- •Общие принципы анестезиологии. Ингаляционный наркоз
- •Цель занятия
- •Место занятия
- •План и расчет времени
- •Содержание занятия Цель анестезиологического пособия и пути ее реализации
- •Пути проведения болевых импульсов и возможные места их прерывания
- •Патогенез травматического (операционного) шока и компоненты анестезиологического пособия
- •Критерии тяжести состояния больных, анестезиологического риска и безопасности анестезиологического пособия
- •Теории и механизмы наркоза
- •2.2. Эфирный наркоз. Механизм симптомов
- •Современные ингаляционные анестетики
- •Закись азота (динитроген оксид)
- •Фторотан (галотан, наркотан, флюотан) и другие фторуглеродные анестетики
- •Трихлорэтилен (трилен, ротилан)
- •Принципы работы и устройство наркозного аппарата
- •Испаритель
- •Устройство для ивл (респиратор)
- •Адсорбер
- •Кондиционирование газовой смеси и биологическая защита пациента
- •Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска
- •Преимущества и недостатки ингаляционной анестезии
- •Миорелаксанты
- •Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)
- •Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.
- •Мониторинг нейромышечного блока.
- •Концепция сбалансированной анестезии. Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие.
- •Литература
- •Контрольные вопросы Патофизиология боли, компоненты анестезии
- •Ингаляционные анестетики
- •Принципы работы и устройство наркозного аппарата
- •Масочный и эндотрахеальный наркоз
- •Миорелаксанты
- •Современная сбалансированная анестезия
Преимущества и недостатки ингаляционной анестезии
Преимуществами ингаляционной анестезии являются
Высокая управляемость (возможность изменять глубину наркоза, длительного поддержания анестезии и быстрого пробуждения пациента);
Возможность сочетания подачи анестетика с проведением ИВЛ, т.е. управлением газообменом;
Хорошая сочетаемость с другими препаратами для общей анестезии и обеспечения прочих компонентов анестезиологического пособия
Несмотря на все модификации ингаляционной анестезии в целом свойственен ряд недостатков:
Дозировка ингаляционных анестетиков помощью несовершенных наркозных (большинства отечественных) аппаратов может быть неточна;
При любых режимах работы наркозного аппарата кроме закрытого контура, происходит загрязнение воздуха операционной парами анестетика;
Ингаляционная анестезия, особенно при использовании реверсивных контуров, требует сложной дорогостоящей аппаратуры;
Наркозно-дыхательная аппаратура требует специальной санитарной обработки, при неправильном проведении обработки она может стать источником распространения возбудителей внутрибольничной инфекции (вентилятор-ассоциированные пневмонии).
Данные обстоятельства обусловили постепенный отказ от ингаляционных способов подачи анестетика в организм и развитие концепции тотальной внутривенной анестезии с миорелаксацией и ИВЛ.
Миорелаксанты
Внедрение в клиническую анестезиологию мышечных релаксантов явилось одним из наиболее значительных достижений анестезиологии ХХ века. Достижение нейромышечной блокады позволило решить сразу три очень важные задачи:
Полное обездвиживание и расслабление мышц больного, обеспечивающие комфортные условия для выполнения любых оперативных вмешательств
Возможность проведения ИВЛ, позволяющей полноценно управлять газообменом.
Облегчение интубации трахеи.
Предотвращение мышечной дрожи при искусственной гипотермии.
Кроме того, мышечные релаксанты позволили решить важную проблему, входящую в компетенцию реаниматологии:
Предотвращение спазмов мышц при столбняке, бешенстве, эмпклапсии и других судорожных состояниях
Первые сведения о яде кураре появились в начале XVIвека, вскоре после открытия Америки, однако только в началеXIXвека было установлено, что под его влиянием происходит остановка дыхания (Brodie, 1811). В 1928 г. французские врачи Рулин и Буссинго (Rulin,Bussingeau) выделили из яда алкалоид курарин. В 1844-51 гг великий французский физиолог Клод Бернар доказал, что курарин блокирует передачу импульсов с нервов на мышцу. С лечебной целю впервые применил кураре в 1850 г. итальянский врач Велли (Welli) для купирования судорог. В начале ХХ века было произведено еще несколько попыток использования кураре при различной неврологической патологии, однако, плохо очищенный препарат вызывал массу побочных эффектов.
В 1935 г. Кинг (King) выделил из кураре чистый алколоид –d-тубокурарин-хлорид. В 1940 г.этот препарат под торговой маркой «инкострин» был применен для предупреждения судорог при электрошоковой терапии психических заболеваний. 23 января 1942 канадские анестезиологи Г.Гриффит (Griffith) и Э.Джонсон (Johnson) в Монреале впервые применили интокострин во время операции с целью расслабления мускулатуры без углубления наркоза. Дальнейшее применение тубокурарина и других миорелаксантов, которые сначала именовали «курареподобные препараты» коренным образом изменило методику дачи наркоза и само положение анестезиологического пособия в системе лечебных мероприятий. Можно сказать, что именно со времени широкого внедрения в практику миорелаксантов анестезиология сала самостоятельной научной и клинической дисциплиной.
Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии следующие:
Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больных (за исключением специальных случаев с использованием малых (субапноэтических) доз).
Использование миорелаксантов обуславливает применение ИВЛ.
Снятие мышечного тонуса и выключение самостоятельного дыхания требует проведения комплексных мероприятий, направленных на обеспечение не только адекватного газообмена, но и поддержание кровообращения и основного обмена.
Использование миорелаксантов во время анестезии не подразумевает отказа от использования анестетиков.
Классификация.
Все миорелаксанты принято делить на две группы:
деполяризующиепрепараты (ультракороткого действия)
антидеполяризующиепрепараты, среди которых выделяют подгруппы:
короткого действия (Мивакуриум)
среднего действия (Векурониум, Атракуриум)
длительного действия (Пипекурониум, Тубокурарин)
Кроме того, в СССР был получен и применялся препарат диоксоний, сочетавший в себе механизмы действия деполяризующих и антидеполяризующих релаксантов.
В научной литературе иногда можно встретить указания на наличие миорелаксантов центрального действия. Как таковых их не существует. Под этими препаратами понимаются нейролептики и анестетики, вызывающие снижение мышечного тонуса за счет угнетения ретикулярной формации. Сильным центральным миорелаксирующим действием бензодиазепины. Умеренный миорелаксирующий эффект наблюдается при внутривенном введении сернокислой магнезии.