Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:bilety_Khirurgia / 48 / зак.травмы о.брюшной полости
.txt 3. Закрытые травмы органов брюшной полости.
Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя¬желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо¬жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.
59
При обследовании больного после травмы прежде всего необходи¬мо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и ирради¬ация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелу¬дочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задер¬жку стула, затруднение при мочеиспускании.
При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — блед¬ность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут сви-детельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполне¬ния, низкое артериальное давление; при травме полых органов может от¬мечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссади¬ны, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюш¬ной стенки.
Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюш¬ной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюш¬ной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина—Блюмберга. Для внутрибрюшинного кро¬вотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссу¬дата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение пер¬куторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии сво¬бодной жидкости, перемещаются при изменении, положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении по¬лого органа.
Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтичес¬кие шумы. Отсутствие их свидетельствует о травме внутренних органов.
Лабораторные данные
-Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельству¬ет о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.
-Содержание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подо¬зрении на "повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.
-Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после трав¬мы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более по¬здние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения, что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.
Методы рентгенологического исследования
-Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости про¬изводится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа. Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в поло¬жении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного иссле¬дование производится в положении на левом боку и горизонтальном на¬правлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых проме¬жутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут от¬сутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном простран¬стве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.
-Экскреторная урография — рентгеноконтрастное исследование мо¬чевой системы показано при повреждении почек и мочеточников. Вна¬чале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, затем боль¬ному вводится 60 — 80 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраста, урографина и т.п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждении почки отмечается деформация чашечно-лоханочной сис¬темы, увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контра¬ста за его пределы.
-Цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пу¬зыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вво¬дят 250 — 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях, а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.
-Уретрография—рентгеноконтрастное исследование уретры прово¬дится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.
Инструментальные методы исследования
-Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на раз¬рыв мочевого пузыря. Если по катетеру из мочевого пузыря получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о его внутрибрю-шинном разрыве (жидкость поступает из брюшной полости). При неболь¬ших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянис¬той мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедлен¬но прекратить.
-Лапароцентез — введение катетера в брюшную полость через не¬большой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для ди¬агностики повреждений органов брюшной полости.
Техника лапароцентеза. Под местной анестезией ниже пупка дела¬ется разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помо¬щью троакара вводится катетер. Появление из просвета катера (из брюш¬ной полости) крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содер¬жимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неяс¬ной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содер¬жит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреж¬дении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмо-перитонеум). Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.
-Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью лапаросо-копа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.
Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя¬желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо¬жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.
59
При обследовании больного после травмы прежде всего необходи¬мо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и ирради¬ация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелу¬дочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задер¬жку стула, затруднение при мочеиспускании.
При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — блед¬ность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут сви-детельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполне¬ния, низкое артериальное давление; при травме полых органов может от¬мечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссади¬ны, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюш¬ной стенки.
Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюш¬ной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюш¬ной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина—Блюмберга. Для внутрибрюшинного кро¬вотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссу¬дата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение пер¬куторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии сво¬бодной жидкости, перемещаются при изменении, положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении по¬лого органа.
Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтичес¬кие шумы. Отсутствие их свидетельствует о травме внутренних органов.
Лабораторные данные
-Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельству¬ет о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.
-Содержание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подо¬зрении на "повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.
-Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после трав¬мы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более по¬здние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения, что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.
Методы рентгенологического исследования
-Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости про¬изводится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа. Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в поло¬жении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного иссле¬дование производится в положении на левом боку и горизонтальном на¬правлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых проме¬жутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут от¬сутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном простран¬стве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.
-Экскреторная урография — рентгеноконтрастное исследование мо¬чевой системы показано при повреждении почек и мочеточников. Вна¬чале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, затем боль¬ному вводится 60 — 80 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраста, урографина и т.п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждении почки отмечается деформация чашечно-лоханочной сис¬темы, увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контра¬ста за его пределы.
-Цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пу¬зыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вво¬дят 250 — 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях, а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.
-Уретрография—рентгеноконтрастное исследование уретры прово¬дится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.
Инструментальные методы исследования
-Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на раз¬рыв мочевого пузыря. Если по катетеру из мочевого пузыря получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о его внутрибрю-шинном разрыве (жидкость поступает из брюшной полости). При неболь¬ших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянис¬той мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедлен¬но прекратить.
-Лапароцентез — введение катетера в брюшную полость через не¬большой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для ди¬агностики повреждений органов брюшной полости.
Техника лапароцентеза. Под местной анестезией ниже пупка дела¬ется разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помо¬щью троакара вводится катетер. Появление из просвета катера (из брюш¬ной полости) крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содер¬жимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неяс¬ной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содер¬жит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреж¬дении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмо-перитонеум). Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.
-Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью лапаросо-копа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.
Соседние файлы в папке 48