда викликає так звані первинні порушення реполярiзації, які проявляються змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу, і не пов’язані зі змінами самого комплексу QRS. Сегмент ST зміщується донизу, має горизонтальний напрям або утворює випуклість в сторону зміщення. Зубець Т може бути зниженим, сплощеним, двофазним з негативною початковою фазою, а також негативним із заостреною вершиною /так званий “коронарний“ зубець Т/. Треба пам’ятати, що вищеприведені зміни ЕКГ покою не є строго специфічними для ІХС. Вони інколи можуть спостерігатися не лише при iшемiї мiокарду, але і при ураженнях мiокарду іншого генезу - запально-дистрофічних процесах, електролiтних порушеннях, iнтоксикаціях, гіпертрофії мiокарду. Тому правильна трактовка змін ЕКГ спокою можлива лише при їх зіставленні з клінікою захворювання. Треба також чітко пам’ятати, що відсутність змін на ЕКГ в спокої не виключає діагнозу ІХС, бо в ряді випадків ЕКГ не змінена навіть у хворих із важкими стенозуючими ураженнями коронарних артерій.

Таблиця 13

ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДІЇ

•ЕКГ

•Проби з дозованим фізичним навантаженням

•Фармакологічні проби /дiпiрiдамолова, iзопротеренолова, ергометрiнова/

•Холтерівський монiторування

•Черезстравохідна стимуляція передсердь

Інші проби з навантаженням /психоемоційна, холодова, проба з гiпервентиляцією легень/

Виключно важливу інформацію про патологічний процес дає реєстрація ЕКГ в момент ангінозного нападу. У хворих з незміненою ЕКГ спокою в момент нападу можна виявити горизонтальне зміщення сегменту ST нижче iзолiнiї /депресiя сегменту ST/, появу негативного зубця Т, приходячі порушення ритму і провідності. Патогномонічнию ознакою варiантної стенокардiї є приходячий підйом сегменту ST в момент нападу.

Повернемося знову до нашого пацієнта. Приведемо заключення ЕКГ : синусовий правильний ритм, 88 за 1 хвилину, виражені зміни мiокарду з порушенням коронарного кровообігу /сегмент St зміщений нижче iзолiнiї на 2 мм в відведеннях I, П, AVL, V4-6/ . Таким чином, ЕКГ навіть в стані спокою у нашого хворого має виражені зміни, які свідчать на користь ІХС і стенокардiї. В даному випадку діагноз не викликає сумнівів.

Проте, у хворих із невизначеною симптоматикою, малосимптомним або безсимптомним перебігом захворювання, зтертою або атиповою клінікою, для уточнення діагнозу проводяться додаткові обстеження.

За відсутності змін ЕКГ спокою хворим з підозрою на стенокардiю проводять спеціальні проби з навантаженням.Оскільки найбільш фiзiологічним стимулятором роботи серця є фізичне навантаження, найбільш розповсюдженими є велоергометрична проба і проба на тредмiлі /доріжка, яка рухається/, що дозволяє строго дозувати фізичне навантаження.

Таблиця 14

ПОЗИТИВНІ КРИТЕРІЇ

ПРОБИ З ДФН

Виникнення нападу стенокардiї Поява важкої задишки або задухи Зниження АТ

Депресiя або підйом сегменту St більше ніж на 1 мм

Ішемiя мiокарду, що виникає під час проби рівнозначна тим змінам, які проходять в момент звичайного для хворого нападу. Проби з дозованим фізичним навантаженням /ДФН/ дозволяють об’єктивно визначити максимальне навантаження, яке хворий може перенести без розвитку iшемii і дає надто цінну інформацію про зв’язок больового відчуття в грудній клітці з станом коронарного кровообігу. Крім того, на підставі цих результатів можна прогнозувати перебіг хвороби і правильно спланувати лікування. Велоергометрична проба проводиться по методиці поступово безупинно зростаючих навантажень, починаючи із мінімальної потужності в 25 Вт протягом 3 хвилин. Надалі при безупинній роботі навантаження послідовно збільшується на цю величину на кожному етапі аж до моменту припинення проби.

Реєстрація ЕКГ, вимір частоти пульсу і величини АТ проводиться про досягненні хворим кожного ступеню потужності /тобто через кожні 25 Вт/. Позитивні критерії проби із ДФН представлені в таблиці 14.

Абсолютними протипоказаннями до проведення велоергометричної проби /таб. 15/ служать : гострий період iнфаркту мiокарду, прогресуюча /нестабiльна/ стенокардiя, передінсультний стан, гострий тромбофлебiт,недостатність кровобігу П-Б-Ш ст., виражена недостатність дихання, стеноз вічка аорти. Відносними противопоказаннями є аневризма серця чи аорти, виражена артеріальна гiпертензiя, порушення ритму серця, запаморочення в анамнезі, пропасниця.

Таблиця 15

АБСОЛЮТНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ПРОБИ З ДФН

гострий період iнфаркту мiокарду нестабiльна стенокардiя передінсультний стан

гострий тромбофлебiт

виражена серцева і дихальна недостатність стеноз вічка аорти

Таким чином, якщо повернутися до нашого хворого, то будь-які проби з навантаженням зважаючи на наявність у нього прогресуючої

стенокардiї, протипоказані.

Проби з дозованим фізичним навантаженням неможливо виконати у осіб з ортопедичними дефектами, захворюваннями суглобів, м”язи, судин нижніх кінцівок, детренованих пацієнтів, при супутній легеневій недостатності.

Тому з метою діагностики ІХС інколи застосовуються фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне iндуціювання приходячої контрольованої iшемii мiокарду. З цією метою застосовується проба із дiпiрiдамолом /курантiлом/ і iзопротеренолом.

Дiпiрiдамолова проба заснована на iндуціюванні феномену “ міжкоронарного обкрадання“, а iзопротетенолова - на стимуляції бета-1 і бета-2-адренергічних рецепторів, що веде до підвищення потреби мiокарду в кисні. Значно рідше проводяться ергометрiнова, психоемоційна, холодова проби, проба із гiпервентиляцією легень. Як проба з навантаженням також інколи застосовується черезстравохідна електростимуляція передсердь.

Неоцінну допомогу в постановці діагнозу виявляє амбулаторний холтерівский монiторинг. ЕКГ записують на магнiтну плівку за допомогою спеціального портативного приладу, що закріплюється на поясі хворого. В процесі обстеження хворий веде щоденник, в якому фіксує приступи стенокардiї і інші больові відчуття, час і характер навантаження, які виконуються. Спеціальний дешифратор дозволяє підрахувати число епізодів зміщення сегменту ST за обстеження, частоту серцевих скорочувань чи порушень ритму за будь-який проміжок часу. Застосування холтерівського монiторингу дозволило встановити, що безбольові епізоди iшемii зустрічаються значно частіше, ніж припускалося раніше.

Встановлено, що приблизно кожний другий -третій епізод , ішемії, що реєструється /по зміщенню ST/ є безбольовим.

Серед радiонуклiдних методів діагностики ІХС найбільш практичне значення має метод визначення перфузii мiокарду з талiєм-201. Цей радіоактивний препарат поглинається нормальним мiокардом шлуночків пропорційно кровообігу. У хворих на ІХС сцинтiграфiя мiокарду із талiєм-201 дозволяє виявити вогнещеві зони порушення перфузiї у вигляді дефектів радiонуклiдного захвату. Радiонуклiдні методи діагностики ІХС за кордоном надзвичайно розповсюджені і роздивляються як одні з самих iнформативних. На жаль, у нас в країні вони лише починають застосовуватися.

Нарешті, iнформативним неiнвазiвним і безпечним методом діагностики ІХС, є ехокардiографiя, яка заснована на здатності ультразвуку проникати в тканини і відбиватися від них. Ехокардiографiя дозволяє точно визначити розмір порожнини лівого шлуночка, діаметр аорти, товщину міжшлункової перетинки і задньої стінки лівого шлуночка, виявити аномалії руху стулок митрального і аортального клапанів, розпізнати утворення в порожнинах серця, виявити перикардiальний випіт. Крім цього, у хворих на ІХС вдається виявити

локальні порушення скоротливості відповідно рубцевим або iшемічним зонам мiокарду, які проявляються асинергiєю різних типів.

За допомогою вищеназваних методів можна виділити групи хворих з високим ризиком виникнення ускладнень /таб. 16/, у яких тактика спостереження і лікування буде більш активною і які будуть першочерговими кандидатами на хiрургічне лікування /аорто-коронарне шунтування або балону коронарну ангiопластику/.

Таблиця 16 КРИТЕРІЇ ВИСОКОГО РИЗИКУ УСКЛАДНЕЬ ІХС

При ЕКГпробі з навантаженням : депресiя сегменту St > 2 мм

депресiя сегменту St протягом 6 хвилин після припинення навантаження

депресiя сегменту St в деяких відведеннях

підйом сегменту St у відведеннях, в яких немає патологічного зубця Q тахікардiя > 120 в хвилину

АТ при навантаженні майже не змінюється або понижується виникнення шлуночкової тахікардiї

•При сцинтiграфiї мiокарду з 201 Tl : поява дефектів накопичення на фоні низького навантаження

•При стрес-ЕхоКГ : фракція викиду < 35%*

збільшення фракції викиду при навантаженні менш чим 5% поява порушень скоротливості в деяких сегментах ЛШ

• При холтерівському моніторинзі ЕКГ :

часті і тривалі епізоди безбольової ішемiї, незважаючи на те що проводиться терапiя, особливо при нестабiльній стенокардiї або після ІМ

ФРАКЦІЯ ВИКИДУ - відношення ударного обсягу до кінцеводiастоличного об”єму /в нормі - 50-70%/. Оскільки у нашого пацієнта і в стані спокою була виявлена депресiя сегменту ST в деяких відведеннях, він автоматично попадає в групу високого ризику.

інформацію про рентгенологічну анатомію коронарного русла, тип коронарного кровообігу, наявністі чи відсутністі стенозу і оклюзій коронарних артерій, наявність колатералей. На основі даних коронарографiї встановлюється число уражених коронарних артерій, що дозволяє визначити ризик для життя і остаточно встановити показання і протипоказання до аорто-коронарного шунтування. Коронароангiографiя є найбільш iнформативним методом диференціальної діагностики ІХС та інших захворювань серця /таблиця 17/.

Таблица 17

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ

Високий ризик ускладнень по даним клінічного і неiнвазiвного обстеження, в тому числі при безсимптомному перебізіІХС

неефективність медикаментозного лікування стенокардiї нестабiльна стенокардiя, яка не підлягає медикаментозному лікуванню протягом 2-3 діб

постiнфарктна стенокардiя

неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів

майбутня операція на відкритому серці у хворого старше 35 років Таким чином, враховуючи наявність у нашого пацієнта високого

ризику ускладнень, йому показано проведення коронарографiї, залежно від результатів якого і повинно бути вирішене питання про подальшу тактику лікування - терапевтичну або хірургічну.

В кінці цього розділу, перед тим, як перейти до лікування, нам ще раз хотілося би підкреслити найбільш важливі відміни між стенокардiєю і кардiалгiєю /таблиця 18/.

Таблиця 18 ГОЛОВНІ ВІДМІННОСТІ МІЖ СТЕНОКАРДІЄЮ І КАРДІАЛГІЄЮ

Чинники,які провокують Під час фізичних навантажень Після фізичних навантажень, втома, часто в ліжку Нiтрогліцерин втамовує біль

Ефективне лікування стенокардii досягається шляхом усунення по можливості найбільшого числа чинників, які викликають стенокардiю, так і сприяють виникненню нападу і ускладнень, які загрожують життю хворого.

Терапевтичні заходи при стенокардiї /таб. 19 / включають : зміну способу життя, протидію чинникам ризику ІХС, призначення