6years(4) / 1

боку печінки в поєднанні з повторними кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу, то він навряд чи переживе 5-літній період.

Які ж масштаби проблеми, про яку йде мова ?

Справжнє поширення цирозу печінки і смертність від нього сильно коливається в різних країнах і має тенденцію до збільшення. За останні 10 років у розвинутих країнах частота цирозів збільшилася на 10-15%, а в деяких країнах /Німеччина, Швеція/ - у 2-2,5 рази. Cмертність від цирозів у різних країнах коливається від 13 до 80 на 100 000 населення. На жаль, достатньо повними даними щодо поширення цирозів в Україні ми не маємо. Проте, знаючи рівень споживання алкоголю і поширеність вірусних гепатитів, можна припустити, що в Україні захворюваність і смертність від цирозу печінки наближається до верхньої межі або давно переступила її.

Що ж входить у поняття цирозу печінки і які визначення цього захворювання існують?

Відповідно доповіді експертів ВООЗ /1978/, цироз печінки -

дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що призводить до утворення структурно аномальних вузлів. Це хронічне прогресуюче захворювання з вираженими різного ступеня ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії. Більшість дослідників вважають цироз незворотним станом, оскільки випадки регресії установленого цирозу дуже сумнівні.

Головною відзнакою цирозу від гепатиту є узлова трансформація паренхіми печінки.

Термін “цироз печінки” вживається як для позначення самостійного захворювання, так і для характеристики кінцевої стадії хронічних дифузних уражень печінки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Найбільше частими причинами цирозу /приблизно в 70-80%

хворих/ є вірусний гепатит і алкоголізм. Майже вся наша література 60-70-х років практично ставила знак рівності між прийомом алкоголю, алкоголізмом і виникненням цирозу печінки, тобто вважалося, що провідною причиною цирозів печінки є тривале зловживання алкоголем. Ніхто тільки не міг відповісти на запитання, чому з десятків мільйонів алкоголіків цирози виникають тільки в тисячі хворих. В міру удосконалювання діагностичних методів визначення маркерів вірусних гепатитів виявилося, що насправді

вірусна інфекція /В,С,D/ служить причиною прогресуючого хронічного активного гепатиту, який трансформується в цироз значно частіше, приблизно в 50-60% випадків. При наявності мультилобулярних некрозів у 1/3 хворих на хронічний активний гепатит цироз формується вже протягом перших 3-5 років. Частота цирозів вірусної етіології значно відрізняється в різних країнах. Так, наприклад, у регіонах, ендемічних по гепатиту В /Південно-Східна Азія, Африка південні пустелі Сахари/, до 15% населення можуть бути інфіковані в ранньому дитинстві і цироз може в кінцевому результаті розвинутись в 1/4 із них. У розвинутих країнах вірус гепатиту В, частіше зустрічається з-поміж визначених груп ризику /у гомосексуалістів, наркоманів, донорів, медичних робітників/, тому рівень загальної захворюваності на цироз підвищується. Вірус гепатиту С відповідальний за найбільшу кількість випадків цирозу після переливань крові: він фіксується приблизно в 10% реципієнтів крові, із яких у 5-10% у середньому розвивається постнекротичний цироз.

В цей час алкоголь розглядається як друга по значимості причина цирозу. У алкоголіків цирози печінки розвиваються приблизно в 7 разів частіше, ніж у непитущих і відзначаються приблизно в 10-25% осіб, що довгостроково страждають на хронічний алкоголізм. Питома вага алкогольних цирозів коливається від 11% у країнах Ближнього і Середнього Сходу до 42% - у Європі і 66% - у Північної і Південної Америці. Вважається при вжитку 150-170 г чистого етанолу на добу цироз печінки протягом 20 років розвивається в середньому в 50% хворих. У типових випадках хворий на хронічний алкоголізм до розвитку цирозу печінки споживав щодня більш 0,5 л горілки, декілька літрів вина або еквівалентної кількості пива протягом не менше 10 років. Очевидно, найважливішими детермінантами ушкодження печінки варто вважати кількість і тривалість споживання спиртних напоїв, а не тип напою і не індивідуальні особливості його споживання. Латентний період, що передує цирозу, знаходиться в оберненій залежності від рівня щоденного споживання. Незважаючи на те, що метаболізм алкоголю знаходиться під генетичним контролем, у хворих на цироз печінки і членів їх родин не виявлено будь-яких метаболічних дефектів, що змусили б припустити якусь унікальну схильність до його споживання або токсичних впливів. Установлено, що недостатнє харчування посилює шкідливий вплив хронічного споживання алкоголю на печінку. Жінки більш схильні до алкогольного ушкодження печінки, тому не виключається участь у ньому і гормональних чинників.

Істотно рідше етіологічну роль відіграють застійна недостатність кровообігу /особливо при вадах трьохстулкового клапана і констриктивному перикардиті/, обструктивні захворювання внутрішньо- і позапечінкових жовчних протоків, хімічні речовини і медикаменти /чотирьоххлористий вуглець, метотрексат і ін./, генетично обумовлені порушення обміну речовин /недостатність альфа1-антитрипсину, галактоземія, глікогенози, гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова/, венооклюзійні процеси /синдром Бадда-Кіарі, флебопортальний цироз/, недостатність харчування. Неясною залишається етіологія первинного біліарного цирозу печінки. При так званих криптогенних цирозах, що складають, по деяким даним, до 20-30% усіх цирозів, етіологія також не ясна.

Основні причини цирозів печінки подані в таблиці 1.

Таблиця 1 ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

*Вірусні гепатити В, С, D

*Алкоголь

*Лікарські або токсичні ураження печінки

*Хронічна правошлуночкова недостатність

*Біліарна обструкція:

-Первинний біліарний цироз / без обструкції позапечінкових жовчних

протоків/

-Вторинний біліарний цироз /з обструкцією позапечінкових жовчних протоків/

*Обструкція венозного відтоку:

-Синдром Бадда-Кіарі

-Веноооклюзійна хвороба

*Гемохроматоз

*Хвороба Вільсона-Коновалова

*Недостатність альфа-1-антитрипсину

*Порушення харчування

*Змішаний /шистосомоз, уроджений сифіліс, кистозний фіброз, хвороби

накопичення глікогену/

*Ідіопатичні

виникає своєрідна ланцюгова реакція: некроз-регнерація-перебудова судинного русла і портальна гіпертензія-ішемія паренхими-некроз і т.д. Масивність некрозу і темпи формування цирозу печінки обумовлюють розвиток крупноабо дрібновузлового цирозу.

Морфологічно вигляділяють дрібноковузлові, крупновузлові і змішані форми цирозів. При дрібновузловому цирозі печінка нормальних розмірів або трохи збільшена, містить велику кількість вузлів приблизно однакових розмірів діаметром менше 3 мм. Дрібновузловий цироз раніше називався - портальний. Він спостерігається при алкоголізмі, обструкції жовчних протоків, порушенні венозного відтоку, гемохроматозі, цирозі індійських дітей /нутритивному/. При крупновузлових формах діаметр вузліврегенератів перевищує 3 мм, розмір деяких вузлів може досягати декількох сантиметрів, а сама печінка може бути не тільки збільшеною, але і зменшеною, зморщеною. У старих класифікаціях крупновузлові форми позначалися терміном “постнекротичний цироз”, а його різновид - неповний септальний цироз називався"постгепатичним цирозом". У тих випадках, коли кількість дрібних і значних вузлів приблизно однакова, діагностують змішану форму цирозу.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дотепер більшість лікарів користуються старою Гаванською класифікацією цирозів, прийнятої на 5-му Панамериканському конгресі ще в 1956 році. Відповідно до неї, вигляділяли портальні,

постнекротичні і біліарні цирози. У 1978 році група експертів ВООЗ, розвиваючи прийняте на з”їзді гепатологів у м.Акапулько /1974/ рішення, запропонувала поділити цирози по морфологічним

ознакам на мілковузлові /діаметр вузлів до 3 мм/, крупновузлові /діаметр вузлів більший 3 мм/ і змішані. Слід зазначити, що для кліничної практики розмір цирротичних вузлів вирішального значення не має, тим більше, що прижиттєве визначення розмірів цих вузлів часто затруднене. Крім того, у діагнозі варто вказувати основну причину цирозу, якщо вона відома.

Взагалі ми бажаємо популярно пояснити Вам зміст морфологічної класифікації, яка, хоч і рекомендована ВООЗ, не є досконалою. За весь доступний для огляду нами час застосовувалося всього 3 класифікації цирозів. Перша, запропонована ще в минулому сторіччі, поділяла всі цирози на дві великі групи: атрофічній цироз Лаеннека і гіпертрофичний цироз Гано. Тоді усім клініцистам було зрозуміло, що цироз може мати перебіг в 2-х основних клінічних формах - із збільшенням і з зменшенням розмірів печінки. Потім появилася достатньо хороша наукоподібна Гаванська класифікація, що розділила усі цирози на 3 групи: портальний /по суті, - алкогольний/, постнекротичний /поствірусний/ і біліарний /виникає на фоні біліарної обструкції/. Проте незабаром цю гарну класифікацію провідні гепатологи світу відкинули. Після широкого впровадження в клінічну практику пункційної біопсії печінки виявилося, що суттєвих морфологічних розходжень між цими формами цирозів немає. Тому була запропонована існуюча морфологічна класифікація, що розділяє усі цирози на крупно-, дрібновузлові і змішані. З погляду здорового глузду ця класифікація достатньо абсурдна. Скажіть будь ласка, яке це має значення для хворого, лікаря-клініциста або морфолога? Що це дає для практики? Та й як самі автори зовсім нещодавно озвалися про запропоновану ними класифікацію? Відповідаючи на поставлені вище питання, вони сказали: “Нам хотілося дуже просто і ясно показати усім молодим людям, що приходять у гепатологію, рівень наших знань у класифікації цирозів печінки і сподіватися на те, що вони зможуть придумати щось дійсно нове, науково-обгрунтоване і практично важливе”. Так що до усіх цих класифікацій варто ставитися фіолософски, тому що вони тимчасові і відбивають наш рівень знань на якийсь визначений момент часу!

На наш погляд, при доведеному цирозі печінки вирішальне значення мають активність процесу в печінці, ступінь гепатодепресії й ускладнення. З цією метою використовується система критеріїв ступеня тважкості цирозу Child у модифікації

Pugh /таблиця 3/.

Таблиця 3

ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ ЦИРОЗУ

/індекс Child-Pugh/

Окремо вигляділяють також біліарні цирози, що можуть бути первинними і вторинними. Деякі автори вигляділяют стадії розвитку цирозу: початкову /гепатит із переходом у цироз/, стадію цирозу,

що сформувався, і декомпенсовану /дистрофічну/, це нам вважається клинично виправданим. особливо в плані подальшого лікування нашого хворого.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

У 20% хворих цирози печінки мають латентний перебіг /це вкрай важливо пам'ятати!/ і виявляються випадково при оглядах із приводу інших захворювань. Приблизно в 15-20% хворих діагноз цирозу встановлюється тільки посмертно.

Клінічні прояви цирозів надзвичайно різноманітні залежно від етіології, стадії захворювання, активності процесу. З-поміж симптомів цирозу, що змушують хворого вперше звернутися до лікаря, найбільше часті такі: біль /а частіше - відчуття важкості/ в ділянці правого підребір'я, збільшення печінки, жовтяниця, шкірна сверблячка, асцит, підвищення температури, носові кровотечі або кривава блювота. Діагностичне значення при цирозі мають наступні

синдроми:

-Астенічний /підвищена стомлюваність, кволість, зниження працездатності, безсоння, депресія/ - найбільше частий і стійкий синдром, зустрічаються у 90% хворих.

-Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки і селезінки, супроводжує цирози усіх виглядів, відзначається в 80-90% хворих. Збільшення органів варіює від невеликого, що визначається тільки за допомогою інструментальних методів, до вираженої гепато- і спленомегалії. Консистенція органів достатньо щільна, пальпація їх болюча.

-Больовий синдром в ділянці правого підребір'я пов'язаний із розтягненням капсули печінки, її некротичними, особливо

підкапсульними змінами, що супроводжує дискинезії жовчних шляхів. Спостерігається у середньому у 80% хворих.

-Диспепсичний синдром у вигляді нудоти, блювоти, метеоризму, зниження апетиту, схуднення буває у 60-80% хворих.

-Жовтяниця пов'язана з некротичними змінами гепатоцитів і всмоктуванням зв'язаного білірубіну в кров, або механічним порушенням відтоку жовчі внаслідок внутрішньопечінкового холестазу. Жовтяниця відбиває розвиток гепатоцелюлярної недостатності й у розгорнутій стадії цирозу може спостерігатися у 60-70% пацієнтів.

-Набряко-асцитичний синдром як однин з проявів портальної гіпертензії є несприятливою ознакою, завжди свідчить про декомпенсацію цирозу і відзначається в середньому в 50-60% хворих.

-Варикозне розширення вен стравоходу має місце приблизно в кожного третього хворого цирозом, проявляється кривавою блювотою або виявляється випадково при проведенні гастрофіброскопії.

-Геморагічний синдром у вигляді повторних носових, шлунково-кишкових кровотеч або кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу характерний для декомпенсированої стадії цирозу і спостерігається у 20-40% хворих.

-Шкірну сверблячку як відбиток холестазу відзначають у середньому до 30% пацієнтів.

-Підвищення температури тіла часто спостерігається при вираженій активності і декомпенсації цирозу і розглядається як несприятливий синдром.

-Ураження ендокринної системи /гінекомастія, тестикулярна атрофія, фемінизація, порушення лібідо внаслідок дисбалансу статевих гормонів, зниження толерантності до глюкози, гіперальдостеронізм/.

-Порушення з боку центральної нервової системи - печінкова енцефалопатія різноманітного ступеня виразності аж до печінкової коми і незворотного ушкодження ЦНС.

Злабораторних даних діагностичне значення має збільшення ШОЕ, а також гіперспленізм, що проявляється анемією /частіше - гемолітичною/, лейкопенією і тромбоцитопенією. До найбільш

характерних ознак активності процесу в печінці належать прояви цитолітичного, мезенхімально-запального і холестатичного синдромів. При більшості активних цирозів гіперамінотрансфераземія перевищує нормальний рівень у 2-6 разів, причому частіше підвищується активність АсАт. Мезенхимально-

запальний синдром виявляється гіпергамаглобулінемією і гіперімуноглобулінемією/ за рахунок 3 основних класів /A, M, G/, зниженням альбумін-глобулінового коефіцієнта, зниженням показників сулемової і підвищення показників тимолової проби. Підвищення рівня білірубіну в сироватці крові звичайно перевищує норму в 1,5-3 рази і виражено, в основному, у кінцевій стадії хвороби. Найбільше висока гіпербілірубінемія /переважно за рахунок зв'язаного білірубіну/ спостерігається при біліарному цирозі. Проявом гепатодепресії при цирозі є зниження вмісту протромбіну і фібриногену в сироватці крові, синтез яких здійснюється в гепатоцитах. Порушення поглинально-виглядільної функції печінки виявляється затримкою в крові бромсульфалеїна і бенгальської рожевої, міченої I131 і виведенням цих речовин із жовчю.

З-поміж інструментальних методів велике діагностичне значення має ультразвуковое дослідження, що дозволяє виявити збільшення і нерівність країв печінки, іноді - неоднорідність її ехоструктури, характерні для цирозу потовщення і двохкотурність жовчного міхура, розширення портальної /більш 14 мм/ і селезінкової вен, збільшення селезінки, асцит і навіть невелика кількость вільної рідини / біля 100-200мл/. Сканування печінки відіграє меншу діагностичну роль, проте також дозволяє визначити розміри печінки, стан її поглинальної функції і супутнє збільшення селезінки. У діагностично складних випадках удають до лапароскопії і чрезшкірної біопсії печінки, що дають можливість виявити характерні морфологічні особливості кожного з варіантів цирозу печінки. Діагностичну допомогу у виявленні непрямої ознаки цирозу - варикозного розширення вен стравоходу —надає гастрофіброскопія і рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка.

Якщо ми повернемося до хворого, якого подавали на попередній лекції, то легко зробимо висновок, що в нього вже сформувався алкогольний цироз печінки. Про це свідчать повторні кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, збільшення печінки, двохконтурність жовчного міхура при УЗД, ознаки портальної гіпертензії /збільшення діаметра портальної і селезінкової вен/ і спленомегалія.

Перебіг. Звичайно цирози печінки мають тенденцію до прогресування з чергуванням періодів загострення і ремісії. Найчастіше /60-70% усіх випадків/ відзначаються повільно прогресуючі або з млявим перебігом варіанти захворювання, із мінімальними загальнокліничними і біохімічними ознаками

активності. Нерідко має місце латентний варіант перебігу, при якому клінічних, біохімічних і морфологічних ознак активності процесу в печінці виявити не вдається. Такі форми цирозів можуть мати доброякісний перебіг на протязі десятиліть при відсутності повторних ушкоджень печінки /вірусний гепатит, алкоголь, ліки і т.д./. При швидко прогресуючому цирозі /приблизно 10% усіх випадків/ повних ремісій захворювання не буває, без лікування швидко розвиваються ускладнення, у першу чергу пов'язані з наростаючою портальною гіпертензією і після встановлення діагнозу хворі живуть звичайно 1-5 років. Іноді зустрічається підгострий перебіг цирозу, так званий цироз-гепатит, що займає ніби проміжне місце між жовтяничною формою гострого вірусного гепатиту і високоактивною формою хронічного активного гепатиту з переходом у цироз. У таких випадках захворювання має важкий перебіг і закінчується летально протягом 4-12 місяців. Найбільше частою причиною є печінково-клітинна недостатність, рідше - кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

УСКЛАДНЕННЯ

До найбільше частих і серйозних ускладнень цирозу відносяться: печінкова недостатність, портальна гіпертензія і її наслідки /асцит, спленомегалія, кровотеча з розширених вен стравоходу або рідше - шлунка, кишечника/, тромбоз воротної вени, спонтанний бактеріальний перитоніт, печінково-нирковий синдром, формування раку печінки. Ці стани ускладненнями називаються дуже умовно, тому що фактично є проявами термінальної стадії хвороби.

Кровотеча з варикозно розширених вен часто відбувається без очевидних провокуючих чинників і являє собою безбольовий гематемезис із меленою або без неї. Інші ознаки, в залежності від ступеня крововитрат і гіповолемії, можуть варіювати від постуральної тахікардії до явищ геморагічного шоку. Методом вибору для оцінки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу /який варто диференціювати з кровотечею з пептичної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки/ і визначення тактики лікування, є гастрофіброскопія.

Під портальною гіпертензією розуміють синдром підвищеного тиску в системі воротної вени /у нормі 7-10 мм рт.ст./ с порушенням кровообігу, формуванням воротно-системних колатеральних анастомозів, що супроводжуються спленомегалією, варикозним розширенням вен. Як відомо, печінковий кровообіг характеризується з'єднанням артеріальної і венозної крові в центральній вені, що знаходиться в самому центрі печінкової часточки. Між артеріальним і венозним потоками існує великий градіент тиску / біля 100-110 мм

рт.ст./, що вирівнюється за допомогою досить складної системи спеціальних сфінктерів. При цирозі печінки відбувається дезорганізація структури печінкової часточки за рахунок регенерації і псевдочасточки, змінюється судинна архітектоніка, функція сфінктеров практично виключається, перешкоди на шляху артеріального потоку усуваються і відбувається безпосереднє шунтування артеріальних гілок із центральною веною. Крім того, механічне стиснення вен неминуче веде до порушення венозного кровообігу і тим самим до розвитку портальної гіпертензії, що супроводжується підвищенням трансудації через судинну стінку.

Портальна гіпертензія послідовно проходить 3 етапи. На першому етапі утворюються внутрішньосинусоїдальні шунти, і скидання артеріальної крові в центральну вену відбувається безперешкодно. На другому - внутрішньопечінковому етапі утворюються шунти між міжчасточковими гілками воротної вени і печінкової вени. Третій рівень шунтування - між воротною веною і системою нижньої полої вени відбувається поза печінкою і виявляється клинично. Відомі 3 основні локалізації таких шунтів:

шкірні анастомози в районі пупка, анастомози в нижній третині стравоходу і кардіального відділу шлунка і гемороїдальні вени.

Портальна гіпертензія призводить до інтоксикації організму, тому що в результаті шунтування крові повз печінку проходить велика кількість токсичних речовин, що надходять із кишечника по воротній вені, і проходить через гематоенцефалічний бар'єр. На початкових етапах портальна гіпертензія проявляється симптомами диспепсії, метеоризмом, дисфункцією кишечника. При прогресуванні розширюються підшкірні вени в ділянці пупка, що призводить до утворення подібної до знаменитої з легенди “голови медузи”, формується варикоз вен стравоходу і гемороїдальних вен. Обов'язковим симптомом є збільшення селезінки, що часто супроводжується порушенням її функції -гіперспленізмом, що

виявляється, як відомо, лейкопенією, тромбоцитопенією і анемією. Неминучому розвитку асциту сприяють стійке підвищення тиску в системі воротної вени, зниження онкотичного тиску плазми в результаті порушення білковосинтетичної функції печінки і підвищеної проникності судинної стінки, вторинний гіперальдостеронізм із затримкою натрію в організмі в результаті активації ренінангиотензинової системи і порушення інактивації альдостерону в печінці. Утворенню асциту також сприяє вільне всмоктування лімфи з поверхні циротичної печінки в порожнину черевини. Асцит клінічно можна виявити по притупленому перкуторному звуці і флюктуації при наявності в черевній