Лекция № 2.Приобретённая кишечная непроходимость. Желудочно-кишечные кровотечения. Портальная гипертензия. Дивертикул Меккеля.
Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту
Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основне группы.
1. Врожденный характер(атрезия кишечника, долихосигма), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.
2. Приобретенный характер.
Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.
2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.
Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение:
дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.
II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН не обходимо оперировать.
1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давленим брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН - это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).
2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.
3. Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость
Кишечную непроходимость разделяют по течению:
Частичная
Полная
При выделении с п а е ч н о й непроходимости кишечника подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.
Патогенез.
Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода – потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок идр.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.
ПРИБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную, странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью. ковременной дооперационной подготовки.
Инвагинация кишечника
Найчастіше зустрічається у дітей (до 70%) інвагінація кишок серед усіх видів набутої кишкової непрохідності.
— непроходимость кишечника, обусловленная внедрением одной кишки в другую. внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).
Этиология и патогенез
Инвагинация кишечника у детей является результатом временной возрастной дискоординации перистальтики кишечника с образованием участков спазма, что способствует внедрению кишки. Наиболее частыми причинами дискоординации перистальтики являются кишечные заболевания (дизентерия, диспепсия), а также неправильный докорм и прикорм у детей грудного возраста. Возникновению заболевания способствуют некоторые анатомические особенности кишечника у грудных детей (общая брыжейка, функциональная недостаточность баугиниевой заслонки), а также увеличение лимфоузлов и жировых бляшек в илеоцекальном углу, развивающихся в результате энтеровирусной инфекции. У более старших детей чаще наблюдаются механические причины внедрения (полип или другая опухоль кишки, дивертикул Меккеля, удвоение кишки и др.).
Этиология. Все этиологические факторы можно разделить следующим образом (Сушко В.И. и сооавт., 2002):
Алиментанрные факторы
а) неправильное введение прикорма;
б) беспорядочное кормление (отсутствие режима кормления, особенно отсутствие ночного перерыва);
в) отсутствие кормления, связанного с возрастными особенностями.
Воспали тельные процессыпищеварительной системы (гастроэнтероколиты).
Механические факторы(полипы, каловые камни и т.п.).
По локализации различают (Фельдман, 1977):
1 – тонкокишечную инвагинацию (2-4%);
2 – тонко-толстокишечную (илеоцекальная форма – 80-90%)
а) подвздошно-ободочная (простая и сложная)
б) слепо-ободочная
3 – толстокишечная (3-6%);
4 – редкие формы (инвагинация червеобразного отростка, инвагинация Меккеля, многоступенчатая и ретроградная)
Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом).
В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.
Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу. Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в восходящую кишку. Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком.
Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника.
При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.
Учитывая, что большинство инвагинаций наблюдается в илеоцекальном отделе кишечной трубки, причину ее возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.). Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.
Терапія на до госпітальному етапі: будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не має етіопатогентичної направленості.
Показана госпіталізація в ургентному порядку у відділення дитячої хірургії.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
гострий початок захворювання: різкий неспокій, плач, вимушене положення дитини
захворювання частіше зустрічається у віці від 3-х місяців до 1 року, після введення докорму
раптовий схваткоподібний біль в животі з наявністю „світлих” проміжків в поведінці дитини кожні 10-15 хвилин,які поступово стають довшими
блювота
кровянисті виділення з прямої кишки (“малинове желе”)
здуття живота
наявність симптому “порожньої правої клубової ямки” (с-м Данса)
здуття та болючість живота при пальпації
наявність інвагінату у черевній порожнині - при пальпації живота можливість виявлення ковбасоподібної еластичної, рухомої пухлини, болючої, такої, що змінює своє розташування в залежності від тривалості захворювання
при ректальному пальцевому дослідженні можливість визначення розслаблення анального сфінктера, порожньої ампули прямої кишки, кишкової кровотечі та інколи і “головки” інвагіната
при пневмоіригографії - наявність гомогенної тіні інвагіната овальної форми з рівними контурами та „серпанок” повітря навкруги головки інвагіната
Додаткові методи обстеження:
- огляд дитини з пальпацією живота у стані медикаментозного сну
- пневмоірігографія
- УЗД органів черевної порожнини ( для інвагінаціїї є характерним симптом „псевдонирки”)
- лапароскопія
Диференціальну діагностику необхідно проводити з:
кишковою інфекцією
гострим апендицитом
абдомінальною формою хвороби Шенлейн-Геноха
язвою дивертикула Меккеля
поліпозом
КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ
Застосовується в перші 18 годин від початку захворювання,
Здійснюється розправлення інвагіната повітрям під тиском 80 – 100 мм рт. ст.
При неефективності консервативного лікування і пізніх строках захворювання показане хірургічне лікування.
Показання до оперативного лікування:
Тривалість захворювання більше ніж 24 години;
Наявність перитонеальних ознак;
Виражений метеоризм;
Неясний анамнез захворювання;
Відсутність ефекту консервативного розправлення інвагінату.
Передопераційна підготовка:
- Тривалість передопераційної підготовки повинна становити не менше ніж 2 -3 години.
- Промивання шлунка, боротьба з гіпертермією, внутрішньовенне введення розчинів глюкози, Рінгера та білкових препаратів.
Оперативні доступи:
Правобічний трансректальний.
Правобічний параректальний.
Основні ознаки визначення життєздатності защемленої кишки:
а) серозна оболонка рожева, блискуча;
б) судини брижі повинні пульсувати;
в) кишка повинна перистальтувати;
г) діаметр її не повинен бути більшим від діаметра привідної петлі;
д) цілісність кишки.
Методи оперативного втручання:
Оперативна дезінвагінація без резекції защемленої кишки.
Якщо петля кишки нежиттєздатна виконується одномоментна її резекція ділянкою (7 - 10 см) привідної кишки і накладають прямий анастомоз кінець у кінець, кінець у бік (при резекції ілео-цекального кута)
В випадку важкого загального стану доцільно операцію проводити в два етапи (І етап - накладання стоми, II етап - ліквідація ентеростоми чи колостоми, накладання анастамозу).