bilety / БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ / 43
.docБилет 43.
1. Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (н-р, мочевой пузырь, восходящая и
нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание
образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, кот почти не
покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых
грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах.
Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и
приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (н-р, толстая
кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с
эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не
покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой
ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной
полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.
Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания
брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных
серозного покрова.
Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это
большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого
возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки
(ирригоскопия).
При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства
мочеиспускания или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет
мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется
новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении
на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого
пузыря и цистографию. Последняя может выявить форму и размеры грыжи мочевого
пузыря, наличие камней в мочевом пузыре.
Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей
скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку
кишки или стенку моче пузыря.
Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым
мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его,
вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и
перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и
укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными
тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или
общим обезболиванием.
2. Рак пищевода. Клиника и диагностика: в клиническом проявлении РП можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода (дисфагия,боль, срыгивание, потеря веса, анемия); 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы
и ткани (осиплость голоса, паралич диафрагмы, парастезии верхней конечности, кашель при приеме жидкости и пищи); 3) общие.
Начало развития РП проходит бессимптомно. Латентный период может
длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом
заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пище опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются
метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у
других-медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
перифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений.
4 степени дисфагии: 1 – по пищеводу проходит любая пища, но больной испытывает неприятные ощущения, прохождение пищи замедленно, иногда появляется болезненность за грудиной, в межлопаточном пространстве, в надчревье; 2 – проходит любая пища, но больной вынужден запивать ее водой; 3- проходит только жидкая пища; 4 – пища не проходит (афагия)
Боль (у 33%) -частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего
характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные
массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за
грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в
связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок
пище в области физиологической кардии.
Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с
прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес кардии у больных
отмечается тошно и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Диагностика. Основным методом диагностики РП является рентгенологическое
исследование, которое начинают с обзор рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средостения в косых положениях на фоне газового
пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в
легкие и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бария. В начальной стадии рака определяют на одной из стенок пищевода
дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В
области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При
циркулярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое имеет
вид извитого и неровного канала. При больших опу характерными рентгенологическими
признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв
складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в
выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентге исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограммы в прямой и боковой проекциях. Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить РП.
У всех больных с подозрением на РП показана эзофагоскопия. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить для исследования кусочек ткани при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое исследование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных
позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации
опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты
хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III
стадиях. Однако РП редко диагностируют рано, большинство больных
обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов
заболевания
Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью
соседних органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы
второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления
опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательно ясной
только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,
почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция
пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее .
Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического
лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или
телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя на основной очаг
поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет
перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить
сопутствующие воспалительные изменения. Хирур вмешательство производят
через 2-3 нед после окончания лучевой терапии.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости
пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:
паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезирование), наложение гастростомы.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании
источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
излучения.