6years(4) / 1

Фiброзна атеросклеротична бляшка на протязі багатьох років розвивається "приховано" і симптоми появляються, як правило, при її розростанні до 2/3 просвіту судини. Проте тривала прихована течія може клiнічно швидко ускладнитися гострим оклюзивним тромбозом навіть без продромальної симптоматики. Така ситуація виникає, як правило, при розриві так званих "молодих" атеросклеротичних бляшок /з переважно лiпiдний компонент в ядрі займає більш 50% загального обсягу/, розміщених ексцентрично і мають тонку сполучнотканинну капсулу. Після розриву бляшки може виникти або внутрiшнньоінтiмальний тромбоз, який швидко організується і в більшості випадків не призводить до клінічних проявів, або тромб, який частково або повністю перекриває просвіт судини.

Розрив атеросклеротичної бляшки із повним чи частковим тромбозом коронарної артерії - це патофiзiологічна основа нестабiльної стенокардii, iнфаркту мiокарду і раптової смерті. Крім того, надходження в судинний кровотік атероматозного вмісту бляшки може призвести до емболii судин мозку чи інших органів.

КЛАСИФІКАЦІЯ Згідно з МКХ-10 перегляду /таб. 6/, в рубриці 170 " Атеросклероз "

включаються різноманітні поняття, деякі із яких представлені нижче. Таблиця 6

КЛАСИФІКАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОЗУ /МКХ-10/ 170 Атеросклероз

170. 1 Атеросклероз ниркових артерій /нирка Голдблатта/

170. 2 Атеросклероз артерій кінцівок /атеросклеротична гангрена, склероз Менкеберга //170. 9 Генералiзований атеросклероз

Примітка : в даний розділ не включені атеросклероз церебральних, коронарних, мезентерiальних і легеневих судин, оскільки ці стани роздивляються окремо, кожне у відповідній рубриці.

Чіткому розумінню особливостей розвитку атеросклерозу у нас в країні багато років успішно служила класифікація, запропонована в 1956 р. А. Л. Мясниковим /таблиця 7/.

Таблиця 7

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОЗУ

1.Форми атеросклерозу : А. Гемодинамічні :

а/при гіпертонічній хворобі; б/ при ангiоспазмах;

в/ при інших вазомоторних порушеннях; Б. Метаболічні :

а/при конституційно-спадкоємних порушеннях лiпiдного обміну; б/при алiментарних порушеннях;

в/при ендокринних захворюваннях /цукровому діабеті, гiпотiреозі, недостатності статевих залоз/;

В. Змішані форми

2. По локалiзації процесу : *Атеросклероз коронарних артерій; Атеросклероз аорти; Атеросклероз ниркових артерій; Атеросклероз мозкових судин; *Атеросклероз аорти;

*Атеросклероз периферичних артерій.

3.Періоди і стадії розвитку атеросклерозу :

1.Початковий /доклiнічний/;

2.Період клінічних проявів :

*Ішемічна стадія Некротична /тромбонекротична/ стадія;

*Фіброзна /циротична/ стадія

4. Характер перебігу атеросклерозу : а/Фаза прогресування /активна/; б/Фаза стабiлiзації /неактивна/; в/Фаза регресування.

На сьогоднішній день ця класифікація застаріла і атеросклероз в основному класифікується по локалiзації процесу, як в МКХ-10.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА Клінічна картина атеросклерозу визначається переважною

локалiзацією атеросклеротичних бляшок і ступенем зумовленних ними гемодинамічних розладів, а також ускладненнями /перш за все - тромбозом/. Основні клінічні прояви атеросклерозу представлені в таблиці 8.

Таблиця 8

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ АТЕРОСКЛЕРОЗУ

ІХС/стенокардiя, iнфаркт мiокарду, кардiосклероз, порушення ритму і провідності, серцева недостатність /

Гострі /iнсульти/ або хронічні порушення мозкового кровообігу Артеріальна гiпертензiя

Тромбоз мезентерiальних судин, " черевна жаба " Аневризма аорти Переміжне кульгання, гангрена кінцівки

Найбільш частою локалiзацією атеросклерозу в артеріальній системі є аорта і відхідні від неї великі стовбури. Атеросклероз коронарних артерій клiнічно проявляється гострими чи хронічними формами iшемічної хвороби серця, повна характеристика яких буде представлена у відповідному розділі.

Нормальні прикордонні і підвищені рівні загального холестерину, ЛПНГ і тригліцеридів представлені в таблиці 9.

Таблиця 9

РІВЕНЬ ЗАГАЛЬНОГО ХОЛЕСТЕРИНУ А. Нормальний : < 200 мг% /< 5, 2 ммоль /л/

Б. Пограничний : 200-240 мг% /5, 2-6, 2 ммоль /л/ В. Підвищений : > 240 мг% /6, 2 ммоль/л/

При наявності ІХС і 2-х або більш чинників ризику, визначають лiпiдний профіль

РІВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНУ ЛПНГ А. Нормальний : < 130 мг% /<3, 4 ммоль/л/

Б. Пограничний : 130-160 мг%/3, 4-4, 1 ммоль/л/ В. Підвищений : > 160 мг%/>4, 1 ммоль/л/ РІВЕНЬ ХОЛЕСТЕРІНУ ЛПНГ Нормальний : < 35 % / <0,90 ммоль/л/ РІВЕНЬ ТРИГЛІЦЕРІДІВ А. Нормальний : < 200 мг% /<2, 3 ммоль/л/

Б. Пограничний : 200-400 мг%/2, 3-4, 5 ммоль/л/ В. Підвищений : > 500 мг% />4, 5 ммоль/л/

Фрамiнгемске групове дослідження на 350 тисячах чоловік, що проводилося протягом 30 років, показало. що небезпека ураження коронарних судин постійно зростає, починаючи з рівня холестерину 180 мг/дл /4, 65 ммоль/л/. Ризик різко зростає, коли рівень холестерину підіймається вище 220-240 мг/дл /5, 70-6, 20 ммоль/л/ і збільшується в 4 рази при перевищенні рівня 260 мг/дл/6, 7 ммоль/л/, а це - 90% всіх чоловіків середнього віку.

Підвищення рівня холестерину і лiпопротеїдів низької густини знаходиться в прямому зв'язку з підвищенням смертності від наслідків атеросклерозу. Що до тригліцеридів, то на теперішній час вони не відносяться до "офіційних" чинників ризику ІХС. Медикаментозне лікування ізольованої гiпертригліцерiдемii проводиться тільки тоді, коли необхідно понизити ризик виникнення панкреатiту.

Атеросклероз переважно висхідної частини або дуги аорти призводить до зниження її еластичностi, ураження депресорної рефлекторної зони, що проявляється ізольованою систолічною гiпертензiєю. При ураженні сонних і церебральних судин з'являється відповідна неврологічна симптоматика, пов'язана із недостатністю мозкового кровообігу і нерідко закінчується iнсультами. Атеросклероз черевного відділу аорти і мезентерiальних судин клiнічно може проявлятися вираженим больовим синдромом в верхній половині живота /так званою "черевнорю жабою"/, який знімається прийомом нiтрогліцерину. В важких випадках може настати тромбоз мезентерiальних судин, який закінчується гангреною кишечника і перитонiтом. Основним проявом атеросклерозу ниркових артерій є стійка симптоматична артеріальна гiпертензiя.

Облiтеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок проявляється біллю в литконіжному м”язі, переміжним кульганням, трофічними виразками і нерїдко - гангреною кінцівки.

Найбільш частим і серйозним ускладненням атеросклерозу є тромбоз судини, який призводить до iшемічного некрозу. Ще одним грізним ускладненням є аневризма якого -небудь відділу аорти. При розриві внутрішньої і середньої оболонки аорти може виникнути розслоююча аневризма аорти, яка проявляється сильним болем і шоковим станом, що в більшості випадках закінчується летально.

ДІАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗУ Діагностика атеросклерозу, особливо на його ранніх стадіях, є дуже

серйозною проблемою. Діагноз грунтується на клінічній симптоматиці органних уражень, обліку чинників ризику і їх поєднанні, даних лабораторних досліджень.

Треба визначити, що верiфікація атеросклерозу по існуючим клінічним проявам iшемичної хвороби серця і інших захворювань недостатня, а ранній вияв гiперхолестерiнемiї і дислiпiдемiї може свідчити лише про певні генетичні обумовленості.

Більшість засобів засновані на верiфікації значного атеросклеротичного ураження судин, яке супроводжується змінами стінки і порушеннями гемодинаміки. Це ангiографічний вияв судинних стенозів, діагностика порушень кровотоку за допомогою допплерівської ультрасонографiї і реоплетiзмографiї, рентгенологічний і ультразвуковий вияв кальцинатів /таблиця 10/.

Таблиця 10

ДІАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗУ Визначення рівня холестерину і лiпiдного спектру Ангiографiя /вияв судинних стенозів/

Ультразвуково дослідження судин /допплерографiя/ Реоплетiзмографiя

Зараз дозвольте знову повернутися до нашого пацієнта і представити результати проведеного йому обстеження. Загальні аналізи крові і сечi - без змін. Цукор крові - 7, 82 ммоль/л. Загальний холестерин сироватки - 7, 6 ммоль/л, рівень ЛПВГ - 0, 70 ммоль/л. ЕКГ : синусова тахікардiя, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, виражені зміни з гiпоксiєю мiокарду. Рентгеноскопiя легень і серця : серце збільшене за рахунок лівого шлуночка, легені без особливостей. УЗД : печінка декілька збільшена за рахунок жирової iнфiльтрації, в жовчному пухірі визначаються конкременти до 1, 5 см в діаметрі, підшлункова залоза не збільшена, дифузно ущільнена, обидві нирки з ущільненими чашково-мисковими сегментами. Визначаються одиничні кальцинати /1, 0 см/ в черевному відділі аорти. ЕХО КГ : порожнини серця не розширені, гіпертрофія задньої стенкi левого шлуночка до 1, 6 см.

Таким чином, одержані дані практично підтверджують поставлений раніше діагноз. Гiперхолестеринемiя і зниження лiпопротеїнів високої

густини в поєднанні з певними кальцинатами черевного відділу аорти свідчать про поки що доклiнічну стадію атеросклерозу, проте високі цифри рівня холестерину /згадайте дані Фрамiнгемського дослідження/ в поєднанні з порушеннями ритму в анамнезі дозволяють з упевненістю казати про атеросклероз не тільки аорти, але і коронарних судин і атеросклеротичний кардiосклероз. Стійке підвищення АТ і ознаки гіпертрофії лівого шлуночка по результатам ЕКГ, рентгеноскопii і ЕХО КГ свідчать про наявність гіпертонічної хвороби П стадії. Визначення гiперглікемiї натще при повторних дослідженнях свідчить про цукровий діабет. Таким чином, у хворого є практично всі основні чинники ризику iшемічної хвороби серця, від якої померли його близькі родичі. Щоб уникнути їх участі, йому необхідно вживати самі активні міри по лікуванню і попередженню прогресування атеросклеротичного процесу.

ПРОФІЛАКТИКА Оскільки проблема атеросклерозу має найважливіше соціальне

значення, на перше місце треба ставити виключно серйозне відношення до своєчасної профілактики цього стану і, зрозуміло, до лікування уже існуючих проявів. Цілком реальною терапевтичною метою є уповільнення перебігу хвороби внаслідок зміни способу життя і медикаментозної підтримки. Кожній дорослій навіть практично здоровій людині необхідно щороку перевіряти рівень холестерину /він повинен бути не вищий 200 мг/дл або 5, 2 ммоль.л/. В розвинених країнах рівень загального холестерину і ЛПВГ визначають всім особам старше 20 років /аналізи проводять при стабільній вазі і в відсутності гострих захворювань, що може впливати на результати аналізів/.

Особливу увагу на цей показник слід звертати людям, які палять, страждають надлишковою вагою і особам із артеріальною гiпертензiєю.

З врахуванням визнання концепції чинників ризику, в первинній профілактиці основний акцент треба робити на зниження рівня лiпiдів шляхом зміни способу життя, (а саме запобігати вживання тваринних, молочних жирів), зниження маси тіла і активізації фізичного навантаження організму. Вміст холестерину в крові піддається корекції за допомогою дієти, що повинна передбачати зниження загального калоражу їжі за рахунок тваринних жирів і багатих холестерином продуктів /яєчний жовток, субпродукти, вершкові жири, м'ясо тварин та ін./. В раціон харчування включаються продукти, що містять полiненасичені жирні кислоти /олія соняшникова, кукурузна і соєва, риб'ячий жир, горіхи/. Важливо забезпечити організм достатньою кількістю вітамінів, мінеральних солей і мікроелементів. У вигляді джерела білків рекомендуються м'ясо птахів і риба, обезжирене молоко і сир. Широко включаються фрукти і овочі, бобові, злаки, вітамінізований хліб. В їжу рекомендується додавати харчові волокна, які нормалiзують роботу кишечника і знижують рівень холестерину плазми /целюлоза пшеничних висівок, пектини, що містяться в продуктах із вівса і сої/.

У вигляді харчові добавки добре себе зарекомендовала гуарова смола, представлена розчинним у воді гелеутворюючим харчовим волокном, яке понижує рівень загального холестерину

Підкреслимо, що медикаментозне лікування гiперхолестеринемiї починається тільки в тому випадку, якщо відсутній ефект після відповідної 6 -місячної гiпохолестеринемічної дієти.

На сьогоднішній день в багатьох країнах прийнята поетапна схема профілактики і лікування гiперхолестеринемій, яку ми приводимо нижче /таблиця 11/.

Таблица 11 ПОЕТАПНЕ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМІЇ

1 етап /головний критерій - наявність чи відсутність IХС/ : Всім

ХС > 240 мг% /6, 2 ммоль/л/- зниженні рівня ЛВГ< 35 мг% /0, 9 ммоль/л/-

спектру у родичів хворого/- виявлення прямих /ксантоми, ксантелазми, гепатоспленомегалiя/ і непрямих /стенокардiя, переміжне кульгання,

гiполiпiдемічних препаратів : ЛНГ-аферез, плазмаферез

До цього часу в літературі існують різноманітні погляди на доцільність застосування алкоголю у вигляді профілактичного антиатеросклеротичного засобу, хоч цілком точно встановлено, що помірне споживання алкоголю /до 30-50 мл етанолу на добу/ знижує ризик виникнення атеросклерозу, ІХС та інших хвороб. Проте чистий етанол для широкого застосування у вигляді одного з обов'язкових компонентів лікування рекомендувати, на наш погляд, не можна, зважаючи на можливі побічні ефекти - гiпертригліцеридемii, артеріальної гiпертензii, небезпеки зловживання з переходом в алкоголізм.

Тим паче, займаючись достатньо широко проблемою винограду і вина, саме червоного вина в профілактиці і лікуванні серцево-судинних хвороб, ми хочемо зупинитися на цьому питанні і спробувати детально по'яснити цей дивний феномен, що в світовій літературі одержав назву "Французький парадокс".

В останні декілька років в 17 розвинених країнах світу, в яких смертність і інвалідність від серцево-судинних захворювань стоїть на першому місці, в рамках проекту ВООЗ проводиться так званий " Моніторинг частоти серцево-судинних хвороб і чинників, що сприяють їх розвитку " /всесвітньо відома прогама " Monica "/. Виявилось, що в цих країнах коефіціент смертності від ІХС прямо пропорційний кількості жиру, що споживається, переважно молочного. Із всіх країн ,в яких проводились дослідження, лише Франція опинилася винятком із загального правила. Більш того, незважаючи на високе споживання насичених жирів, і більш високий вміст холестерину в крові, чим в Англії, Австрii, Германії, Данії, коефіціент смертності від ІХС в Франції виявився в 2-2, 5 рази нижчим, чим в цих і інших країнах. Цей дивний феномен і був названий " Французьким парадоксом ". Кількість ІХС в Франції на одному із самих низьких рівней в світі і його можна порівняти із Японiєю і Китаєм, де щорічна смертність від цього захворювання складає 35-45 випадків на 100 000 населення. Коли були проаналізовані причини, які викликають цей дивний парадокс, то стала очевидна його залежність від споживання вина. Доведено, що алкоголь, який приймається в помірних дозах /30-50 мл на добу/, може знизити ризик розвитку ІХС до 40%. Проте, подальші дослідження показали, що однакове /в перерахунку на етанол / систематичне споживання алкоголю в Белфасті, Глазго /Великобританія/ і Стенфорді /США/ у вигляді білих

спиртів і пива, і в Тулузі /Франція/ у вигляді червоного вина дають всетаки напрочуд різне скорочення смерностi від ІХС. В порівнянні з Белфастом і Глазго, смертність від ІХС стала на 79% менш! Проведені дослідження дозволили зробити висновок, що тільки червоне вино має захистну дію, на відміну від всіх інших видів алкогольних напоїв. Було встановлено, що в червоних винах в ролі захисного чинника виступає не стільки винний спирт, cкільки активні антиоксидантні речовини фенольної групи, які сприяють окисленню насичених жирів і знижують хімічну активність тромбоцитів. Навіть видалення алкоголю з вина не впливає на його захисну дію стінки судин, а також на активність тромбоцитів.

ЛІКУВАННЯ При атеросклерозі, що проявляється клінічно, основною метою є

уповільнення перебігу хвороби і попередження ускладнень. Якщо пацієнти готові різко відмовитися від "ризикованого" поводження, то результати проявляються уже через короткий час. Якщо змін стилю життя недостатньо, надається медикаментозна підтримка. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, лікарська терапiя повинна починатися при рівні холестерину плазми вище 250 мг% /6, 5 ммоль/л/, а при наявності ІХС або наявності деяких чинників ризикупри рівні 220 мг/дл/5, 7 ммоль/л/.

При виборі тактики медикаментозного лікування в першу чергу орiєнтуються на рівень ХС ЛПНГ /таблиця 12/. Медикаментозна терапiя гiперлiпопротеiнемій проводиться шляхом призначення антиатерогенних /гiполiпiдемічних/ засобів. Основні гiполiпiдемічні засоби представлені в таблиці 13 Таблиця 12

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ЛІКУВАННЮ АТЕРОСКЛЕРОЗУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ ХС і ЛПНГ В КРОВІ

Таблиця 13 ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ЗАСОБИ 1. Основні препарати :

*Інгiбiтори ГМГ-КоА-редуктази : Ловастатін, правастатiн /по 20-80 мг на 1 прийом на ніч/, сiмвастатiн /5-40 мг на 1 прийом на ніч/, флувастатiн /20-40 мг 1 раз в день на ніч /

Нікотинова кислота - приймається по схемі

Секвестранти жовчних кислот : Холестирамiн /квестран/, холестипол - по 12-15 г 2 рази на добу перед їжею, змішати з соком чи іншою рідиною -

Гуарем - по 5 г 3 рази в день, тривало 2. Інші препарати

Похідні фiбрової кислоти /фiбрати/ : Гемфiброзiл - по 600 мг 2 рази в день Ципрофiбрат - по 100-200 мг 1 раз в день Пробукол - по 0, 5 г 2 рази в день тривало .

Нижче /Таблиця 14/ приводиться клінічна характеристика гiполiпiдемічних препаратів, ефективність яких доведена в контрольованих клінічних дослідженнях.

Таблиця 14 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГІПОЛІПІДЕМІЧНИХ

ПРЕПАРАТІВ

Клас

Препарати

Показання

Протипоказання

Iнгiбiтори ГМГ-КоА-редуктази Сiмвастатiн, ловастатiн, правастатiн, флувастатiн

Важка гiперхолестеринемiя, повторна профілактика ІХС Гострі і хронічні захворювання печінки, супутнї лікування нікотиновою кислотою

Секвестранти жовчних кислот Холестерамiн холестипол

Помірна гiперхолестеринемiя, первинна профілактика ІХС у молодих чоловіків і жінок дітородного віку. Сімейна гiперхолестерiнемiя, високий рівень трiгліцерiдів /вищий 200 мг%/ Нікотинова кислота Нікотинова кислота

Більшість дiслiпопротеiдемій

Гострі і хронічні захворювання печінки, цукровий діабет, подагра, виразкова хвороба

Фiбрати /похідні фiброєвої кислоти/ Гемфiброзiл, ципрофiбрат

Сімейна і змішана гiперхолестеринемiя, цукровий діабет, трiгліцеридемiя .

Важкі порушення функціі печінки і нирок, ЖКХ

До найбільш ефективних антисклеротичних препаратів відносять iнгiбiтори ГМГ-КоА-редуктази- ловастатiн /мевакор/, правастатiн, флувастатiн і сiмвастатiн /зокор/, які збільшують активність рецепторів лiпопротеiнів НГ печінки і швидкість рецепторопосередкованого видалення лiпопротеiдів НГ із плазми крові. Препарати цієї групи при тривалому застосуванні значно знижують рівень холестерину і зменшують смертність від ІХС. Це було доведено у відомому дослідженні, в якому вперше було встановлено зниження загальної летальностi - дослідження 4s - "Scandinavian Simvastatin Survival Study ",

що тривалося 6 років в 94 лікувальних центрах Данії, Фiнляндiї, Iсландiї, Норвегiї і Швеції. В дослідження, яке було розпочате в 1988 році подвійним сліпим методом, були включені 4444 пацієнта з ІХС /iнфарктом мiокарда або стенокардiєю в анамнезі/ і підвищеним холестерином. Хворі отримували сiмвастатiн /зокор/ в дозі від 10 до 40 мг на добу для зниження загального холестерину до діапазону від 115 до 200 мг/дл/3 -5, 2 ммоль/л/. Через 6 тижнів після початку лікування загальний і холестерин ЛПНГ знизилися відповідно на 28% і 38%, тригліцерiди - на 15%, а лiпопротеiди високої густини збільшилися в середньому на 8 %. Цей сприятливий вплив на параметри лiпiдів зберігався протягом всього

сiмвастатiн, смертність була майже на 1/3 нижче. Крім цього, ризик смерті від ІХС у цих хворих також був нижчий на цілих 42%, а частота виникнення несмертельних iнфарктів і iнсультів - на 30 відсотків нижче у порівнянні з групою, що отримувала плацебо.

Таким чином, дослідження 4s блискуче показало абсолюту

користь гiпохолестерiнемичної терапiї сiмвастатiном /зокором/ для продовження життя хворих на ІХС і поклало кінець дебатам про якісь небажані наслідки зниження холестерину.

Слід відмітити, що вплив мікроформ iнгiбiторів ГКМ-КоА-редуктази /церiвастатiн/ на виживання пацієнтів не доведено. Секвестранти жовчних кислот зв'язують в кишечнику жовчні кислоти, таким чином перешкоджают їх всмоктуванню. В зв'язку з цим активується синтез нових жовчних кислот із холестерину, рівень якого відповідно знижується /на 4 -5%/ після прийому 1 ложечки або пакетика/. До побічних ефектів відносяться симптоми подразнення ШКТ, поява запорів або проносів.

Механізм дії нікотинової кислоти до кінця неясний, хоча встановлено, що вона гальмує синтез і секрецію лiпопротеiнів в печінці. Препарат в таблетках приймається під час або зразу після їжі, запиваєтся молоком, по схемі : в 1 тиждень - по 100 мг 3 рази в день, 2 тиждень - 200 мг 3 рази в день, 3 тиждень - 300 мг 3 рази в день, 4 тиждень - 500 мг 3 рази в день, при необхідності - на протязі 5 тижня - по 1 г 3 рази в день. Під час прийому нікотинової кислоти не можна вживати алкоголь. На жаль нікотинова кислота в більшості випадків погано переноситься, викликає почервоніння лиця, зуд шкіри, нудоту. Ці явища можна зменшити, якщо використовувати пролонговані форми нікотинової кислоти - пігулки по 250 мг. При використанні в великих дозах нікотинова кислота може виявляти небажану гепатотоксичну дію. До безсумнівних переваг нікотинової кислоти, поряд із її ефективністю, відноситься її дешевизну /це самий дешевий гiполiпiдемічний препарат/.

Фiбрати /гемфiброзiл, фенофiбрат, ципрофiбрат / підсилюють лiполiз шляхом активації лiпопротеiнлiпази крові і тормозять синтез ЛПДНГ в печінці. Особливо еффективні у хворих з підвищеним рівнем тригліцеридів в крові. Серед небажаних побічних ефектів треба відзначити симптоми подразнення ШКТ, утворення холестеринових каменів в жовчному міхурі, гепатотоксичну дію, зниження потенції.

Пробукол є антиоксидантом і тормозить процес окислення ЛПНГ, які вважаються одним із провідних механізмів атерогенезу. Це єдиний препарат, який здатний викликати регресiю ксантом у хворих із спадковою гiперхолестеринемiєю. Приймається по 500 мг 2 рази в день перед прийомом їжі і достатньо добре переноситься. Серед небажаних ефектів треба визначити диспепсичні явища, подовження iнтервалу Qt на ЕКГ.

Триває вивчення антисклеротичного ефекту антагоністів кальцію /нiфедiпiну/. Так, наприклад, в міжнародному дослідженні INTACT по вивченню антиатерогенної дії ніфедіпіну було продемонстровано ангіографічно підтверджене зниження на 28 % утворення нових атеросклеротичних бляшок у хворих з ураженням коронарних судин при лікуванні ніфедіпіном короткої дії /Адалат/ в дозі 60 мг/добу протягом 3- х років.

При високому рівні холестерину нерідко застосовують еферентні засоби лікування, такі як гемосорбція і плазмоферез.

Ще декілька років тому був розповсюджений погляд на те, що добитися регресiї, тобто зворотності атеросклерозу навіть із застосуванням сучасних засобів лікування і профілактики, неможливо. Основною метою лікування було уповільнення і стабiлiзація атеросклеротичного процесу, запопігання утворенню нових атеросклеротичних бляшок і тромбозу. Проте, в експериментах на тваринах було показано, що при переведені їх із богатої холестерином дієти на вегетеріанську на протязі 20-40 місяців вміст холестерину, еластiну і колагену в iнтiмі коронарних артерій зменьшується відповідно на 60, 50 і 20%. Після цього, в останні 10 років можливість регресii коронарного атеросклерозу у хворих на ІХС під впливом гiполiпiдемічної дієти і медикаментозної терапii статiнами була підтверджена в деяких багатоцентрових коронарографічних дослідженнях.

Таким чином, здатність інтенсивної гiполiпiдемічної терапii викликати регрес коронарного атеросклерозу вважається встановлений. Проте, велике значення у відношенні запобігання нефатальних і фатальних коронарних катастроф має стабiлiзація багатих лiпiдами і схильність до розриву і тромбозу атеросклеротичних бляшок, а також зменшення дисфункції зміненого ендотелiю.

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

Тема цієї лекції присвячена надзвичайно важливій медичній проблемі, яка, без сумніву, по своїй актуальності виступає як проблема N1 в багатьох країнах світу і характеризується самою високою розповсюдженістю і смертністю. Ця проблема носить назву iшемічна хвороба серця /ІХС/ і є першочерговою медико-соціальною проблемою в більшості розвинених країнах, країнах що розвиваються і посткомунiстичних. Серед всіх причин смертності від серцево-судинних захворювань на долю ІХС приходиться більше половини /майже 53%/. У віці 50-59 років ІХС зустрічається приблизно в 20% чоловіків/ тобто, у кожного п”ятого!/. Щорічна летальність від ІХС коливається в різних країнах від 5% до 11%.

В Україні ми маємо ще більш вражаючі цифри. Майже 57% пацієнтів страждають і умирають як серцево-судинні хворі. На жаль, відсоток цих хворих має постійну тенденцію до збільшення. Звичайно, на початку лекції ми представимо і спільно з Вами розберемо хворого.

Хворий С., 52 роки, генеральний директор акціонерного товариства, поступив зі скаргами на біль за грудиною, що з'являється перiодично під час швидкої ходи /на відстань майже 200 м/, швидкому підйомі на 2-й поверх або при фізичному навантаженні, із-за чого він змушений зупинятися або припиняти роботу. Нерідко подібній біль виникє під час емоційних перенапружень. Відзначає також періодичне німіння лівої руки /кисті/. Біль і відчуття німіння тривають декілька хвилин і минають після припинення фізичного навантаження. Між приступами вважає себе практично здоровим.

Вважає себе хворим протягом 5 років, коли вперше став помічати незрозуміле відчуття розпирання і стискання за грудиною, що виникають після інтенсивних фізичних навантажень, емоційних хвилювань, а інколи - після переїдання і випивки. До лікарів не звертався, але за порадою друзів перiодично в таких випадках приймав валідол, корвалол або реланiум. Вважав, що це йому допомагало. Декілька змінив свій спосіб життя, став відмовлятися від переїдання і щоденних випивок. На сьогоднішній день турбує також те, що 2-3 роки тому ці явища виникали достатньо рідко /1-2 рази в місяць/, в основному при значному фізичному навантаженні, а останній місяць стали турбувати частіше - 2-3 рази на тиждень, виникати при менших фізичних навантаженнях і стали більш довготривалими. Крім прискорення і збільшення часу приступів, під час останніх став з'являтися страх смерті. У зв”язку з цим вирішив звернутися до лікаря, обстежитися стаціонарно для того, щоб одержати допомогу і рекомендаціі по перспективам як для здоров'я, так і для роботи. З історії життя відомо наступне. Ріс і розвивався нормально, закінчив політехнічний інститут, освіта - інженер-механік. Весь час працював в будівельних організаціях, після цього начальником дільниці, тресту. Останні 7 років працює генеральним директором акціонерного товариства. Робота постійно пов'язана з людьми, замовниками, податковою інспекцією.

Постійно зазнає нервові перевантаження. Режиму харчування не дотримується, основна частина прийому їжі приходиться на вечір. Відзначає щоденний прийом алкоголю протягом останніх 5 років. Багато палить /по 1-2 пачки на день/ протягом 30 років. Батько хворого переніс iнфаркт мiокарду 7 років тому, після чого постійно лікується.

Об'єктивно : загальний стан задовільний, свідомість ясна, зріст 176 см, маса - 105 кг. При зовнішньому огляді ніщо, крім детренованостi м”язів, в око не впадає. Пальпація грудної клітини, міжреберних проміжків, паравертебральних точок безболісна. Невелика пастозність нижніх кінцівок. Легені : частота дихань - 16 на хвилину, пальпаторно, перкуторно і аускультативно відхилень від норми, за винятком незначного зниження екскурсiї легень по всім трьом орієнтовним лініям /до 2-3 см/, немає. Серцево-судинна ситема : пульс 92 в 1 хв., АТ - 135/90 мм. Верхівочний поштов не пальпується. Перкуторні межі серця в рамках норми. Аускультативно : 1 тон над верхівкою декілька приглушений, невеликий акцент 2-го тону над аортою, шумів немає. Живіт при поверхневій і глибокій пальпації м'який, безболісний. Печінка на 2 см виступає з-під нижнього ребрового краю. Симптом Пастернацького - негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі.

Ось ті об'єктивні дані, які ми маємо після обстеження хворого. Що ж зразу можна відзначити? Ожиріння, як наслідок зловживання їжею і алкоголем, невелика тахікардiя, незначне збільшення печінки, пастозність нижніх кінцівок і, нарешті, стискаючий біль за грудиною і в області серця. Причину виникнення цього болю нам і треба встановити.

Будь-який біль в області серця називається кардiалгiєю. Які ж причини можуть викликати біль в області серця? Їх достатньо багато, вони можуть бути пов'язані як безпосередньо із кардiальною патологiєю, так і з позасерцевими захворюваннями. Переважну більшість причин кардiалгій приведено в таблицях 1 і 2.

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ, КАРДІАЛГІЯМИ

ІХС і її різновидності нейроциркуляторна дiстонiя; дисгормональна мiокардiодiстрофiя; алкогольне ураження серця;

гiперабо гiпотiреоз; пролапс мiтрального клапану; аортальні вади серця; мiтральні вади серця; гiпертрофічна кардiомiопатiя ; мiокардит; перикардит; розслоююча аневризма аорти

патологічне спортивне серце та ін.

Для того, щоб визначитися, яка причина кардiалгii у нашого хворого, ми повинні хоча би коротко охарактеризувати кожне із захворювань, які представлені в приведених вище таблицях. Із курсу пропедевтики внутрішніх хвороб Ви повинні пам'ятати, що найбільш часта /більш 50%