Военная служба

Врач должен спросить больного, служил ли он в армии и если да, то как прошла служба. Если не служил, то почему? Спросите, участвовал ли пациент в военных действиях, вооруженных конфликтах, не был ли ранен, контужен?

Перенесенные заболевания

Кратко отразите общий медицинский анамнез, обращая особое внимание на болезни центральной нервной системы, инфекционные заболевания и черепно-мозговые травмы.

Были ли у больного эндокринные психосоматические заболевания? Спросите об отношении больного к перенесенным заболеваниям и как он на них реагировал.

Злоупотребление психоактивными веществами

Злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами у некоторых больных может являться основным проявлением болезни, но у всех пациентов следует спрашивать, употребляют ли они алкоголь, как часто и в каком количестве; употребляет ли больной лекарства, которые ему не назначены, или в дозах, превышающих первоначально назначенные. Если да, то в каком количестве, существует ли психическая и физическая зависимость.

Уместен вопрос: "Что произойдет, если Вы не примете алкоголь (реланиум, циклодол, какое-то снотворное и т. д.)?".

Поскольку алкоголизм является наиболее распространенной в мире токсикоманией, остановимся несколько подробнее на его выявлении.

Большинство страдающих алкоголизмом не соответствуют распространенному бытовому представлению об опустившихся бездомных людях. Ранние признаки появляются незаметно, критики к болезни часто не бывает. В качестве экспресс-диагностики можно использовать амбулаторный скрининговый опросник алкоголизма (CAGE Questionnaire Alcoholism J. Ewing).

• Были ли у Вас неудавшиеся попытки уменьшить употребление алкоголя?

• Вызывало ли у Вас раздражение критическое отношение окружающих к тому, как Вы пьете?

• Испытываете ли Вы чувство вины в связи с тем, что Вы пьете слишком много?

• Есть ли у Вас обыкновение выпить с утра, чтобы бодро начать день?

Один положительный ответ указывает на вероятность наличия алкоголизма и требует дальнейшего расспроса. Два или три утвердительных ответа должны вызывать сильную настороженность, по четырем положительным ответам можно диагностировать алкоголизм.

Анамнез настоящего заболевания

Эти данные должны быть изложены наиболее полно и исчерпывающе. Следует указать, началось ли заболевание остро или исподволь. Необходимо изложить начальные явления (продром) болезни. В случаях вялого начала исследуется связь начальных проявлений с более ранними изменениями характера и личности. Точно и последовательно описываются дальнейшее развитие болезни, динамика развития каждого симптома (синдрома) и последовательная смена синдромов. Наряду с этим описываются, как болезнь одновременно отражалась на трудоспособности, социальных и трудовых связях, на взаимоотношениях в семье больного, на личности больного в целом. Отражая нарастание симптомов и их динамику, необходимо отметить: при каких обстоятельствах больной впервые обратился за помощью (психиатрической); где и как лечился до последней госпитализации и каковы были результаты лечения; какова была обратная динамика клинической картины болезни. В случаях наступления ремиссии необходимо одновременно описать: выявились ли изменения личности и трудоспособности; отмечалось ли нарастание дефектных (негативных) симптомов; были ли в структуре ремиссии явления астении (гиперстении) и резидуальные симптомы перенесенного психоза. В случаях отсутствия ремиссии необходимо показать динамику (нарастания, усиления, обострения) психотической и дефектной симптоматики, обусловившей повторную госпитализацию.

При периодическом (фазном) течении также необходимо описать характер интермиссии и динамику повторного рецидива. Отражая состояние ремиссии либо периода между пребыванием в стационаре, следует указать, продолжал ли больной лечение в амбулаторных условиях (регулярно или с перерывами) и какими лекарствами. Были ли лекарственные осложнения, какие-либо другие заболевания, и как они отразились на психическом состоянии больного. Произошли ли какие-либо изменения в семейном, материальном, жилищно-бытовом и социальном положении больного.

Последовательность изложения указанных выше сведений зависит от характера (формы) заболевания и от возраста начала настоящего заболевания. В тех случаях, когда заболевание началось в раннем детстве, анамнез жизни совпадает с историей настоящего заболевания. При этом анамнестические сведения должны быть изложены в хронологическом порядке развития болезни. Естественно, что в анамнезе должно быть показано, как отдельные этапы (проявления) болезни отразились на жизни больного в целом — на формировании и развитии личности больного, его интеллекта, интересов, трудоспособности и социальных связей. Когда же психическое заболевание началось в более поздние сроки жизни (в зрелом возрасте), последовательность изложения должна быть подчинена хронологическому описанию развития личности больного со всеми ее особенностями и связями до начала психического заболевания. Если особенности психического состояния больного не позволяют получить анамнестические сведения, то об этом делается соответствующая запись в истории болезни. При получении объективных данных необходимо указать точно фамилию и инициалы дающего сведения и какое отношение он имеет к больному