Категории причин ановуляторного бесплодия (воз, 1974)
|
IГипоталамо- гипофизарная недостаточность IIГипоталамо- гипофизарная дисфункция IIIРезистентные/истощенные яичники IVАнатомические изменения половых органов VГиперпролактинемия, обусловленная опухолью гипофиза или гипоталамуса VIГиперпролактинемия при отсутствии признаков опухоли гипофиза/гипоталамуса VIIОпухоль гипофиза / гипоталамуса при нормальном уровне пролактина
|
Группа Описание
При нарушении созревания и/или освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции)лечение зависит от причины этого нарушения. Чаше всего (категорияIиIIпо ВОЗ, см. таблицу выше) оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.
Кломифен-цитрат:
+ Низкая стоимость
Применение только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипотоламуса
Антиэстрогенный эффект на церквиальную слизь и эндометрий
Низкая частота наступления беременности
Высокая частота кистообразования
Гонадотропные препараты:
+ Высокая эффективность в большинстве клинических ситуаций:
как при индукции моно- , так и мультифолликулярного роста, при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, поражении гипофиза. Единственные – прямые индукторы овуляции.
Гонадолиберин:
+ Низкая частота синдрома гиперстимуляции яичников
+ Высокая эффективность при индукции монофолликулярного роста
Низкая эффективность при индукции множественной овуляции
Не применяется при поражении гипофиза
Высокая стоимость.
При гипотоламо - гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников), на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат (рис. 2).
При отсутствии беременности после 3-6 циклов лечения кломифен-цинтратом переходят к более эффективным препаратам гонадотропных гормонов (например, Хумегона, Пергонала), «чистого» ФСГ (например, Пурегона-рекомбинантного ФСГ, Меродина – ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, Прегнила).
Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов. Иногда стимуляция овуляции дополняется внутриматочной инсеминацией предварительно обработанными в лабораторных условиях сперматозоидами мужа.
При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза. Назначают агонисты дофамина, чаще всего, бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме. Показанием к его назначению являются отдельные формы гипогонадотропного гипогонадизма, связанные с дефицитом секреции гонадолиберина (например, синдром Каллмана).
При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий, чаще всего, экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов. При этом могут быть использованы как яйцеклетки, полученные у самой женщины с бесплодием так и донорские яйцеклетки. Последний метод применяется при невозможности лекарственной стимуляции созревания яйцеклеток в яичнике у женщины с бесплодием после получения согласия обоих супругов. При этом оплодотворение производится сперматозоидами мужа женщины с бесплодием.
Нарушения качества слизи шейки матки.Основной метод лечения заключается во внутриматочной инсеминации сперматозоидами мужа с дополнительной стимуляцией овуляции на протяжении 2-6 менструальных циклов. При наличии антител к сперматозоидам мужа в ряде случаев лечение может быть дополнено предварительным назначением глюкокортикоидных препаратов с 6-месячным периодом предупреждения контакта со сперматозоидами (презерватив). Если ведущей причиной нарушения качества слизи является воспалительный процесс, то предварительно проводят санацию влагалища и шейки матки с применением этиотропных препаратов (антибиотиков, антипротозойных средств) и эстриола (Овестина). В случае неудачи, необходимо проведение более эффективных вспомогательных репродуктивных технологий в центре экстракорпорального оплодотворения.
Маточная форма бесплодия и аномалии половых органов. Успех лечения зависит от глубины поражения базального слоя эндометрия. При наличии синехий производят рассечение спаек при гистероскопии и введение ВМК на 2-3 менструальных цикла с последующей циклической гормонотерапией. При туберкулёзе эндометрия – лечение туберкулёза. Если имеются анатомические нарушения, которые можно исправить хирургическим путём (миома, полип, двурогая матка), то пациентку оперируют. При полном отсутствии матки или с её выраженном недоразвитии – прогноз на восстановление детородной функции у данной женщины неблагоприятный. Возможно применение процедур суррогатного материнства. Для этого необходимо применение процедуры стимуляции роста и созревания нескольких яйцеклеток их взятие и оплодотворение сперматозоидами мужа и последующим переносом эмбрионов в матку женщины – реципиента, согласившейся выносить и родить для супружеской пар их ребёнка.
Недостаточность функции желтого тела.Проводят лечение препаратами, стимулирующими функцию желтого тела – чХГ (например, Прегнил) или заместительную терапию препаратами – производными прогестерона.
Идиопатическое бесплодие.Проводят индукцию овуляцию с внутриматочной инсеминацией сперматозоидами мужа или применяют другие вспомогательные репродуктивные технологии, которые позволяют проконтролировать процесс оплодотворения и осуществить перенос наиболее качественных эмбрионов в полость матки или маточную трубу. После переноса эмбрионов проводят лекарственную поддержку функций желтого тела.
Нарушение качества эякулянта.Нарушение оплодотворяющей способности эякулянта мужа также может потребовать разных методов лечения, в зависимости от причин этого состояния. В тех случаях, когда бесплодие обусловлено аномалиями семенной плазмы или небольшими отклонениями в качестве сперматозоидов, возможно применение внутриматочной инсеминации предварительно обработанными сперматозоидами мужа. Специальная обработка осуществляется для удаления семенной плазмы и получения, наиболее способных к оплодотворению сперматозоидов.
При более тяжелыхнарушениях состава эякулянта применяют методы вспомогательной репродукции, в т.ч. экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов.
При наиболее тяжелых формах мужского бесплодия ранее единственным выходом для супружеских пар была инсеминация спермой донора. Это было сопряжено с определенными этическими проблемами, и для многих пар этот подход был неприемлем. В настоящее время, с внедрением методов получения сперматозоидов из придатка яичка и ткани яичка, а также оплодотворения прямой инъекцией сперматозоида в яйцеклетку стало возможно биологическое отцовство для мужчин с наличием единичных живых сперматозоидов в эякулянте или их полном отсутствии. Внедрение этой методики существенно снизило частоту применения хирургических операций по восстановлению проходимости семявыводящих протоков, а также стимуляции сперматогенеза гонадотропными препаратами. Таким образом, супружеские пары с тяжелыми расстройствами в качестве эякулянта должны получать лечение в специализированных центрах, применяющих методики вспомогательной репродукции, в том числе оплодотворение инъекцией сперматозоида в яйцеклетку.
Эффективность лечения бесплодия.При оценке эффективности лечения бесплодия следует учитывать тот факт, что вероятность наступления беременности у здоровой (без бесплодия супружеской пары репродуктивного возраста при регулярной половой жизни без предохранения на протяжении одного месяца составляет 20%. Современные методы лечения бесплодия (стимуляция овуляции, в т.ч. с внутриматочной инсеминацией, вспомогательные репродуктивные технологии) позволят не только достичь этого показателя за один цикл лечения, но и в ряде случаев существенно его превысить за счет стимуляции роста нескольких яйцеклеток, переноса более качественных эмбрионов и т.д. Для этого в программах стимуляции суперовуляции используют высокоэффективные лекарственные препараты, например, рекомбинантные (генно-инженерные) гонадотропины (Пурегон), позволяющие с наибольшим результатом осуществить такой подход.
Следует отметить, что с увеличением возраста женщин снижается количество яйцеклеток в яичнике, способных к созреванию, и, в этой связи, существенно снижается вероятность наступления беременности с помощью собственных яйцеклеток. В таком случае возможно применение яйцеклеток от молодой женщины. Они оплодотворяются сперматозоидами мужа бесплодной женщины, а переносятся в матку супруги. При таком подходе отмечены случаи получения беременности даже после нескольких лет отсутствия менструации, вследствие возрастных изменений.
Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), и при их неэффективности (отсутствие беременности) – в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступления беременности с частотой не меньшей, а ряде случаев даже больше, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.
В гинекологическом отделении проводят объективное обследование женщин, страдающих бесплодием, или заболеваниями, приводящими к бесплодию. Решают ситуационные задачи.
Контрольные вопросы:
Бесплодный брак.
Первичное, вторичное, абсолютное женское бесплодие.
Базальная температура и её роль в определении фертильности.
Причины женского бесплодия.
Виды эндокринного бесплодия.
Эндокринологическое обследование. Методы стимуляции овуляции.
Трубное и перитонеальное бесплодие, причины и лечение.
Тесты, определяющие фертильность.
Методы коррекции цервикального фактора.
Алгоритм обследования супружеской пары при бесплодном браке.
ЭКО как способ лечения бесплодия.