9.Нарушения проводимости сердца. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика Дифференциальный диагноз. Лечение.

Блокада сердца – группа нарушений проведения импульса возбуждения в сердечной мышце.

Этиология.

• Сердечные причины – ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, сердечная недостаточность, гипертонический криз.

• Электролитные нарушения – изменение концентрации в крови ионов К, Mg, Ca.

• Прием лекарственных препаратов – антиаритмические средства, диуретики, антидепрессанты.

• Врожденные аномалии.

Механизм нарушения проведения импульса:

• Замедление проведения и блокады.

• Односторонние блокады и re-entry.

• Блокады проведения.

Методы исследования – ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, ЧПЭС.

Синоатриальная блокада.

Синоатриальная блокада — замедление проведения импульсов из синусно-предсердного узла к предсердиям или их блокирование на участке между синусно-предсердным узлом и предсердием. Различают три степени синоатриальной блокады.

• 1 степень характеризуется задержкой проведения импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ её не выявляют (определяют только с помощью электрофизиологического исследования).

• II степень может быть двух типов. Тип 1 характеризуется периодикой Венкебаха (постепенное укорочение интервала Р-Р вплоть до укорочения очередного цикла). Тип 2 проявляется внезапным удлинением интервала Р-Р до расстояния, кратного обычным интервалам Р-Р.

• III степень – остановка синусового узла. На ЭКГ регистрируется изолиния, а затем активируется нижележащий водитель ритма или возникает асистолия.

Синоатриальная блокада возникает при электролитных нарушениях, действии ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмические средства I класса) или при изолированном поражении синусового узла. При выраженной брадикардии рекомендуют установку ЭКС.

Синдром слабости синусового узла.

Характеризуется снижением способности синусно-предсердного узла к генерации импульсов или ухудшением проведения импульса от синусно-предсердного узла к ткани предсердий. При этом синдроме возникают наджелудочковые аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий), чередующиеся с приступами брадикардии. Больных беспокоят головокружение, обмороки, сердцебиение. При наличии частых эпизодов брадикардии рекомендуют установку ЭКС. В последующем для контроля ЧСС используют антиаритмические препараты.

Атриовентрикулярные блокады.

АВ-блокада – замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВ-блокады.

I степень – удлинение P-Q более 200 мс. Причины – увеличение тонуса парасимпатической нервной системы, прием ЛС (сердечные гликозиды, В-блокаторы, верапамил, дилтиазем), а также поражение проводящей системы сердца (фиброз, миокардит).

II степень делится на 2 типа

• Тип Мобитца I характеризуется периодикой Венкебаха – удлинением интервала Р-R вплоть до прекращения проведения импульса на желудочки и выпадения комплекса QRS. Дополнительный этиологический фактор – ИМ нижней стенки ЛЖ.

• Тип Мобитца II – внезапное выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала Р-R. Причины – ИМ нижней стенки ЛЖ, болезнь Лева (фиброз проводящей системы), операции на сердце. Имеет тенденцию к переходу в III степень.

III степень – отсутствие проведения импульса на желудочки. Ритм задается из желудочков, ЧСС = 35-50 в минуту.

При редком ритме возможны приступы Морганьи-Адамса-Стокса (головокружение, обмороки).

Лечение. При первой степени необходимость в лечении отсутствует. В остальных случаях показана установка ЭКС.