Последовательность аускультации сердца

1 – область верхушки (митральный клапан)

2 – второй межреберный промежуток справа от грудины

(клапан аорты)

3 – второй межреберный промежуток слева от грудины

(клапан легочной артерии)

4 – место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо (трехстворчатый клапан)

5 – место прикрепления III–IVлевых ребер к краю грудины – Точка Боткина-Эрба

(митральный и аортальный клапаны)

Схема проекции клапа­нов сердца на переднюю грудную стенку и точки их выслушивания. Обозначения:

М — проекция митрального клапа­на, 1 - место выслушивания (опу­скается с IVвVмежреберный про­межуток, а также смещается кнутри); А - проекция клапанов аорты, 2 -место выслушивания; Л — проекция клапанов легочного ствола, 3 - место выслушивания; Т — проекция трехстворчатого клапана, 4 — место выслушивания; 5 — точка Боткина-Эрба. Римски­ми цифрами указан номер ребер.

Частота поражения сердца — в сторону уменьшения — совпадает с указанным порядком аускультации (наиболее часто — митральный клапан, реже всего — трехстворчатый клапан).

В норме во всех пяти местах выслушиваются IиIIтоны.

Первый тон — это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

• клапанный — колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов и легочной артерии;

• мышечный — сокращение мышц желудочков;

• сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

• предсердный — напряжение мышц предсердий.

В основе второго тона лежитклапанный компонент — закрытие и напря­жение полулунных клапанов аорты и легочной артерии.Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенокaoрты и колебание потоков крови. Таким образом,первый тон возникает в начале сокращения желудоч­ков — систолы, и он называетсясистолический, второй — в начале заполне­ния желудочков кровью — диастолы, и называетсядиастолический.

Более чем у половины детей после IIтона, т.е. в начале диастолы, выслу­шивается тихий, короткийIII тон. Причиной его возникновения являетсярастяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. IIIтон лучше всего выслушиваетсяv подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IVтон, пред­сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов v детей зависит от возраста

В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в I месте выслушивания 11 тон несколько преобладает (то есть более сильный) над I, затем эти тоны выравнива­ются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее 11.

Как можно отличить эти тоны между собою? По нескольким признакам:

1. со 2-3 месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак — I тон сильнее II;

2. немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжитель­ность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диа­столы междуIIтоном и последующимIтоном,

3. при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные призна­ки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца —верхушечный тол­чок совпадает с I тоном; или (при невысокой частоте пульса) можно одно­временно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии — он тоже совпадает сIтоном.

Во II и III местах выслущивания т.е. на основании сердца,в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над 1 на протяжении всей жизни.

Преимущество звучания Iтона надIIв грудном периоде обусловленонизким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов.

На основании сердца, кроме сравнения IиIIтонов, необходимо обра­тить особое внимание на разницу в силе звучанияII тона над аортой и II то­на над легочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легоч­ной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется уси­ление П тона над легочной артерией. Такое усиление обусловлено более близ­ким расположением легочной артерии к грудной клетке, а также гипертензией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми.В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии имеет место ритм, напоминающий удары метронома, т. е. равен­ство громкости тонов (IиII) наряду с равенством интервалов междуI—II иII —Iтонами..

У ребенка до второго месяца жизни, особенно недоношенного, тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода:I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между 1 и II тоном равна паузе между II и I тоном

Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в дру­гие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбрио­кардия затрудняет дифференцировку IиIIтонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении то­нов открытия митрального клапана, перикард-тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического).

В целом только на протяжении одной-двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся бо­лее звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого челове­ка, что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.

Важной особенностью является лабильность звуковой картинысер­дечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к измене­ниям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т. д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего от­ражает изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающие при других заболеваниях (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.)

Иногда у детей вместо одного тона(первого или второго) могут выслу­шиваться два коротких тона. В таком случае идет речь ораздвоении или рас­щеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими корот­кими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслу­шивается нечистым, вроде бы из двух частей,но пауза между ними не про­слушивается.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокра­щение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов. Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характе­ристику I и II тонов (в 5 точках), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление и раздвоение, а также возможные шумы.

Характеристика сердечных шумов

. Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо.

Шумы различают по:

1. интенсивности (громкости)

2. тембру

3. продолжи­тельности

4. точке или зоне максимальной слышимости

5. связи с систолой или диастолой

6. области преимущественного проведения

На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его ор­ганической или функциональной природе.

Тембры шумов сердца у детей

Систолические шумы

- При врожденных пороках сердца - грубый

- жесткий

- При приобретенных поражениях клапанов - грубый

- нежный дующий

- жесткий

- дующий

- выраженный дующий

- жестковатый

Диастолические шумы

Митрального : рокочущий,

грохочущий,

раскатистый

Аортального: льющейся воды,

удлиненного выдоха (при эндокардитах)

Можно выделить две принципиально различные категории шумовсердца:

1. шумы органическиес достаточно определен­ной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках серд­ца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана.

Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулит), врожденных пороках, у детей нередко выслушиваются раз­личные шумы, которые носят

непосредственный характер. Их можно разделить на функциональные и шумы пограничной группы.