6years(4) / 1

Мал.1. Патогенез вірусних гепатитів

Можливі наслідки гострого гепатиту В у дорослих подані на малюнку 2.

Гепатоцелюлярна карцинома

Мал.2. Наслідки гострої вірусної інфекції гепатиту В

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація. Існує декілька класифікацій хронічного гепатиту, в основі яких лежать різноманітні принципи. Тепер у країнах СНД використовується класифікація ХГ, запропонована С.Д.Подимовою

/1993 р.//таблиця 14/.

Таблиця 14 КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ

1.За етіологічними ознаки:

-Вірусний /В, С, дельта-гепатит/

-Алкогольний

-Лікарський

-Токсичний

-Неспецифічний реактивний гепатит

-Вторинний біліарний гепатит при подпечінковому холестазі

-Метаболічний: при хворобі Вільсона-Коновалова, гемохроматозі,

недостатності альфа-1-антитрипсину

-Ідіопатичний

2.За морфологічними ознаками:

-Агресивний

-Персистуючий

-Лобулярний

3.За клінічними ознаками:

-Хронічний персистуючий гепатит /ХПГ/

-Хронічний лобулярний гепатит /ХЛГ/

-Хронічний активний гепатит /ХАГ/ вірусної етіології

-Хронічний аутоімунний гепатит

4.За активністю процесу:

-Активний

-Неактивний

5.За функціональниму станом печінки:

-Компенсований

-Декомпенсований

Порівняно нещодавно була запропонована і тепер активно обговорюється з-поміж гастроентерологів нова класифікація хронічного гепатиту, подана нижче /таблиця 15/.

хронічний гепатит

Перше, що впадає в око в даній класифікації - це відсутність у ній алкогольних гепатитів. Це питання широко дискутується. На думку робочої групи експертів ВООЗ, що створили дану класифікацію, для алкогольних уражень печінки /включно з гепатитами і цирозами/ характерні свої специфічні морфологічні зміни в печінці, у зв'язку з чим вони розглядаються окремо в розділі алкогольна хвороба печінки.

Крім того, останнім часом у класифікацію рекомендується включати гістологічно визначений ступінь фіброзу /таблиця 16/.

КЛНИНИКА І ДІАГНОСТИКА

Основні клінічні симптоми, характерні для гепатитів, подані в таблиці 17.

Таблиця 17 КЛІНІКА ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

-АСТЕНОВЕГЕТАТИВНІ РОЗЛАДИ /у 80-100 % хворих/

-ЗБІЛЬШЕННЯ ПЕЧІНКИ /у 90-100% хворих/

-БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ПЕЧІНКИ /70-85%/

-ЖОВТЯНИЦЯ, ЖОВТУШНІСТЬ СКЛЕР /у 30-50% хворих/

-ДИСПЕПТИЧНІ ЯВИЩА /80-90%/

-ПІДВИЩЕНА КРОВОТОЧИВІСТЬ/30-50%/

-ШКІРНА СВЕРБЛЯЧКА / 15-20% /

-ПІДВИЩЕННЯ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА

-СИНДРОМ МАЛИХ ПЕЧІНКОВИХ ОЗНАК /cудинні зірочки, печінкові

долоні/

-СХУДНЕННЯ

- АРТРАЛГІЇ, МІАЛГІЇ

Нижче подані деякі особливості клініки і діагностики, характерні для різноманітних форм хронічних гепатитів. Усі три нижще представлені форми мають подібні гістопатологічні ознаки, що, очевидно, зумовлено їх подібними етіологічними чинниками /частіше усього - вірусами гепатиту В і С/. Проте їх патогенез, клінічні ознаки, перебіг, прогноз і лікування різні. Деякі особливості ХПГ, ХЛГ і ХАГ подані в таблиці 18.

-Гострий

ХРОНІЧНИЙ ПЕРСИСТУЮЧИЙ ГЕПАТИТ Хронічний персистуючий гепатит - відносно доброякісне

хронічне запальне захворювання печінки, частіше усього

развивається при інфікуванні вірусом гепатиту В без вираженої тенденції до спонтанного прогресування. Патологічний процес зосереджений в основному в портальних трактах і пластинка не ушкоджена. У більшості випадків хронічний персистуючий гепатит має безсимптомне, поза загостренням хворі скарг не мають. Іноді хворі звертаються з невизначеними скаргами на нездужання, підвищену стомлюваність, важкість у правом підребер'ї, дискомфорт у верхній частині живота, нудоту. При фізикальному обстеженні можна виявити невелике збільшення і незначне ущільнення печінки. Селезінка, як правило, не пальпується. У невеликої частини хворих спостерігається пальмарна еритема.

Функціональні проби змінюються мало. Приблизно в 50-70%

Узв'язку з мінливістю і - Визначення активності запального

недостатньою виразністю клінічних і функціональних даних, клінико-біохімічні

показники не можуть служити вирішальним аргументом у постановці діагнозу.

Вирішальне діагностичне значення надається результатам

інфільтрації печінки, доброякісних гіпербілірубінемій і цирозу печінки.

Основні показання для біопсії печінки при хронічному гепатиті подані в таблиці 20.

ХРОНІЧНИЙ ЛОБУЛЯРНЫЙ ГЕПАТИТ Хронічний лобулярний гепатит - також відносно доброякісне

хронічне захворювання з визначеною тенденцією до спонтанного вщухання, у патогенетичному плані являє собою ніби застиглий гострий гепатит. По клінико-біохімічним характеристикам дуже близький до персистуючого гепатиту, відрізняється іноді більш вираженою і стабільною гіперамінотрансфераземією. З гострим вірусним гепатитом диференціюють в основному по тимчасовим показникам. Верифікація діагнозу засновується також на морфологічній картині печінки.

ХРОНІЧНИЙ АКТИВНИЙ ГЕПАТИТ Хронічний активний гепатит /хронічний агресивний,

перипортальний, аутоімунний, люпоїдний гепатит/ - тривале запальне ураженняи печінки з вираженими імунними порушеннями, потенційно спроможне переходити в цироз печінки. Є основним етапом на шляху розвитку неалкогольних цирозів печінки, у першу чергу вірусних. Більшість етіологічних чинників сприяють розвитку ХАГ, проте найважливішим і найбільшим чинником, служить інфікування вірусом гепатиту В і С, а також дельта-вірусом. У деяких випадках у патогенезі ХАГ відіграють роль лікарські препарати, наприклад метилдопа, ізоніазид і ін.

Загальноклінична симптоматика поліморфна - від безсимптомного перебігу до печінкової недостатності. Хворіють особи усіх вікових груп. Приблизно в 2/3 випадків хвороба розвивається поступово /від декількох тижнів до декількох місяців/, або взагалі діагностується випадково. У стадії загострення майже в усіх хворих на першому плані існують астеновегетативні розлади, немотивовані загальна кволість і підвищена стомлюваність, похудання, відчуття тяжкості і біль у правому підребер'ї, диспепичні розлади /у 80-90% хворих/, підвищення температури тіла. Нерідко /у 15-20%/ хворі скаржаться на шкірну сверблячку. При огляді в 3050% хворих виявляється жовтушність шкірних покровів і склер /звичайно неярка/, телеангіектазії і пальмарна еритема, роздряпини на шкірі, підвищена кровотеча і інші ознаки геморагічного діатезу. Характерна гепатомегалія, що у фазі загострення буває практично у всіх хворих. Консистенція печінки щільна, край загострений і

болючий при пальпації. В міру стихання запального процесу печінка зменшується в розмірах. Невелике збільшення селезінки спостерігається в 80-90% хворих, причому пальпаторно спленомегалія виявляється приблизно в 60% пацієнтів, а в інших - за допомогою ультрасонографії або радіоизотопній сцинтиграфії.

У периферичній крові часто реєструється збільшення ШОЕ, тенденція до лейкопенії і тромбоцитопенії. Функціональні проби печінки змінюються в залежності від тяжкості перебігу. Рівень білірубіну в 80% хворих підвищений, але в більшості випадків не більше ніж у 2-3 рази в порівнянні з нормою. Характерний

діагностичний критерій - закономірне, стійке, виражене підвищення активності амінотрансфераз сироватки крові, не менше ніж у 5 разів у період загострення. Чітко змінюються індикатори мезенхімально-запального синдрому: у 80-90% хворих рівень гама-глобулінів перевищує 25 г/л, значно підвищується рівень сироваткових імуноглобулінів, особливо IgG, показники тимолової і сулемової проб. Показники холестатичного синдрому /лужна фосфатаза, гама-глутамілтрансфераза/ підвищується тільки в 10% пацієнтів.

Інструментальні методи дослідження менш інформативні ніж біохімічні проби. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити збільшення розмірів печінки і селезінки, виключити підпечінковий холестаз і вогнищеву патологію печінки, проте прямих ультразвукових критеріїв хронічного гепатиту немає. Радіоізотопна сцинтиграфія дозволяє виявити порушення функції печінки приблизно в 80% хворих. Проте вирішальне значення в постановці діагнозу хронічного активного гепатиту мають дані пункційної біопсії печінки. Гістопатологічними ознаками активного запального процесу є східчасті, мостовидні і мультилобулярні некрози, плазмолімфоцитарна інфільтрація портальних трактів із поширенням на дольку і між дольками, руйнування прикордонної пластини.

Найбільший ступінь активності має так званий ідіопатичний

аутоімунний хронічний гепатит /ІХАГ/. Це прогресуюче запальне захворювання, зумовлене порушенням імунорегуляції,

що буває частіше у жінок, для якого характерні позапечінкові прояви: артралгії й артрити, пурпура яка рецидивує, вузлувата еритема, плеврит, виразковий коліт, синдром Гужеро-Шегрена /сухий кератокон’юнктивіт/, гломерулонефрит. Системність ураження звичайно поєднується зі стійкою тривалою лихоманкою, різким порушенням біохімічних показників, високим рівнем аутоантитіл до ДНК, IgG, гладеньком’язовим клітинам і мітохондріям, позитивною реакцією на LE-клітини.

У залежності від характеру аутоантитіл вигляділяють 3 типи ІХАГ. 1 тип /люпоїдний гепатит/ характеризується високим титром антитіл до гладенької мускулатури, мембранним компонентам гепатоцитів, антинуклеарних антитіл. Для 2-го типу ІХАГ характерна навність антитіл проти мікросомальних антигенів печінки і нирок /LKM - liver kidney microsome/. При 3-м типі виявляються антитіла до розчинного печінкового ліпопротеїду.

Основні критерії діагностики ХАГ подані в таблиці 21.

Таблиця 21

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО АГРЕСИВНОГО ГЕПАТИТУ /ХАГ/

- НЕ МЕНШЕ НІЖ У 5 РАЗІВ ПІДВИЩЕННЯ АКТИВНОСТІ

ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПРОБ, А ТАКОЖ: А. ХАГ із персистенцією вірусу гепатиту В

1.Гострий вірусний гепатит в анамнезі.

2.Наявність маркерів вірусу гепатиту В в сироватці і пунктатах печінки

3.Гістологічні ознаки ХАГ у біоптаті печінки

Б.АУТОІМУННИЙ ХАГ

1.Характерні клінічні /із позапечінковими проявами/ і біохімічні ознаки

захворювання

2.Відсутність маркерів гепатиту В, С

3.Імунні феномени: підвищення рівня IgG, поява специфічних аутоантитіл / проти гладкої мускулатури -SMA; антинуклеарних - ANA; проти печінково-ниркових мікросом - ALKM-1; до розчинного печінкового ліпопротеїду/,люпоїдних клітин

4.Гістологічні ознаки ХАГ у біоптаті печінки

5.Ефективність стероїдної терапії

В. ХАГ не аутоімунний, невірусний

Лімфо-макрофагальна інфільтрація в портальних трактах і усередині печінкових часточок із наявністю некрозів паренхіми в біоптатах

ХОЛЕСТАТИЧНИЙ ГЕПАТИТ

Причини внутрішньопечінкового холестазу остаточно не встановлені. Найбільше часто виникає медикаментозний

холестаз у результаті прийому препаратів фенотіазинового ряду -/аміназину, тизерцину/, антибіотиків, протидіабетичних засобів, діуретиків і інших. Більш рідкісною причиною є вірусна інфекція. Основні патогенетичні моменти холестазу - порушення

утворення жовчних кислот із холестерину і затримка їх вигляділення, порушення проникності жовчних капілярів, сгущення жовчі й утворення жовчних тромбів, підвищення анаболічної активності гепатоцитів. Важливість вигляділення даної форми зумовлена тим, що хронічний холестатичний гепатит при природному розвитку веде до формування біліарного цирозу печінки.

Основний клінічний симптом - шкірна сверблячка, що не знімається симптоматичними засобами, і нерідко поєднується з жовтяницею шкіри і склер. У 30% хворих при огляді виявляються ксантелазми - плоскі, незначно підняті м'які утворення на долонях, грудях, спині, розгинаючиій поверхні кінцівок, сідницях. Гепатомегалія звичайно не виражена. Селезінка збільшується рідко, не супроводжується гіперспленізмом. Характерними біохімічними критеріями холестазу є підвищення лужної фосфатази, білірубіну і холестерину. Прогноз холестатичного гепатиту, як правило, несприятливий, біліарний цироз формується протягом 3-5 років.

АЛКОГОЛЬНІ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ

Алкоголь специфічно пошкоджує печінку. Ще в 60-х роках було доведено, що прийом 150 г чистого етанолу /350-400 г горілки/ викликає в печінці некрози, у відповідь на якій розвивається запальна реакція. На здорових добровольцях було показано, що щоденний прийом навіть невеликої кількості алкоголю протягом 18 днів викликає в печінці характерні морфологічні зміни. Проте дія алкоголю на печінку дуже варіабельна, залежить від великої кількості чинників. Не в кожного алкоголіка розвивається

алкогольний гепатит або цироз. За даними Sh.Sherlock приблизно у 25% алкоголіків змін у печінці не спостерігається, у 25% - виявляється жировий стеатоз, у 25% - алкогольний гепатит і тільки в 25% - цироз печінки. По іншим даним, у

переважної більшості алкоголіків /90-95%/ спостерігається жирова інфільтрація печінки, у той час як алкогольні гепатити і цирози виникають значно рідше. Очевидно, найважливішими

детермінантами ушкодження печінки варто вважати кількість і тривалість споживання алкоголю, а не тип напою й індивідуальні особливості його споживання.

Патогенез алкогольного ураження печінки дещо інший. Обмін, а саме - окислювання алкоголю в печінці відбувається за допомогою декількох ферментних систем. Основний фермент, що забезпечує розкладання до 80% алкоголю -алкогольдегідрогеназа. При цьому етанол втрачає іони водню й окислюється до ацетальдегіда, що є

прямою печінковою отрутою. Два інших ферменти - це цитохром Р- 450 /активніший за алкогольдегігдрогеназу в 10 разів/ і каталаза. Алкоголь розщеплюється в організмі цілком тільки при споживанні етанолу в межах до 40-80 г/доб у чоловіків і вдвічі менше у жінок. При споживанні великої кількості, етанол і гепатотоксичний ацетальдегід накопичуються в печінці, порушуючи метаболізм. Етанол посилює мобілізацію жирів із депо, підвищує естерифікацію жирних кислот до тригліцеридів, зменшуючи синтез ліпопротеїдів, порушує проникність мембран гепатоцитів. Ліпіди починають накопичуватися в печінкових часточках і поступово ожиріння гепатоцитів /перша форма алкогольного ураження печінки - жирова інфільтрація печінки/ стає дифузним. Особливістю

жирової інфільтрації печінки є її швидка поява /уже через 2 тижні щоденного вжитку 150-200 г чистого етанолу/ і її повна зворотність при повній відмові від алкоголю протягом 4-6 тижнів/.

Ще одна форма алкогольного ураження, зумовлена тільки морфологічно - це формування сполучної тканини навколо ефферентної центральної вени - так званий перивенулярний

фіброз.

Третя форма алкогольнго ураження печінки - алкогольний гепатит. Тривале зловживання алкоголем веде до прогресування жирової інфільтрації печінки, виникнення пошкодження мітохондрій і інших клітинних органел, прямому ушкодженню гепатоцитів і накопиченню в печінкових часточках алкогольного гіаліну і печінкового ліпопротеїну, що запускають реакцію запалення. Оскільки алкогольний гіалін має антигенні властивості, він ініціює появу різноманітних імунних механізмів і формування імунного запалення, тобто появу аутоімунного гепатиту. Нерідко в алкоголіків у періоди запою прийом великої кількості алкоголю призводить до розвитку масивного некрозу вже скомпроментированої печінки, що може призводити до появи ознак гострої печінкової недостатності.

Нарешті, четверта, фінальна форма алкогольної хвороби

печінки - це поступове формування алкогольного цирозу, що тривалий час може існувати приховано і найчастіше діагностується вже в розгорнутій, незворотній стадії.

Основні механізми алкогольного ураження печінки подані на малюнку 3.