Анальная трещина у детей.
Трещиной заднего прохода (анальная трещина)принято называть дефект слизистой оболочки анального канала. У детей анальные трещины встречаются сравнительно редко, большей частью в дошкольном возрасте, одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Этиология и патогенез анальных трещин.Причины возникновения трещины делят на предрасполагающие и производящие. К первым относятся поносы, проктиты и т. п., при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки чаще всего является прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а также грубое механическое воздействие (неосторожное инструментальное исследование, травма жестким наконечником клизмы и т. п.).
Вначале трещина может быть поверхностной и незначительной по размеру, достигая в длину нескольких миллиметров. В дальнейшем, особенно у детей со склонностью к запорам, образуются все большие надрывы, трещина углубляется и достигает 1-1,5 см. С увеличением трещины усиливаются боли в области заднего прохода, возникает рефлекторное сокращение (спазм) сфинктера, что в свою очередь усиливает боль и препятствует заживлению дефекта.
Вначале трещина имеет щелевидную форму, мягкие края и красное дно, расположена радиально. Дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Если не проводится рациональное лечение, трещина приобретает овальную форму, дно и края покрываются грануляциями с фибринозным налетом. Острая трещина переходит в хроническую (незаживающая язва); процесс носит нейродистрофический характер.
Клиника и диагностика анальной трещины. Трещины локализуются в большинстве случаев на задней полуокружности анального канала соответственно 6 часам на циферблате. Исключительно редко отмечают сочетание двух трещин, расположенных на передней и задней стенках заднепроходного канала.
Начало заболевания может быть внезапным, острым, но иногда остается незамеченным. Основной симптом - болив области заднего прохода. В некоторых случаях родители могут назвать время появления первых болей, в других - точно установить его невозможно, так как ребенок посещал ясли, детский сад.
Боли связаны с актом дефекации и имеют различную остроту и продолжительность: могут появляться только во время испражнения и быстро, через несколько минут, исчезать; иногда могут возникать вскоре после дефекации, достигать большой силы и длиться несколько часов. В любом случае ребенок начинает пугатьсяпредстоящего акта дефекации, из страха боли избегнет испражняться, длительно сидит на горшке, не натуживаясь, и встает, хотя кишечник не опорожнился, то есть подавляет позыв к дефекации. Задержка стула ведет к уплотнению каловых масс, что в свою очередь способствует большей травматизации трещины и усугубляет боль. Создается порочный круг. Ребенок становится беспокойным, раздражительным, плохо спит.
Наряду с описанной выше картиной болезни наблюдается и более мягкое клиническое течение. Примерно у половины детей болевой синдром выражен умеренно, и родителей больше беспокоит наличие в стуле крови: обычно прожилки кровина поверхностикалового столбикаилинесколько капельв конце дефекации.
Диагностикатрещины заднего прохода базируется на анамнестических данных, результатах осмотра анальной области и пальцевого ректального исследования.
Необходимо обратить внимание, что при подозрении на трещину недопустимо проведение инструментального исследования без хорошей анестезии. Даже пальцевое исследование у большинства детей очень болезненно и вызывает резкий протест. В этих условиях врач может не увидеть трещину и ошибиться в диагнозе.
Исследование прямой кишки начинают с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. Чтобы увидеть маленькую трещину, необходимо хорошо и свободно раздвинуть анальные складки и методически, не спеша осмотреть всю окружность анального канала. Лучше всего это делать в положении больного на спине с широко разведенными к согнутыми в коленных суставах ногами, при хорошем освещении. Пальцевое исследование производят, смазав указательный палец, вазелиновым маслом или, лучше, мазью с местно действующими анальгетиками; палец вводят в кишку, отдавливая противоположную трещине стенку анального канала. В момент выведения пальца, когда слизистая анального канала как бы выворачивается, трещина видна особенно рельефно.
Лечение анальных трещин у детейтолько консервативноеи в. первую очередь направлено на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем - на нормализацию стула и заживление самой трещины.
У ребенка со склонностью к запорам при дефекации вначале выходит плотная каловая пробка, которая каждый раз надрывает трещину и препятствует заживлению. Поэтому необходимо устранить этот фактор: назначить диету, способствующую размягчению каловых масс (кисломолочные продукты, фрукты, овощи и т. п.), или клизмы, а также внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день. Необходимо стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а консистенция каловых масс - мягкой.
Примерная схема лечения выглядит следующим образом. Ежедневно в течение 5-7 дней ребенку ставят очистительную клизму с водой комнатной температуры (300-400 мл). После дефекации назначают сидячую ванночку со слабым раствором калия перманганата (температура раствора около 37 °С) в течение 10-15 мин. Область промежности подсушивают и после этого в анальный канал вводят свечи с анестезином и фарм. веществами, оказывающими противовоспалительное, гемостатическое, стимулирующее регенерацию тканей действие.
Ванны или душ на промежность целесообразно повторять до 3- 4 раз в сутки: они снижают болевые ощущения, уменьшают спазм сфинктера, очищают кожу в окружности заднего прохода и саму рану, стимулируют эпителизацию дефекта. В промежутках местно применяют эмульсии, бальзамы: например, синтомициновую эмульсию с новокаином, винилин и др. Перед сном повторяют сидячую ванну и вводят свечу указанного выше состава. Чаще всего бывает достаточно 8-10 дней, чтобы трещина зажила.
Если лечение по указанной схеме не дает желаемого эффекта, прибегают к инъекциям непосредственно под трещину спирт-новокаинового раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Механизм их действия заключается в прерывании болевого рефлекса, химической «невротомии», а также улучшении кровоснабжения и репаративных процессов в ране.
Техника спиртновокаиновой блокады по Аминеву.Под кратковременной общей анестезией расширяют сфинктер пальцами. Затем вблизи от наружного конца трещины тонкой иглой вводят под нее 1-3 мл 0,25 % раствора новокаина. Спустя некоторое время через ту же иглу под основание трещины впрыскивают 1-1,5 мл 70 % спирта. Через 3- 4 дня инъекцию повторяют. Всего на курс 2-3 инъекции.
Точно так же вводят под трещину гидрокортизон: 15-20 мг в 2,5-3 мл 0,5-0,25 % раствора новокаина (в одном шприце).
Параллельно с инъекциями продолжают местное лечение. Быстрейшей эпителизации, как показали проведенные наблюдения, способствует применение масла облепихи.
Результаты леченияанальной трещины вполне удовлетворительны. Поскольку родители обращаются за медицинской помощью довольно рано, трещины сравнительно легко поддаются консервативной терапии. Хирургическое вмешательство может быть показановисключительных случаях у детей старшего возраста.