6years(4) / 1

В складному патогенезі розвитку таких класичних проявів ревматизму, як ревмокардит, артрит, хорея, найбільше значення надається імунному запаленню. Схематично можна виділити 3 етапи. На першому - імунному, відбувається утворення імунних комплексів /антиген + антитіло + комплемент/. Найбільш важливим моментом імунного етапу

встановлена схожість антигенної структури /а точніше Fc-фрагментів/ стрептококів групи А і кардіоміоцитів/ між компонентами стрептококової мембрани і сарколемними антигенами, стрептококами і компонентами передсердно-шлуночкового пучка, стрептококовими мембранами і цитоплазматичними нейрональними антигенами у дітей з гострою ревматичною хореєю /.

Спільність антигенної структури приводить до того, що імунні комплекси фіксуються на кардіоміоцитах або на ендокарді. В результаті стрептококового впливу “оголюється” міжклітинна основна речовина лізосомальних ферментів, які, з одного боку, здійснюють деградацію продуктів тканинного розпаду, а при надмірній їх активності викликають тканинну деструкцію.

Згодом у результаті, що вироблених запальними клітинами пептідів активуються фібробласти і формується рубцева тканина.

Патоморфологія. Ми вже вказали, що однією з відмітних характеристик ревматичного процесу є переважне ураження сполучної тканини. Нагадаємо, що сполучна тканина виконує багато функцій - опорну /складає скелет, шкіру і інтерстицій всіх органів і тканин/, трофічну /синтез колагену, ліпідів, простагландинів, регуляція проникності, водного обміну, імунних процесів/, захисну /бар'єрна функція шкіри, серозних оболонок і капсул внутрішніх органів/ і репаративну /лiквiдацiя дефектів тканини, які виникають в результаті

взаємозалежності, тому будь-яке порушення в структурній системі, що виникє при патологічному процесі, приводить до зміни функціональної активності сполучної тканини в цілому і зумовлює системність процесу.

Основним проявим ревматизму є запалення серцевих оболонок - кардит /частота його досягає 100%/, морфологічним маркером якого є Ашофф-Талалаївскі гранульоми. Вони частіше за все розташовуються в периваскулярній сполучній тканині або в інтерстиції міокарду /переважно лівого шлуночка/, а також в ендокарді, адвентиції судин. По частоті ураження на першому місці стоїть мітральний клапан, потім аортальний і, нарешті, трьохстулковий. При максимальному ступені запалення переважає ексудативний компонент, при помірній - продуктивний тип реакції, який часто має вогнищевий характер. В міокарді частіше за все

розвивається склероз сполучнотканинних прошарків, в які можуть залучатись і волокна провідної системи.

Ревматичний поліартрит зустрічається в 90-95% хворих і характеризується переважно ексудативним запаленням без залишкових проявів, спайок, деформацій. Підшкірні ревматичні вузлики виникають тільки в гострій фазі і характеризуються розвитком гранульом і фібріноїдного некрозу підшкірного колагену. Серозні оболонки постійно залучаються в процес при високій активності процесу, що дає картину серозного, серозно-фібрінозного і фібрінозного запалення. В легенях можуть спостерігатися зміни, які розцінюються як ревматичний пневмоніт. На основі більшоі частини змін нервової системи лежать васкуліти, які приводять до атрофічних і дистрофічних змін гангліозних клітин, головим чином підкоркових вузлів, що має місце при хореї.

КЛІНІКА Основні клінічні прояви гострого ревматизму представлені в таблиці

6.

Ревматичний кардит, частота якого досягає 100%, є самою частою ознакою ревматизму, одним з її основних критеріїв, який визначає нозологічну специфічність і наслідки захворювання. В патологічний процес залучаються всі оболонки серця, проте більш часто і на ранніх етапах - міокард і ендокард. Ревматичний панкардит нині зустрічається вкрай рідко. Ураження міокарду проявляється звичайними симптомами міокардиту: задишкою і серцебиттям, підвищенням температури тіла, тахікардією або різними порушеннями ритму, збільшенням меж серця, послабленням гучності серцевих тонів, систолічним шумом, іноді - ритмом галопу, зниженням вольтажу на ЕКГ, подовженням інтервалу Р- Q, змінами зубця Т.

Таблиця 6 КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ РЕВМАТИЗМУ

-ПОЛІАРТРИТ: припухліст, гіперемія, порушення функції і виражений біль переважно в великих суглобах, типова летючість /мігруючий характер/ болю, симетричність ураження, відсутність незворотних змін.

-КАРДИТ: збільшення розмірів серця або окремих його відділів, поява шумів, ознак недостатності кровообігу, порушень ритму, характерні зміни ЕКГ. Найбільш часто вражається мітральний клапан.

-ХОРЕЯ /хорея Сиденхема, мала хорея, танець Святого Віти/: раптова поява гіперкінезів, дизартрія, порушення координації рухів, м'язова слабкість, емоційна нестабільність. Симптоми ”в”ялих плечей”, с-

мФілатова, “ хореічна рука ”.

-ПІДШКІРНІ ВУЗЛИКИ: маленька безболісна припухлість у області кісткових утворень, на розгинальних поверхнях ліктьових, колінних,

п”ястково-фалангових суглобів, в області кісточки, уздовж остистих відростків хребців.

-КІЛЬЦЕПОДІБНА /КРАЙОВА/ ЕРИТЕМА: рожеві ерітематозні висипання на тулубі, плечах і проксимальних відділах кінцівок з чітко окресленими краями і блідим центром; зникає або зменшується при натисканні.

Симптоми ураження ендокарду залежать від залучення у патологічний процес того або іншого клапану. Частіше вражається мітральний клапан з формуванням стенозу або недостатності, рідше - аортальний, ще рідше - трьохстулковий або декілька клапанів. Перикардит відмічається приблизно в 30% випадках, протікає, як правило, стерто, з незначною кiлькiстю випоту, в зв'язку з чим його діагностика ускладнена. В таких випадках найбільше діагностичне значення має ехокардіографія, яка дозволяє виявити невелику кiлькiсть рідини в порожнині перикарду. У зв'язку з труднощами діагностики ураження кожної з оболонок серця, у клініці розповсюджений термін “ревмокардит” як узагальнене поняття ураження серця при ревматизмі.

Одним з головних клінічних проявів і діагностичних критеріїв ревматизму є ревматичний поліартрит, в основі якого лежить гостре ексудативне запалення переважно великих суглобів /колінних, гомілковостопних, ліктьових, плечових, рідше - променевозап”ясткових/. Характерні симетричність ураження, мігруючий характер ураження /летючість болю/, припухлість, гіперемія і дефігурація суглобів з вираженим болісним синдромом і порушенням функції, швидкий ефект після призначення ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних засобів. Звичайно ревматичний поліартрит /на відміну від ревматоїдного артриту/ піддається повному зворотному розвитку без стійких залишкових явищ.

Ревматична хорея /мала хорея, хорея Сиденхема, “танець Святого Віти”/ є “абсолютною” ознакою ревматизму, хоч і зустрічається не часто. Розвивається головним чином у дітей і підлітків, частіше дівчаток і вагітних жінок, які захворіли на ревматизм. Клінічна симптоматика вельми характерна. Проявляється раптовими змінами психічного стану, розвитком егоїстичності, агресивності, емоційної нестійкості, пасивності або розсіяності, стомлюваності. Одночасно виникає рухове занепокоєння з гіперкінезами, кривляння, дизартрія, порушення почерку, неможливість утримати предмети сервіровка за столом, некоординовані безладні рухи. Нерідко розвивається виражена м'язова гіпотонія і м'язова слабкість, внаслідок чого хворий не може сидіти або ходити. Описуються симптоми “в”ялих плечей” /при підійманні хворого за пахви голова глибоко занурюється в плечі/, Черні /втяжіння підложечної області при вдосі/, “очі і язик Філатова” /неможливість одночасно закрити очі і висунути язик /,

“хореічні руки” /згинання у променевозап”ястковому і разгинання у п”ясткофалангових і міжфалангових суглобах витягненої уперед руки.

Ураження шкіри проявляється кільцеподібною эритемою і ревматичними вузликами, які вважаються патогномонічними симптомами, хоч зустрічаються рідко. Кільцеподібна еритема - блідорожеві ледве помітні висипання у вигляді тонкого кільцеподібного ободка

зчітким зовнішнім і менше чітким внутрішнім краями, які локалізуються звичайно на плечах і тілі, рідше - на ногах, шиї, обличчі. Шкіряні висипання не супроводжуються якими-небудь суб'єктивними відчуттями і звичайно проходять безслідно. Ревматичні вузлики - щільні, малорухомі, безболісні утворення розміром від просяного зерна до квасолі, розташовуються на разгинаючих поверхнях ліктьових, колінних, пястковофалангових суглобів, в області кісточок, остистих відростків хребців. З'являються непомітно для хворих і швидко піддаються зворотному розвитку без залишкових явищ.

Ревматичне ураження легень проявляється головним чином при гострому перебізі у вигляді ревматичної пневмонії або легеневого васкуліту, які характеризуються посиленням задишки, іноді кровохарканням, численними різнокаліберними вологими хрипами за відсутністю притупленням перкуторного звуку.

Ревматичний плеврит - одне з проявів полісерозиту, супроводжується біллю при диханні, шумі тертя плеври в зоні накопичення ексудату, підвищенням температури тіла і досить швидко зникає під впливом протизапального лікування.

Ураження нирок при ревматизмі різноманітні - від минущого постінфекційного токсичного нефриту до гломерулонефриту і застійної нирки при тяжкій серцевій недостатності.

Абдомінальний синдром характеризується раптовою появою дифузного або локального болю в животі, який супроводжуються нудотою, блюванням, порушеннями випорожнення, болем і м'язовою напругою при пальпації. В основі лежить ревматичний перитоніт.

ДІАГНОСТИКА Згідно з рекомендаціями ВООЗ /1989/ початкове обстеження хворого

зпідозрою на ревматизм включає культивування матеріалу із зіву, визначення титрів антитіл до стрептококів, рентгенографії органів грудної клітини, електрокардіографії і визначення реактантів гострої фази

бактеріального ендокардиту необхідно здійснити бактеріологічне дослідження крові.

Таблиця 7 ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ РЕВМАТИЗМУ

/Американська асоціація кардіологів/ 1965 / з доповненнями А. І. Нестерова /1973/:

I.Основні /великі/ прояви: 1 / кардит; 2 / поліартрит; 3 / хорея;

4 / підшкірні ревматичні вузлки;

5 / кільцеподібна еритема; 6 / ревматичний анамнез/ вказівки на хронологічний зв'язок хвороби

знещодавно перенесеною носоглотковою стрептококовою інфекцією, повторними ангінами, наявністю ревматизму серед членів сім'ї;

7 / ефективність терапії антиревматичними препаратами ex juvantibus, яка проводилась протягом 3-5 днів.

II.Додаткові прояви:

А.Загальні: 1 / підвищення температури; 2 /адинамія, швидка стомленість, дратливість, слабкість; 3 /блідність шкіряних покровів і вазомоторна лабільність; 4 /пітливість; 5 /носові кровотечі; 6 /абдомінальний синдром; 7 / артралгії; 8 / ревматизм в анамнезі.

Б. Спеціальні /лабораторні/: 1 /лейкоцитоз; 2 /диспротеінемія, підвищення вмісту альфа-2- і гама-глобулінів, гіперфібріногенемія, підвищення ШОЕ, поява С-реактивного білку; 3 /патологічні серологічні показники/ підвищення титрів АСЛ-О, АСК, АСГ; 4 /підвищення проникності капілярів; 5 /подовження інтервалу PR на ЕКГ.

Вищенаведені діагностичні критерії ревматизму вперше були сформульовані радянським педіатром А.А.Киселем /1940/ у вигляді п'яти “абсолютних” ознак: ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема, хорея, мігруючий поліартрит і кардит. Пізніше Jones /1944/ виділив їх як основні критерії ревматизму.

До цього часу в клініці застосовуються діагностичні критерії ревматизму Американської асоціації кардіологів /1965/, в основу якої покладені критерії Киселя-Джонса з доповненнями А.І.Нестерова /1973/ /Таблиця 7/.

Виявлення у хворого двох основних критеріїв або одного основного і двох додаткових достатньо для постановки діагноза ревматизму. Це положення справедливо тільки у випадках, якщо основними проявими є хорея, кільцеподібна еритема або ревматичні вузлики. У всіх інших випадках потребує більше число як основних, так і додаткових критеріїв.

Для полегшення діагностики А.І.Нестеровим у 1976 р. була запропонована синдромна діагностика первинного ревматизму /таблиця

8/:

Таблиця 8 СИНДРОМНА ДІАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМУ

1.Клініко-епідеміологічний синдром /дані, які свідчать про зв'язок захворювання із стрептококовою інфекцією/;

2.Клініко-імунологiчний синдром:

а ~ немотивована затримка відновлення загального стану після перенесеної носоглоткової інфекції, стомленість, серцебиття, артралгії, непостійний субфебрилітет;

б ~ ознаки, пов'язані безпосередньо з стрептококком /підвищення титру антистрептолізіну-О-тест позитивний у 80% хворих, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази; найбільш чутливі тести - антистрептозим-тест, визначення антистептодезоксирибонуклеази і серцево-реактивного антигену ефективні у 95% випадках /;

в/біохімічні ознаки запалення /диспротеінемія, збільшення ШОЕ, поява С-реактивного білку/.

3. Кардіоваскулярний синдром /клінічне, інструментально-графічне, рентгенологiчне підтвердження кардиту/.

Важливим етапом діагностики, яка має велике значення при призначенні лікування, є уточнення активності і важкості гострого запального процесу. При цьому найбільш діагностичне значення надається рівню підвищення ШОЕ і С-реактивного білку.

З урахуванням вищенаведених відомостей, стає зрозуміло, що для уточнення діагнозу нашому пацієнтові слід провести загальний аналіз крові, так звані ревмопроби /загальний білок і білкові фракції, С- реактивний білок, сіаловий тест, фібріноген, титри антистрептококових антитіл/ і ЕКГ. Приводимо результати додаткових досліджень.

Загальний аналіз крові: ер. - 4,5х1012 /л, Hb-152 г/ л, лейк. - 9, 8х109 /л, э-3%, п. - 10%, с. - 66%, лімф. - 17%, мон. - 4%, ШОЭ-40 мм /год.

Загальний аналіз сечі - без змін. Ревмопроби: загальний білок - 87 г /л,

альб. - 40,5%, глоб. - 59,5%, альфа-1 - 8,8%, альфа-2 - 14,8%, бета - 15,3%,

гама - 20,8%, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 0,7, С-реактивний протеїн + + + +, сіалові кислоти - 0,320, АСЛ-О - 1: 100. Дані ЕКГ: синусовий правильний ритм, зниження вольтажу, подовження інтервалу

P-Q до 0, 22 мм.

Як бачите, у пацієнта існують виражені зміни лабораторних показників, тобто позитивні додаткові ознаки. Тому, в сполученні з основними ознаками, це дає нам повну підставу поставити діагноз: Гостра ревматична лихоманка із залученням серця, гострий ревматичний міокардит, поліартрит. Хронічний декомпенсований тонзиліт.

Як ми вже сказали на початку лекції, в нашій країні і інших рісойськомовних країнах до цього часу застосовується робоча класифiкацiя ревматизму, запропонована А. І. Нестеровим ще у 1964 році /таблиця 9/, згідно якій виділяються активна і неактивна фази процесу.

В перебізі активної фази хвороби виділяють 3 ступені активності /таблиця10/: максимальна /III ст. /, помірна /II ст. / і мінімальна /I ст./.

Таблиця 9 РОБОЧА КЛАСИФІКАЦІЯ РЕВМАТИЗМУ

1.Фаза /активна і неактивна/ і ступінь активності ревматизму /1, 2 і 3 ступені/;

2.Клініко-анатомічна характеристика ураження:

-З ураженням серця: первинний ревмокардит без вади клапанів; зворотний ревмокардит з вадами клапанів /якими/; ревматизм без явних змін серця /для активної фази/; ревматичний міокардіосклероз; вади серця /для неактивної фази/;

-З ураженням інших органів і систем: поліартрит, серозит, хорея, енцефаліт, менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт, нефрит, гепатит, пневмонія, ураження шкіри, ірідоцикліт, тиреоїдит;

3.Характер перебігу процесу: гострий, підгострий, затяжний, безперервно-рецидивуючий, латентний;

4.Недостатність кровообігу /I, IIA, IIБ, III/.

Таблиця 10 СТУПЕНІ АКТИВНОСТІ РЕВМАТИЗМУ

Максимальна ступінь активності /3 ст./ характеризується яскравими загальними і місцевими проявими з наявністю лихоманки, переважанням ексудативного компоненту запалення в уражених органах і системах /гострий поліартрит, панкардит, серозити і ін./. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 40 мм /годину і вище, позитивна реакція на С-реактивний білок/+ + +/ або/+ + + +/, відповідне наростання вмісту глобулінів, фібріногену, серомукоіда, гексоз, показника ДФА-реакції, високих титрів АСЛ-О, АСГ, АСК.

Помірна ступінь активності /2 ст./ протікає без вираженого ексудативного компоненту, з помірною лихоманкою або без неї, з слабо - або помірно вираженими ознаками кардиту. Кiлькiсть лейкоцитів може бути нормальною, ШОЕ - 20-40 мм /годину, помірно підвищені інші лабораторні показники.

Мінімальна активність /1 ст./: клінічні симптоми виражені слабо, з переважно моносиндромним характером ураження, мінімальні відхилення або нормальні лабораторні показники.

Неактивна фаза хвороби характеризується наслідками перенесених проявів ревматизму у вигляді міокардіосклерозу сформованої вади серця.

Згідно вітчизняній класифiкацiї, діагноз в даному випадку буде звучати так: Ревматизм, активна фаза, активність 2 ступеню, первинний ревмокардит, поліартрит, гострий перебіг, НК0. Хронічний декомпенсований тонзиліт.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА Основні захворювання, з якими слід диференціювати гострий

ревматизм, представлені в таблиці 11. Таблиця 11 ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ

-Первинний туберкульоз

-Хронічна вогнищева інфекція

/тонзиліти, захворювання придаткових пазух носу, холецистит, пієлонефрит таі ін. / і пов'язана з нею міокардіодистрофія

-Бактеріальний ендокардит

-Септицемія

-Тиреотоксикоз

-Неревматичні міокардити

-Поліартрити іншої етіології /ревматоїдний, гонококовий, інфекційно-алергічний /

-Порушення центральних механізмів регуляції температури тіла

Ревматичний поліартрит необхідно диференціювати від реактивних інфекційних артритів /іерсиніозний, сальмонельозний, туберкульозний, гонококовий/, ювенільного ревматоїдного артриту, псоріатичного артриту. Як вже було сказано вище, для ревматичного поліартріту характерні мігруючий характер ураження суглобів, відносно швидкий перехід з одного суглоба на другий, ураження великих суглобів, симетричність ураження. В порівнянні з іншими системними хворобами не відзначається малорухливість, порушення функції, остеопорозу, стійких деформацій або анкілозу. Основна відміна ревматичного поліартриту від ревматоїдного - мігруючий характеру першого і стійкість другого.

Первинний ревмокардит слід диференціювати з численними неревматичними міокардитами /вірусними, бактеріальними та ін./, для яких характерні: зв'язок з вірусними інфекціями, скорочення або відсутність латентного періоду після перенесеної інфекції, виникнення в середньому і похилому віці, поступовий розвиток хвороби, відсутність суглобового синдрому на початку захворювання, слаба вираженість лабораторних ознак активності запалення при багатозначних клінічних проявах кардиту.

Іноді виникає необхідність проведення дифдіагностики з міокардитом Абрамова-Фідлера, для якого характерна рефрактерна прогресуюча серцева недостатність, порушення ритму, гіпотонія і глухість серцевих тонів, значне збільшення розмірів серця.

В дитячому віці затяжний перебіг ревмокардитів приходиться диференціювати від пролапсу мітрального клапану, діагноз якого досить легко встановити эхокардіографічно.

Досить важка диференційна діагностика в”ялоперебігаючого ревмокардиту з вегето-судинною дистонією /дисгормональною

міокардіодистрофією/, при якій суб'єктивні прояви хвороби переважають над об'єктивними.

В диференційній діагностиці ревматичної і туберкульозної лихоманки вирішальне значення надається характерним рентгенологiчним змінам при туберкульозі і позитивним туберкуліновим пробам.

При зворотному ревмокардиті на фоні сформованої аортальної вади дуже важко виключити бактеріальний ендокардит, для якого характерні: тривала ремітуюча лихоманка з ознобоми, проливними потами, блідністю шкіряних покровів, симптоми деформації нігтів або нігтевих фаланг /за типом барабанних паличок/, збільшення печінки і селезінки, нахил до тромбоемболій, бактерієемія.

При підозрі на септичний стан велике значення має виявлення первинних вогнищ інфекції, результатів посіву крові на стерильність.

ЛІКУВАННЯ Головне завдання лікування після встановлення діагнозу

ревматичної лихоманки /гострого ревматизму/ - вилікувати запальний процес на першому етапі, тобто не дати йому перейти в хронічну форму.

Лікувальна програма при гострому ревматизмі представлена в таблиці 12. Всім хворим з гострим ревматизмом показана госпіталізація для підтвердження діагнозу, початкового лікування і ознайомлення хворого з суттю хвороби. Режим хворого залежить від наявності ревмокардиту і ступеню його активності. При активному кардиті і артриті призначається постільний і сидячий режим, який відмінюється тільки після стихания активності процесу, коли реактанти гострої фази нормалізуються або наближаться до норми. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворому дозволяють рухатися, якщо ШОЕ стабілізувалось на рівні нижче 25 мм /годину а рівень С-реактивного білка зберігається в нормі протягом 2 тижнів.

Таблиця 12 ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО РЕВМАТИЗМУ

1.Постільний режим

2.Антибіотикотерапія /пеніцилінотерапія/

3.Нестероїдні протизапальні засоби :

/індометацин, діклофенак, суліндак/

4.Глюкокортикоіди /тільки при тяжкому перебігу/

5.Делагіл /0, 25/ або плаквеніл /0, 2/ - при

в”ялоперебігаючему процесі 6. Імуномодулятори /левамізол, препарати

підгруднинної залози та ін./ - по імунологiчним показанням, після визначення чутливості

in vitro

7. Еферентні методи лікування /гемосорбція,

плазмаферез і ін./

Харчування хворого призначається відповідно столу N10 з достатньою кiлькiстю повноцінних білків /не менше 1 г на 1 кг маси тіла/, вітаміна С і калію, обмеженням кухонної солі.

Оскільки ревматична лихоманка етіологічно пов'язана із стрептококовою інфекцією, першим компонентом лікування є двохтижнева пеніцилінотерапія в добовій дозі 1, 5-3 млн. ОД, після чого переходять на препарати пролонгованої дії - біциллін-3 по 600 000 ОД 1 раз на тиждень протягом 1, 5-2 місяців, а потім біцилін-5 по 1 500 000 ОД

1раз на місяць не менш 2-5 років.

Востанні роки пропонується замість пеніциліну одразу застосовувати біцилін-5 у дозі 1 500 000 ОД в/м спочатку 1 раз на 2 тижні /1,5-2 місяця/, а потім - 1 раз на 3-4 тижня протягом року, як при повторній профілактиці. Така схема дозволяє підтримувати необхідну бактеріцидну концентрацію пеніциліну в крові і не пов'язана з необхідністю частих ін'єкцій. При нестерпності препаратів групи пеніциліну їх можна замінити антибіотиками групи цефалоспоринів /середня доза - 2 г на добу/ або еритроміціном /1-1,5 г на добу протягом 2-

3тижнів/. До етіотропної терапії відноситься і санування виявлених вогнищ інфекції.

Як засоби патогенетичної терапії застосовують стероїдні і нестероїдні протизапальні препарати. Слід відзначити, що тепер глюкокортикоіди застосовуються значно рідше, показання до призначення преднізолону обмежені, в основному, найбільш тяжкими випадками кардиту, полісерозиту і хореї /початкова добова доза - 20-30 мг, тривалість - 5-6 тижнів/. Згідно з рекомендаціями ВООЗ,

після їжі/ тривало при хорошій переносності при поступовому зниженні дози до 2-3 таблеток на добу. Рідше у нині застосовуються менше активні ацетилсаліцилові кислоти і ібупрофен, в основному - при мінімальній активності процесу. На жаль застосування майже всіх протизапальних засобів декілька обмежується їх ульцерогеним ефектом і здатністтю викликати диспептичні явища. При необхідності тривалого прийому ці препарати поєднують з кислотознижуючими препаратами - блокаторами протонної помпи /омепразол, пантопразол/, Н2-гістаминоблокаторами /ранітідін, фамотідін/, антацидами /маалокс/ або сукральфатом /вентер/.

При затяжному перебізі додатково або у вигляді монотерапії застосовуються протизапальні препарати амінохінолінового ряду - делагіл або плаквеніл /відповідно по 0,25 і 0,2 г 2 рази у день/ тривало - до 6-12